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서 론
뇌동정맥기형 수술치료의 주목적은 신경학적 기능을 최대한 보존하면서 병소를 완전 적출하여 출혈 또는 재출혈을 예방함으로써 이로 유발되는 신경장애 및 사망을 예방하는 것이다. 1951년 Basset에 의해 처음으로 수술에 의한 완전적출이 보고된 이래5) 술자에 따라 다양한 수술적 치료성적을 보고하였으며 이환율은 3%에서 30%, 사망률은 0%에서 12.5%로 비교적 큰 편차를 보인다.2)10)15)16)18)23)24)34)37) 이러한 치료 결과의 차이는 수술자의 주관에 따른 환자 선택과 수술자의 경험이 주요 원인으로 생각된다. Wilson 등은 동정맥 기형으로 수술적 제거한 65명의 환자 중 6%의 사망률과 18명(28%)에서 수술 후 신경학적 결손이 생겼으나 2개월 에서 5년 추적관찰 중 16명에서 합병증이 소실 또는 호전된 것을 보고하였다.36) Steinmeir 등도 수술 직후 이환율이 44% 이었으나 6개월 추적관찰에서 3%로 현저히 호전된 것을 보고하였다.33) 즉 뇌동정맥 기형의 수술합병증은 수술 전, 수술 중, 수술 직후 환자 관리 및 추적 관찰까지 포괄적으로 이해하여야 하며 각각의 단계에 맞는 준비 및 처지가 결과적으로 수술 합병증을 최소화 하는데 필요하다고 할 수 있겠다. 저자들은 뇌동정맥기형 수술과 직접적으로 관련된 수술 중, 수술 후의 합병증의 종류, 수술합병증 유발과 관련된 인자, 수술합병증을 예방하기 위한 전략 등에 관하여 본 교실의 치료 결과와 함께 보고하고자 한다.
대상 및 방법
1975년 6월부터 2004년 7월까지 본 교실에서는 모두 297예의 뇌동정맥기형을 수술적으로 치료하였다. 수술치료만 시행한 경우가 283예(95.3%)였으며, 이 가운데 수술 전 색전술은 52예(18.2%)에서 시행하였다. 수술 후 감마선치료를 시행한 경우가 10예(3.4%), 감마선 치료를 받은 환자에서 추가로 수술치료를 시행한 경우가 3예(1.0%), 수술, 방사선 감마선치료, 색전술 모두를 시행한 경우가 1예(0.3%)였다(Table 1).
수술적 치료를 시행한 297명의 환자를 대상으로 본 교실의 뇌혈관기형 데이터 베이스와 입원기록, 방사선 검사를 후향적으로 분석하여, 수술 전 환자의 발현 증상, 병소의 위치, Spetzler-Martin grade에 따른 수술 치료의 결과를 비교하고, 수술의 합병증, 불량한 예후(unfavorable outcome)의 원인을 분석하였다. 수술 치료의 결과에 대한 평가는 미세 신경학적 장애를 동반함에 상관없이 직장에 복귀할 수 있는 경우를 양호(Good), 직장에 복귀할 수는 없으나 일상생활을 영위할 수 있는 경우를 보통(Fair), 주요한 마비로 인해 일상생활에 도움을 받아야 하는 경우를 불량(Poor)으로 정의 하였으며 평균 추적 기간은 4.2년 이었다.
결 과
1. 연령 및 성별
수술적 치료를 시행한 297명의 환자 중 남자는 183명 여자는 114명으로 다른 문헌보고에서와 마찬가지로10)12) 남자에서 좀 더 많았으며 성비는 1：1.6을 보였다. 나이 분포는 2세부터 68세 까지(평균 29세)였다(Table 2).
2. 발현증상, 기형의 위치, Spetzler-Martin grade
발현증상은 출혈이 228예(76.8%)로 가장 많았고, 전간이 45예(15.2%)로 두 번째로 많았으며 출혈과 전간을 동시에 발현한 경우가 12예(4.1%)였다. 그 외 국소신경증상 3예(1.0%), 두통 4예(1.3%), 우연히 발견된 경우가 5예(1.6%)였다. 병변의 주요 위치 분포는 측두엽이 77예(25.9%)로 가장 많았으며, 이어서 두정엽 68예(22.9%), 전두엽 46예(15.5%), 그 외 후두엽 29예(9.8%), 뇌량 28예(9.4%), 소뇌 18예(6.1%), 실비안열 11예(3.7%),시상-뇌기저핵 11예(3.7%), Rolandic 8예(2.7%), 뇌간 1예(0.3%)의 순이었다. 수술 위험성을 예측하기 위해 고안된 Spetzler-Martin grading system 분류에 따르면 Grade Ⅱ가 124예(41.8%)로 가장 많았으며, 이어서 Grade Ⅲ가 94예(31.6%), Ⅰ이 65예(21.9%), Ⅳ는 14예(4.7%)였다. Grade Ⅴ는 수술한 예가 없었다.
3. 수술 결과
수술 치료를 시행한 297명의 환자 중 264예(88.9%)는 완전적출, 14예(4.7%)는 불완전적출, 16예(5.4%)는 부분 적출을 하였으며, 3명(1.0%)의 환자에서는 혈종만 제거하고 병소는 제거하지 못하였다(Table 3).
4. 치료 예후
전체적인 치료의 결과는 223예(75.0%)에서 양호, 51예(17.2%)에서 보통, 15예(5.1%)에서 불량 그리고 8예(2.7%)가 사망하였다. 출혈을 주 증상으로 하였던 환자 162명 가운데 양호가(71.0%), 45명에서 보통(19.8%), 13명에서 불량(5.7%) 그리고 8명(3.5%)의 환자가 사망하였다. 전간을 주 증상으로 한 환자에서는 양호 41명(91.1%), 보통 3명(6.7%), 불량 1명(2.2%)을 보였고 사망한 환자는 없었다. 그 외 국소신경증상 이나 두통으로 발현되거나 우연히 발견된 경우에는 불량하거나 사망한 경우는 없었다(Table 4).
대뇌반구 병소 220예 가운데 170예(77.3%)의 양호한 예후를 보여 상대적으로 소뇌(61.1%), 시상 뇌기저핵 병소(36.3%)에 비해 예후가 좋았으며, 시상 뇌기저핵 병소에서는 사망 또는 불량한 예후를 보인 경우가 18.2%로 상대적으로 높았다(Table 5).
Spetzler-Martin grade Ⅰ 65예 가운데 양호 58예(89.2%), 보통 7예(10.8%)를 보였고, grade Ⅱ는 124예 가운데 93예에서 양호(75.0%), 21예에서 보통(16.9%), 7예에서 불량(5.6%) 그리고 3명의 환자가 사망하였다(2.5%). Grade Ⅲ는 94예 가운데 양호 64예(68.1%), 보통 21예(22.3%), 불량 4예(4.3%), 사망 5예(5.3%)의 결과를 보였고 grade Ⅳ 14예에서는 8예에서 양호(57.1%), 2예에서 보통(14.3%), 그리고 4예(28.6%)에서 불량한 예후를 보여 전체적으로 grade Ⅲ-Ⅳ에서 불량한 예후를 보인 경우가 상대적으로 많았다(Table 6). 수술치료를 받은 Grade V 환자는 없었다.
5. 수술 합병증 및 불량 예후의 주요원인
수술의 합병증은 모두 35예(11.8%)에서 있었다. 재출혈이 12예로 가장 많았고, 재출혈의 주요원인은 잔존 병소 9예, 불완전 지혈 3예였다. 다음으로 병소의 불완전 적출이 9예 있었으며, 그 중 4예에서는 추가로 감마선 치료를 하였다. 그 외에 수술 후 전간 5예, 혈류역학적 합병증 3예, 감염 2예, 수술 후 뇌경막외출혈이 1예 있었다. 그 외 간부전 등 전신적 합병증이 2예, 동반된 뇌동맥류 파열이 1예 있었다(Table 7).
전체적으로 수술 후 불량한 예후를 보인 이환률은 5.1% (15예), 사망률은 2.7%(8예)였다. 불량한 예후를 보였던 15명의 환자 중 3예에서는 내원 초기의 대량 출혈로 혈관조영술 없이 응급수술을 하였으며, 수술 후 재출혈 3예, 그리고 수술 후 시행한 방사선 감마선 수술 로 인한 괴사가 1예 있었다. 사망한 8명의 환자 중 초기의 대량 출혈로 인한 신경학적 악화가 원인인 경우가 3예로 가장 많았으며, 말기 신부전, 간경화등 전신 상태로 인한 경우가 2예, 수술 후 재출혈 1예, 혈류 역학적 합병증 1예였으며 동반된 뇌동맥류파열로 사망한 경우가 1예 있었다(Table 8).
고 찰
수 술합병증에 영향을 미치는 주요 인자는 환자의 연령, 신경증상, 병소의 위치 및 크기, 혈류역학적 인자, 그리고 수술자의 경험 등이다. 고연령은 수술 후 허혈성 신경장애와 혈류역학적 합병증의 위험성이 높으며 이는 고연령 환자의 뇌조직이 혈관의 동맥경화와 steal phenomenon으로 만성적 저혈류에 익숙해져 있어(chronically hypoperfused brain tissue) 혈관의 탄성저하로 자가조절 능력이 저하되어 있기 때문이다. 따라서 수술로 병소를 제거할 경우 급격한 혈류역학적 변화에 적응하지 못하여 normal perfusion pressure breakthrough(NPPB), 뇌경색 등의 합병증의 가능성이 높다. 수술 전 환자의 신경증상은 수술 초기결과에 큰 영향을 미친다. 문헌고찰에 의하면 Jomin 등은 출혈로 인해 수술 전 혼수상태였던 환자들에서 40%의 사망률을 보였으나 수술 전 의식이 명료했던 환자에서는 2%의 사망률을 보고하였고,17) Drake 등은 140명의 수술 환자 중 수술 전 신경학적 상태가 양호했던 106명의 환자에서는 4.8%의 이환율과 5.7%의 사망률을 보였으나 불량한 술 전 신경학적 상태를 나타내었던 환자에서는 각각 32%와 31%의 이환율과 사망률을 보고하였다.8) 하지만 수술적 치료를 통해 현저한 신경증상 호전을 보인 경우도 있으며, Pia 등은 뇌동맥류파열로 인한 급성 내뇌출혈로 수술한 43명의 환자 중 술 전 혼수상태였던 29명의 환자에서 85%(22명)의 구명율을 보고하였다.27) 본 교실의 결과에서도 사망 또는 불량한 에후를 보인 23명의 환자 중 14명에서(60.9%) 초기 출혈로 인한 신경학적 손상이 이환율의 가장 큰 원인이 되었다.
병소의 위치, 크기, 유입동맥 및 유출동맥의 양상 등 뇌동정맥기형의 해부학적 특성은 수술 결과에 중요한 영향을 미친다.20)21)33) 1986년 Spetzler와 Martin 등은 병소의 크기, 위치, 심부정맥유출 여부 등으로 100명의 환자들을 분석하여 grading system을 고안하였으며 이는 현재까지 임상적으로 널리 이용되고 있다.31) 그들은 grade Ⅰ, Ⅱ에서는 수술과 관련된 합병증이 없었으며 grade Ⅲ에서는 4%, grade Ⅳ에서는 7% 그리고 grade V에서는 12%의 신경학적 합병증을 보고하였다. Heros 등도 371예 수술치료경험을 보고하였는데 grade Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ에 비해서 Ⅳ, V에서 상대적으로 높은 이환율과 사망률을 보였다(morbidity 2.8/20.3%, mortality 0.4/1.6%).15) 본 교실의 결과에서도 grade Ⅰ에서는 불량한 예후를 보인 경우가 없었으며, grade Ⅲ에서는 5.3%의 사망률, grade Ⅳ 28.6%의 불량한 예후를 나타내어 상대적으로 높은 등급에서 높은 이환율을 보였다. Shi와 Chen 등은 완전 적출을 시행한 100명의 환자들을 수술 후 최소한 3개월 이상 관찰하여 1%의 사망률과 13%의 이환율을 보고하였으며 병변의 크기, 위치, 공급동맥의 복잡성 그리고 유출정맥에 따라 수술 난이도의 등급을 정하여 등급과 수술 성적과의 밀접한 상관관계를 보고하였다.30) Batjer 등은 1983년부터 1986년까지 치료한 62명의 환자들을 분석하여 수술 결과를 보고하였는데 수술 이환율은 11%, 사망률은 7%였다. 그들은 동정맥기형의 크기가 증가할수록 수술 예후가 악화되는 것을 지적하였으며 3 cm 이하에서는 5%, 3~6 cm에서는 15% 그리고 6 cm 이상에서는 35%의 불량한 예후를 보고하였다. 또한 유입동맥의 직경이 큰 경우, 수술 전 혈관촬영검사에서 steal 현상이 있는 경우 수술 이환율이 높아진다고 하였다.6) 최근 Morgan 등은 Spetzler-Martin grade Ⅲ 환자에서 특별히 lenticulostriate 동맥의 공급이 있는 경우에 수술합병증의 위험성이 높다고 지적하였다.21) 이와 같은 보고를 종합하여 보면 병소의 크기가 크고, eloquent area에 위치하며, high flow lesion, 8 cm 이상의 긴 유입동맥을 갖고 있는 경우, lenticulostriate 동맥의 공급이 동반된 경우에 특별히 수술합병증의 위험성이 높다고 결론지을 수 있겠다.
뇌동정맥기형의 수술적 치료와 직접 연관된 합병증으로 수술 중 생길 수 있는 문제는 크게 두 가지로 뇌실질 손상과 출혈이다. 수술로 인한 정상 뇌조직의 손상은 병소주위 정상 뇌조직을 포함하여 너무 광범위하게 병소를 적출하는 것이 주요원인이며 정상 뇌조직 속에 묻혀있는 동맥화된 세정맥의 출혈을 과도하게 지혈하려다가 정상 뇌조직의 손상을 초래할 수 있다. 따라서 병소와 정상 뇌조직 사이에 형성된 gliotic plane을 따라 병소를 분리 지혈하는 것이 중요하다. 병소 주위를 지나는 동맥(transit artery)을 공급동맥으로 착각하여 혈류를 차단하여 생기는 뇌경색 또한 뇌조직 손상의 한 원인이다. 이러한 실수를 줄이기 위해서는 가능한 병소를 중심으로 개두술을 크게 하고 병소 주변 sulci를 넓게 열어 공급동맥과 지나는 동맥을 완벽하게 구분하는 것이다. 특별히 시상, 뇌기저핵, 내각 등에 분포하는 천공동맥의 손상은 반신마비 등 신경장애를 결정적으로 일으키며 본 교실의 결과에서도 시상, 기저핵 부의 뇌동정맥 기형에서 높은 이환율(9.1%) 및 사망률(9.1%)을 나타내었다. 또한 일시적인 신경장애의 많은 부분을 차지하는 것이 과도한 뇌견인으로 생긴 뇌부종으로 수술적 조작이 이의 중요한 원인이라 할 수 있으며 만약 non-eloquent area에 병소가 위치한다면 뇌견인으로 인한 뇌부종, 뇌출혈 등을 피하기 위해 미리 뇌조직 일부를 절제할 수 도 있다. 측두하접근 또는 대뇌반구간접근 시 교정맥(bridging vein)의 손상도 뇌경색을 초래하여 뇌조직 손상을 유발할 수 있으므로 측두엽 심부 또는 후두엽 뇌동정맥기형 수술 시에는 시각로부챗살(optic radiation)의 손상으로 인한 시야장애에 유의하여야 한다.
수 술 중 출혈은 수술 후 신경장애의 주요 원인의 하나이다. 심부 공급동맥의 파열과 병소(nidus)의 완전 제거 전 유출정맥 조기 폐색은 수술 중 출혈과 뇌부종의 주요 원인으로 과도한 뇌견인이나 압력이 시상주위에서 정맥을 막아 뇌부종이나 출혈을 유발 할 수도 있다. 유입동맥이 완전 제거되기 전까지 동맥화된 정맥에서의 출혈은 압박(packing)을 통해 조절할 수 있다. 하지만 뇌실질 심부 또는 뇌실막하 세동맥(subependymal arteriole)과 세정맥(venule)에서의 출혈은 압박을 하다가 뇌실질내 출혈이나 뇌실내 출혈을 야기할 수도 있다. Pertuiset 등은 동정맥기형의 크기와 출혈의 상관관계에 대해서 보고하였으며 병변이 40 cc 이상일 경우, 특히 유입동맥이 뇌량주위동맥(pericallosal artery), 중대뇌동맥 그리고 후대뇌동맥 에서 다발성으로 기시하는 경우 수술자는 더욱 주의를 기울여야 한다고 주장하였다.26) 특별히 수술 중 출혈을 조절하지 못하고 대량의 수혈을 할 경우 혈액응고 시스템의 장애로 오히려 악순환을 하게 되고 결국 심각한 결과를 초래할 수 있으므로 이를 예방하기 위해 저혈압 유도, spring clip을 이용한 결찰 등을 이용한 지혈을 소개하였다. 저혈압 유도는 출혈이 매우 심한 부득이한 경우에 선택적으로 사용할 수 있다. 지혈이 된 후에는 혈압을 정상으로 하여 세동맥에서의 소출혈(oozing)을 확인하여 지혈하여야 한다. 비록 세동맥 이라 할 지 라도 대량의 출혈을 일으킬 수 있으므로 반드시 적절한 지혈이 필요한데, 소작 또는 silver clip 은 혈관을 절단시키거나 손상을 가져올 수 있다. 병소가 크면 대부분 뇌실에 혈관분포를 가지고 있으므로 수술 중 뇌실을 열어 철저한 지혈을 해야 수술 후 출혈을 예방할 수 있다
수술 후 출혈의 주요 원인은 병소의 불완전 적출과 불완전한 지혈이며, 뇌동정맥기형 수술 후 사망 및 신경결손의 주요 원인이다. 본 교실의 결과에서도 수술 후 출혈 12예, 불완전한 적출이 9예로 수술 합병증의 가장 큰 요인으로 작용하였으며 이의 예방은 뇌동정맥기형의 수술 치료에 있어서 매우 중요하다 할 수 있겠다. 뇌동정맥기형은 박리 시 최대한 병소에 근접하여 하기 때문에 제거된 공간의 벽에 뇌동정맥 기형 조직이 남아있을 수 있다. 특히 미만성(diffuse type) 병소에서 불완전 적출의 빈도가 높다. 수술 후 빈 공간을 면밀히 살펴보아 남은 병소 여부를 확인하고, 만일 아주 작은 조직이라도 남아 있으면 반드시 제거하여야 하며 때로는 혈압을 약간 올려 제거된 부위에서 출혈이 되는지 확인 해 볼 수 도 있다. 부분적으로 제거되고 남은 동정맥기형은 증가된 정맥압으로 인하여 오히려 출혈의 위험이 더 높을 수도 있다. 남아있는 작은 병변이나 조기 유출정맥 등은 수술시야에서 확인되지 않을 수 있으므로 이의 확인을 위해서는 수술 후 혈관조영술이 필요할 수 있다. Hoh 등은 324명의 환자를 분석하여 1.8% 의 남아있는 동정맥기형을 보고하였고, 즉시 재수술을 시행하여 모든 환자에서 완전 적출을 얻을 수 있었다. 한명의 환자에서 수술과 관련된 합병증이 있었으나 그들은 수술직후 protocol에 의한 혈관조영술의 중요성을 주장하였다.16) 일부 저자들은 수술 중 혈관조영술을 보고하고 있으나 영상 질의 한계, 수술 기구로 인한 간섭현상(artifact) 등과 같은 해결해야 할 문제들도 아직 있는 것으로 여겨진다.
실험동물에서 경동정맥루(carotid-jugular fistula)를 만들어 "steal" 현상을 유발시킨 결과 혈압과 pCO2 변화에 대한 뇌혈류의 자동조절이 저하되어 있음이 학인 되었으나,28)32) 오랜 시간 동정맥루 상태에 노출시킨 후 경동정맥루를 막았을 경우 경동맥압의 상승이 혈류 자동조절이 정상으로 회복되지 못한 혈관의 유출을 유발시키게 되는데, Spetzler 등은 1978년 이러한 기전이 크기가 큰 뇌동정맥기형의 절제술 후에 동반되는 부종, 출혈 등의 원인이 된다고 생각하였으며 이를 "theory of normal perfusion pressure breakthrough"라고 하였다.32) Pertuiset 등은 이를 "vasogenic turgescence of the brain"이라고 표현하였으며 뇌동정맥기형의 병소절제술 후 동반되는 합병증 가운데 가장 문제가 되는 것으로, 이의 주된 원인은 병소절제 주변부의 혈관파열이라고 하였다.26) 이러한 혈관 파열은 급격하게 shunting이 차단된 후 혈관내압이 증가되었을 때 이를 보상하기 위한 혈관의 순응이 빨리 이루어지지 못하게 되는 것, 즉 자동조절 능력의 저하 때문이다. Hassler와 Gilsbach는 35명의 동정맥기형 병소를 절제한 후 12명에서 뇌부종 및 출혈 등의 NPPB 증상을 경험하였는데, 분석 결과에 의하면 절제 전 고혈류, 절제 후 저혈류와 고저항, 긴 유입동맹 그리고 병소절제 주변부에 연막동맥(pial artery) 들이 팽창되어 보일 때 NPPB 의 가능성이 높았음을 보고하였다.14) 특히 circle of Willis로부터 병소까지의 유입동맥의 길이가 관계가 깊었으며, 고관류 합병증이 있었던 환자에서의 유입동맥의 길이는 8 cm 이상이었다. 본 교실에서도 NPPB로 인한 심한 뇌부종으로 1예에서 사망을 경험하였다. 요약하여 보면 NPPB가 초래되는 기전은 동정맥기형 병소에 인접한 정상 뇌조직에 "steal"이 있으면 이를 보상하기 위해 혈관이 최대로 팽창되고 결국에는 구조적인 변화가 오게 되어 영구적으로 저항이 떨어진 상태, 즉 자동조절이 소실된 상태가 된다. 이때는 압력 의존적인 상태로 혈관내압과 혈류가 비례해서 변하는 상태이다. 따라서 동정맥기형의 병소절제 후에는 혈류의 자동조절이 소실된 병소 인접 부위 뇌혈관 벽을 통한 유출이 일어나 부종 또는 출혈이 생긴다. 최근에 Sekhon 등은 쥐에서 경동정맥루를 만들고 26주 경과 후 hippocampus의 CA1 pyramidal cell region 의 해부학적구조의 변화를 관찰하였는데 여기서 나타난 변화의 특징은 모세혈관의 증식과 성상세포의 foot process 소실소견이었다. 이들은 이러한 구조적 변화를 경동정맥루로 유도된 만성 뇌허혈을 보상하기 위한 이차적인 변화로 생각하였고, 이러한 구조적 변화가 뇌동정맥기형 절제 후 병소 주위 뇌조직에서 나타나는 부종 또는 출혈의 원인으로 생각된다고 하였다.29) 임상적으로 발생 빈도는 1~3%로 추정하고 있으나 Yasargil은 440예 수술에서 한 예도 경험하지 못했으며,37) Heros 등도 200예의 수술 중 단 2예에서 NPPB를 경험하였다고 보고하였다.15)
뇌 동정맥기형 절제술 전후 정맥계의 협착 또는 혈전증이 자주 동반되는 사실이 일찍이 보고되었는데, Yasargil은 그가 경험한 동정맥기형 가운데 30%에서, 그리고 크기가 큰 동정맥기형에서는 모든 예에서 발육부전, 협착, 폐쇄 등의 비정상적인 정맥계가 동반되었다고 하였다. Vinuela 등은 심부에 위치한 동정맥기형에서 Galen 정맥과 심부 정맥계의 폐쇄 등의 비정상이 자주 동반되고, 이러한 구조적 특성이 심부 동정맥 기형에서 출혈이 더 잘 일어나는 이유가 된다고 하였다.35) Albert는 유출정맥의 소와 출혈과의 관계를 분석하였는데 유출정맥이 3개 이상인 기형에서 1~2개인 경우보다 현저하게 출혈이 적었음을 보고하였다.2) Al-Rodhan 등은 수술을 시행한 295예의 뇌동정맥기형환자의 12%인 34명에서 술 후 뇌부종 또는 출혈로 인한 상태악화가 있었는데 이 가운데 15명은 남은 병소에서의 출혈이었고 나머지 19명은 혈류역학적 변화에 의한 것으로 판단되었는데 19명 가운데 14명에서 정맥 유출계에 장애가 있었음을 발견하여 보고하였고 이러한 정맥 유출계 장애를 뇌동정맥기형의 술 후 혈류역학적 합병증의 기전을 설명할 수 있는 하나의 가설로 제시하였다.3) Occlusive hyperemia를 유발시킬 수 있는 위험인자는 수술 전 정맥의 폐쇄 또는 협착, 3개 미만의 배출정맥을 갖는 기형, 크기가 크고 고혈류인 기형, 길고 굴곡이 심한 유입동맥이 있거나 술 전 검사에서 "steal"의 소견이 있는 경우, watershed zone 가까이에 기형이 있는 경우, turbulent flow의 shearing stress로 배출정맥 내피세포의 손상이 예상되는 경우, 그리고 술 후 정맥 혈류속도의 급격한 저하를 보이는 경우 등이다.
수술 후에 새로 생긴 전간의 발생률에 대해서는 6.5%에서 50% 까지 저자마다 다양한 보고를 하고 있다.11) Guidetti 등과 Pelletieri 등은 수술 후 새로 발생한 전간을 각각 6.5%와 7.2%로 보고하고 있으며,13)25) Yasargil 등은 227명의 환자 중 32명(11.6%)에서 수술 후 전간이 발생하였으나 이중 27명은 수술 직후에 한차례 전간의 발생 후 재발하지는 않은 것으로 보고하였다.37) Abad 등은 58명의 환자 중 7명(12%)에서 수술 후 처음 발생한 전간이 발생하여 이중 5명은 약물치료 등에 잘 반응하여 추후 재발이 없었다고 하였다.1) Murphy 등도 수술 후 조기에 전간이 발생한 30명을 평균 3.5년 추적 관찰하여, 수술 직후기간에 발생한 전간은 매우 좋은 예후를 보이며 이는 독립된 범주로 고려하여야 한다고 주장하였다.22) 하지만 수술 전 전간의 수술 후 결과에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. Foster 등은 18% 에서만 수술 후 전간이 조절되었다고 보고하였고,10) Jomin 등은 32명의 환자 중 오직 한 명의 환자에서만 항경련제를 끊을 수 있었다고 하였다.17) 반면에 Guidetti 등은 수술 후 55.8%에서 전간이 조절되었다고 보고하였고,13) Pelletieri 등은 86.1%의 치료결과를 주장하였다.25) 본 교실의 결과는 수술 합병증으로 5명에서 전간이 발생하였으며 항경련제로 조절이 되었고 전간과 관련되어 불량한 예후를 보인경우는 없었다. 저자마다 환자의 수, 추적관찰 기간, 술 전 전간의 정도, 단순절제와 광범위한 절제술 등 차이로 인하여 객관적 비교에는 한계가 있다. 결론적으로 수술 전 전간은 병변의 완전적출로 어느 정도 조절될 수 있으며 수술 후 새로 생긴 전간은 그 예후가 비교적 좋다고 할 수 있겠다.
수 술 합병증을 예방하기 위한 전략에서 가장 중요한 것은 환자에 따라 수술의 위험성과 유익성을 평가 비교하여 수술여부를 판정하는 것이고 부득이 수술을 해야 할 경우 예상되는 합병증을 예방하기 위한 적절한 조치를 해야 한다. Andrews와 Wilson 등은 13명의 large, high-flow AVM 환자에서 NPPB를 피하기 위해, 또 다른 9명의 complex AVM 환자에서는 수술적 제거를 용이하게 하기 위해 술 전 색전술을 시행하였다. 그들은 10.7%의 심각한 합병증을 보고하였고 수술 전 색전술을 이용한 단계적 치료의 유용성을 주장하였다.4) 반면 Drake, Faria 등은 수술 전 색전술에 회의적인 의견을 보였다.8)9) 그들은 수술 전 색전술이 수술 중 출혈량 감소와 상관관계를 발견할 수 없었다고 하였으며 Debrun 등은 색전 후 견고해진 병소 견인의 어려움, 색전된 혈관의 지혈 어려움 등으로 오히려 수술을 더욱 어렵게 할 수도 있다고 주장하였다.7) 수술 전 색전술의 가장 흔한 합병증은 출혈이며 Luessenhop 등은 55명의 환자 중 3명에서 출혈을 경험하였고,19) Drake 등은 Gelfoam을 이용 색전을 시도한 환자 중 3명에서 출혈 합병증을 보고하였다.8) Kvam 등은 Silastic spheres를 157명의 환자에서 시도하여 2명에서 출혈이 발생하였으며,18) Vinuela 등은 bucrylate로 색전을 시행한 64명의 환자 중 4명에서 출혈이 발생하여 그 중 3명이 사망하였다고 보고하였다.35) 이러한 색전과 관련된 부종과 출혈을 줄이기 위해 어떤 저자들은 단계적 색전, 또는 저혈압유지를 권하기도 한다. 수술 전 색전술은 적출 시 초기에 처리하기 어려운 심부 유입동맥의 색전을 주요 목적으로 하여 시행을 하고, large high-flow AVM의 단계적 치료가 계획되어있을 때 유용한 것으로 여겨진다.
결 론
뇌동정맥기형 수술의 주요 합병증은 출혈과 혈류역학적 합병증이다. 이러한 합병증을 피하기 위해서는 적절한 수술 대상의 선택, 병소의 특성에 따른 수술 전 처치 및 예측, 적절한 뇌 견인, 유입동맥의 차단, gliotic plane을 따라 병소 박리, 유출정맥 차단, 병소의 잔존 여부 관찰, 철저한 지혈 등의 기본적인 뇌동정맥기형 수술 원칙에 따라 수술을 진행하고, 수술 중에 발생할 수 있는 출혈, 뇌부종 등을 예측하고 이에 대한 적절한 대처가 수술로 인한 합병증을 피하는 최선의 방법이며, 이렇게 함으로써 최선의 치료 결과를 기대할 수 있다
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