Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2011;13(3):206-214.
Published online September 1, 2011.
Outcome of Decompressive Hemicraniectomy for Treating Malignant Cerebral Infarction.
Chung, You Nam , Lee, Chang Sub , Kang, Young Joon , Choi, Jay Chol
1Department of Neurosurgery, Jeju National University Institute of Medical Science, Jeju, Korea. nschangsub@jejunu.ac.kr
2Department of Emergency Medicine, Jeju National University Institute of Medical Science, Jeju, Korea.
3Department of Neurology, Jeju National University Institute of Medical Science, Jeju, Korea.
4Jeju National University School of Medicine, Jeju National University Institute of Medical Science, Jeju, Korea.
Abstract
OBJECTIVE
This study is aimed to describe our experience with performing hemicraniectomy for treating patients with malignant cerebral infarction. This study also aimed at describing the difference between our experience and that of the published articles. METHODS: Ten patients who had anterior circulation territory cerebral infarction underwent decompressive hemicraniectomy for treating their life threatening brain swelling between August 2004 and October 2007. We retrospectively analyzed the patients' medical records and radiological films and we described the patients' clinical and radiological details. The outcomes were measured according to the case fatality rate at 2 weeks and the modified Rankin scale (mRS) at 9 months. We compared our institution's outcomes with the pooled analysis result of three randomized controlled trials (DESTINY, DECIMAL, HAMLET trial). RESULTS: Nine men and one woman were included in this study. Their mean age was 61.5 +/- 11.9 years, and the mean National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score on admission was 17.3 +/- 6.0. Five patients died within 2 weeks after operation. Four patients had a mRS of 5 and one had a mRS of 4 at 9 months. Our series included elder patients (mean difference : 9.9~18.3 years) who had a low NIHSS score on admission (mean difference : -4.8~-6.8) as compared to that of the pooled analysis group. Our series revealed a higher proportion of an unfavorable outcome (mRS > or = 4) compared to that of the pooled analysis results (p=0.01). No patient in our series would have been eligible, according to the inclusion criteria, for inclusion in the pooled analysis studies. CONCLUSION: We think that the higher proportion of an unfavorable outcome in our series was a consequence of the elder age of our patients.
Key Words: Cerebral infarction, Hemicraniectomy, Elder age, Outcome


서  론
뇌경색의 위험 요인 조절, 예방적 항혈소판제 투여 및 경동맥 내막절제술이나 경동맥 스텐트 삽입술 등 뇌졸중의 일차 예방 및 이차 예방을

위한 치료 방법은 이미 보편적으로 사용되고 있으며, 이러한 예방적 치료법의 유용성에 대한 연구 결과도 많이 보고되어 있다. 그러나 뇌경

색이 일단 발생하게 되면, 발생 3시간 이내의 환자에게 플라스미노겐활성제(tissue plasminogen activator)를 투여하는 방법만이 널리 지지

를 받고 있을 뿐이고,11) 다른 치료 방법의 유용성은 아직 완전히 검증이 끝난 상태는 아니다. 뇌경색이 발생한 이후 뇌부종으로 인한 신경

학적 상태의 악화는 48시간 이내에 일어나는 경우가 많지만,1)7) 이 시기를 지난 후에 악화되는 경우도 적지 않다.10) 이러한 뇌부종으로

인한 뇌압 상승은 환자를 사망에 이르게 하는 주된 원인이 되므로, 뇌부종을 감소시키기 위해 여러 가지 내과적 치료가 시도되고 있다. 여

러 가지 내과적 치료에도 불구하고 뇌부종이 더욱 진행하여 생명이 위협 받게 되면 감압목적 두개골절제술(decompressive

hemicraniectomy)을 시행하게 된다. 저자들이 뇌경색으로 인해 악성 뇌부종을 보이는 환자들에게 시행한 감압목적 두개골절제술의 결과를

발표하여 임상경험을 공유하고자 하며, 저자들이 경험한 환자군의 결과를 두개골절제술의 유용성을 주장한 국제공조연구(DESTINY,

DECIMAL, HAMLET trial)를 종합 분석하여 Vahedi 등이 보고한 논문의 결과와 비교하여 차이점을 기술하고자 한다.12)
대상 및 방법
2004년 8월부터 2007년 10월까지 저자들이 제주대학교병원에서 경험한, 뇌경색으로 인해 뇌부종이 발생하여 감압목적 두개골 절제술을 시

행 받은, 10명의 환자를 대상으로 의무 기록 및 영상 검사 결과를 후향적으로 검토하여 기술하였다. 저자는 ① 20세 이상의 성인, ② 수술

전 의식 수준이 깊은 기면 상태(deep drowsy) 이하인 경우, ③ 일측 중대뇌동맥 혈관분포영역의 1/2이상을 침범한 경우, ④ 추적 관찰 중 뇌

전산화단층촬영 영상에 중심선 전이(midline shifting)가 진행하고 신경학적 상태가 악화된 경우 ⑤ 보호자가 수술에 동의한 경우의 환자들에

게 두개골 절제술을 시행하였다. 환자들의 인구학적 자료 및 뇌경색의 양상, 내원 시 환자 상태 및 내원 시 뇌전산화단층촬영 소견, 경색 혈

관 재 개통을 위한 내과적 치료, 수술 직전 환자 상태 및 수술 직전 뇌전산화단층촬영 소견, 수술 방법, 수술 직후 뇌전산화단층촬영 소견,

수술 후 추적 관찰 결과에 대해 정리하여 기술하였다.
또한 저자들이 경험한 환자군과 Vahedi 등이 보고한 논문의 환자군 사이의 차이점을 환자군의 연령, 내원 시 환자의 NIHSS 점수, 수술 후

추적 관찰 결과를 중심으로 가능한 범위에서 비교하여 기술하였다.12)
통계적 유의성을 분석하기 위해 SPSS ver 11.0 프로그램을 이용하였다.
결  과
1) 인구학적 자료 및 뇌경색의 양상
연구기간 동안 제주대학교병원에 급성 뇌경색으로 내원한 20세 이상 환자의 총수는 660명 이었다. 이 중 앞서 기술한 선정기준에 따라 10

명의 환자에게 감압목적 두개골절제술을 시행하였다. 수술을 받은 환자의 성비는 남자 9명, 여자 1명 이었다. 환자의 연령은 39세부터 78세

까지 분포하였고, 평균연령은 61.5+/-11.9세였다. 모든 환자가 뇌졸중의 위험요인을 가지고 있었고, 세부적으로는 흡연(4명), 고혈압(4명),

뇌졸중이나 일과성 허혈 발작의 과거력(3명), 부정맥(3명), 당뇨(2명) 이었다. 뇌경색과 별개의 뇌혈관질환으로는 1명이 미파열된 척추동맥

동맥류, 1명이 뇌경색이 발생한 반대측 대뇌 반구에 모야모야병을 가지고 있었다. TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 분

류법을 이용한 뇌경색의 유형은 큰동맥동맥경화증(large-artery atherosclerosis) 1명, 심장기인색전(cardioembolism) 3명, 기타원인(other

determined etiology) 1명, 원인미상(undetermined etiology) 5명 이었다. OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project) 분류법을 이용한 뇌

경색의 침범영역은 전체전방순환계경색(total anterior circulation infarct:TACI) 7명, 부분전방순환계경색(partial anterior circulation

infarct:PACI) 3명 이었다.
Vahedi 등의 논문에 포함된 두개골절제술을 받은 환자군의 평균연령은 DESTINY trial이 43.2세, DECIMAL trial이 43.5세, HAMLET trial이 50.0

세 이었다.4)5)12)13) 이를 저자들이 경험한 환자군의 평균연령과 단일 표본 검증법(one-sample test)을 이용해 비교하면 각각의 무작위대

조실험 환자군과 통계적으로 유의하게 저자들이 경험한 환자군의 나이가 많았다(각각 mean difference:18.3, 18.1, 9.9; 95% confidence

interval:9.8~26.8, 9.6~26.6, 1.4~18.4). 

2)내원 시 환자 상태 및 내원 시 뇌전산화단층촬영 소견
병원 방문 시 첫 NIHSS 점수는 평균 17.3+/-6.0점이었고(9명의 결과임. 타 병원에서 치료 받다 8일 만에 전원되었던 한 환자의 첫 NIHSS 점

수는 확인 불가능 하였슴), mRS (modified Rankin scale) 점수는 5점이 2명, 4점이 7명, 3점이 1명 이었다. 내원 시

글라스고우혼수척도(glasgow coma scale:GCS) 점수는 10점부터 15점 사이에 분포하고 있었고, 평균은 12.3점 이었다(Table 1). 최고언어

반응(best verbal response)을 제외한 평균은 8.9점 이었다. 내원 시에 이미 동공 산대를 보였던 환자는 1명이었고, 실어증 또는 구음 장애를

보였던 환자는 7명이었다.
내원 시에 촬영한 뇌전산화단층촬영 영상에 나타난 중심선 전위의 정도를 투명 중격(septum pellucidum)과 송과체(pineal gland) 부위에서

측정하였다. 내원 시에 관찰된 투명 중격의 중심선 전이는 평균 0.9mm 이었고, 송과체의 중심선 전이는 평균 0.8mm 이었다. 내원 시에 뇌

경색 부위에 출혈성 전환(hemorrhagic conversion)을 보였던 환자는 없었다. 
Vahedi 등의 논문에 포함된 수술받은 환자군의 내원 시 평균 NIHSS 점수는 DESTINY trial이 21점, DECIMAL trial이 22.5점, HAMLET trial이 23

점이었다.4)5)12)13) 이를 저자들이 경험한 환자군의 평균 NIHSS 점수와 각각 단일표본검증 방법을 이용해 비교해 보았다. 모두 통계적으

로 유의한 차이를 보이며 저자들이 경험한 환자군의 평균 NIHSS 점수가 낮았다(각각 mean difference:-4.8, -5.3, -6.8; 95% confidence

interval:-9.4~-0.2, -9.9~-0.7, -11.4~-2.2). 

3)경색 혈관 재 개통을 위한 내과적 치료
뇌경색 발생 후 3시간 이내에 본원에 도착했던 환자는 5명이었다. 5명 중 4명에게 정맥을 통해 플라스미노겐활성제를 투여하여 이 중 2명

에서 명백한 출혈성 전환이 발생하였고 다른 2명에서도 조영제 누출과 동반된 출혈성 전환이 의심되었다. 활성제를 투여하지 않았던 환자

1명에게 혈관 조영술을 시행하며 혈전 용해제 투여와 기계적 확장을 시도하였으나 혈관이 부분적으로만 재 개통 되었다.
타 병원에서 정맥을 통해 혈전용해제를 투여 받은 후에 전원 되었던 환자는 2명이었다. 2명 중 1명에게 출혈성 전환이 발생하였고 1명은 혈

관 재 개통에 실패하였다.
뇌경색의 발생 시기를 명확히 알 수 없었던 환자는 3명이었다. 그 중 1명에게 정맥을 통해 헤파린을 투여하였으나 출혈성 전환이 발생하였

다.

4)수술 직전 환자 상태 및 수술 직전 뇌전산화단층촬영 소견
수술 직전에 측정한 환자의 mRS 점수는 모든 환자에서 5점이었다. 최고 언어 반응을 제외(수술 직전에는 기도 삽관이 되어 있는 상태에서

환자를 평가하게 되는 경우가 많아 총점 비교가 아니라 최고 언어 반응 점수를 제외한 점수를 비교함)한 글라스고우 혼수척도 점수는 평균

4.5점으로 내원 시 첫 평가한 상태의 점수인 8.9점에 비해 통계적으로 유의하게 저하되어 있었다(Wilcoxon signed rank test, p=0.04).
수술 직전에 시행한 뇌전산화단층촬영 영상에서 투명 중격의 중심선 전이는 4.6mm부터 18mm까지 관찰되었고, 평균 10.9mm이었다. 또한,

송과체의 중심선 전이는 1.8mm부터 13.6mm까지 관찰되었고, 평균 7.3mm이었다(Table 2). 투명 중격과 송과체 부위 모두에서 중심선 전이

가 내원 시 첫 촬영한 뇌전산화 단층 촬영에 비해 통계적으로 유의하게 증가되어 있었다(Wilcoxon signed rank test, 투명 중격:p=0.005, 송

과체:p=0.005). 수술 직전에 시행한 뇌전산화단층촬영에서 뇌경색 부위에 출혈성 전환 및 조영제 누출이 관찰되었던 환자는 각각 4명, 3명

이었다.
즉, 저자들은 경색 혈관 재 개통을 위한 내과적 치료에 실패했거나, 치료 후에도 뇌부종이 더욱 진행하여 뇌전산화단층촬영 영상에서 중심

선 전이가 더욱 진행하고 환자의 신경학적 상태가 내원 시에 비해 악화된 경우에 수술을 하였음을 위의 “결과 3), 4)”가 보여주고 있다.

5) 수술 방법
수술 방법은 두개골 절제술을 모든 환자에게 시행하였고 경질막 성형술, 괴사 조직 절제술, 부분 측두엽 절제술의 다양한 선택사항을 조합

하였다(Table 1). 7명의 환자에게는 네 가지 방법을 모두 사용하였고, 한 명은 괴사 조직 절제술을 제외한 세 가지 방법으로, 한 명은 부분

측두엽 절제술을 제외한 세 가지 방법으로 수술하였다. 한 명은 괴사 조직 절제가 아니라 동반된 출혈 제거를 위주로 수술하였다. 두개골

절제술을 시행하여 제거한 두개골편의 크기는 평균 13.0cm 이었다. 골편의 크기가 커질수록 뇌부종을 위해 얻을 수 있는 공간의 용적이 로

그 함수의 곡선을 따라 커지게 되므로,14) 충분한 감압효과를 얻기 위해서는 골편의 지름을 최대한 크게 하려고 노력하였다(Fig. 1). 

6) 수술 직후 뇌전산화 단층 촬영 소견
수술 직후에 시행한 뇌전산화 단층 촬영 영상에서 투명 중격의 중심선 전이는 5.2mm부터 20.5mm까지 관찰되었고, 평균 10.6mm이었다. 또

한 송과체의 중심선 전이는 1.0mm부터 11.5mm까지 관찰되었고, 평균 5.8mm이었다(Table 2). 투명 중격과 송과체 부위 모두에서 중심선 전

이가 수술 직전에 시행한 뇌전산화 단층 촬영 영상에 비해 감소하기는 하였으나(Fig. 2) 통계적 유의성을 보이지는 않았다(Wilcoxon signed

rank test, 투명 중격:p=0.92, 송과체:p=0.31).
수술 직후에 뇌경색이 발생하였던 부위에 뇌 실질내 출혈을 보였던 경우가 1예 있었다.

7) 수술 결과
수술 받은 10명의 환자 중 5명은 수술 후 2주 안에 사망하였다. 이 시기를 넘어 생존하였던 5명의 환자를 대상으로 수술 후 9개월이 되는 시

점에 확인한 mRS 점수는 4명이 5점(이중 1명은 이후 폐렴으로 사망), 1명이 4점 이었다(Table 1).
Vahedi 등의 논문에 포함된 수술받은 환자군의 12개월 추적관찰 mRS 점수와 저자들이 경험한 환자군의 9개월 추적관찰 mRS 점수를 비교

하였을 때 통계적으로 유의한 차이가 드러났다(Mann-Whitney test, p=0.001; two sample Kolmogorov-Smirnov test, p=0.001). 또한, mRS

1~3점을 좋은 결과를 보인 그룹으로, mRS 4~6점을 나쁜 결과를 보인 그룹이라고 임의로 나누어 Vahedi 등의 수술받은 환자군과 비교하여

보았을 때에도 통계적으로 유의한 차이가 드러났다(k-square test, p=0.01). 저자들이 경험한 환자군의 추적관찰 사망률(50%)이 Vahedi 등

의 논문에 포함된 수술받은 환자군의 추적관찰 사망률(22%)에 비해 높았으나 통계적 유의성을 보이지는 않았다(k-square test, p=0.11).
Vahedi 등의 논문에 포함된 수술받지 않은 환자군과 저자들의 환자군을 비교하였을 때에는 추적 관찰 mRS 점수의 차별성(Mann-Whitney

test, p=0.41), 좋은 결과를 보인 그룹과 나쁜 결과를 보인 그룹으로 나누어 비교한 경우의 차별성(k-square test, p=0.18) 및 추적관찰 사망

률의 차별성(k-square test, p=0.26)이 드러나지 않았다.
즉, 저자들이 경험한 환자군의 추적관찰 mRS 점수가 Vahedi 등의 논문에 포함된 수술받은 환자군에 비해 통계적으로 유의하게 나빴고, 수

술받지 않은 환자군에 비해 나쁘다고 볼 수는 없었다.

고  찰
뇌경색으로 인한 악성 뇌부종을 보이는 환자들에게 시행한 두개골절제술의 유용성을 지지하는 최초의 잘 계획된 국제공조 무작위대조실험

의 결과가 2007년 Vahedi 등에 의해 Lancet에 발표된 바 있다.12) 그러나 뇌경색이 50대 이후에 발병이 급증하기 시작하는 주로 노년기의

질환임에도,2)9) Vahedi 등의 연구는 60세 이하의 중 장년기의 환자만을 대상으로 하여 진행되었다는 아쉬움이 있었다. 이러한 아쉬움은 전

연령대의 뇌경색 환자를 포함하는 별도의 무작위대조실험을 거친 후에야 해소될 수 있겠다. 그러나 이미 저자들을 포함한 임상가들은 연령

제한 없이 전 연령대의 뇌경색 환자군을 대상으로 하여 수술을 시행해 온 경험이 있으므로, 미흡한 대로 이미 저자들에게 수술을 시행 받은

환자군을 대상으로 후향적 검토한 결과를 가능한 범위에서 Vahedi 등의 연구 결과와 비교해 보았다. 이 비교를 통해 두개골절골술이 고령의

환자에게도 도움이 될 수 있을지 여부를 판단할 간접적인 근거를 도출하고자 하였다.
즉, 본 연구는 저자들이 경험한 환자군과 Vahedi 등의 연구 결과에 포함된 환자군의 속성은 동일하지 않음을 전제로 하여 계획되었으므로

두 연구 결과의 직접 비교는 무의미하다. 두 연구에 포함된 환자군 간에 연령의 차이가 있음은 “결과 1)”에서 이미 입증하였다. 또한, 저자

들이 경험한 환자군에는 Vahedi 등의 연구에서 제시한 환자 선정 기준에 부합되는 환자는 없었다.

1) 젊은 환자 대 고령 환자
Gupta 등은 기존에 발표된 12편의 논문과 자신들의 경험을 포함한 메타 분석을 통해 수술 시기, 뇌경색이 침범한 대뇌반구의 편측성, 수술

전 나타난 뇌 탈출 증후 등은 수술 후 환자의 예후에 영향을 미치지 않음을 밝혔다.3) 그들에 의하면 50세를 초과하는 환자의 80%는 수술

후 사망률 또는 심한 장애(mRS≥4)를 보인 반면 50세 이하의 환자는 그 비율이 32%에 그쳤다.3) 따라서 Gupta 등은 오직 환자의 연령만이

수술 후 예후에 영향을 미치는 인자라고 결론을 내렸다.3)
Rabinstein 등은 단변량 분석에서는 고령과 고혈압이 수술 결과에 좋지 않은 영향을 주고, 혈전 용해제의 투여가 좋은 영향을 준다고 밝혔다

.8) 또한 뇌경색의 편측성, 동공반사의 소실, 뇌부종으로 인한 중심선 전이의 정도, 수술 시기는 수술 결과에 영향이 없음을 밝혔다.8) 그러

나 다변량 분석을 하면 오직 고령 만이 수술 결과에 나쁜 영향을 주는 독립 인자라는 결론을 내렸다.8)
너무도 당연하지만, Vahedi 등의 연구는 60세 이하의 환자만을 포함하였으므로, 그 결론 또한 “60세 이하의 환자에게 뇌경색으로 인해 악성

뇌부종이 발생한 경우 두개골절제술이 유용하다”고 해석되어야 한다. Gupta 등과 Rabinstein 등이 밝혔듯이,3)8) 60세 이상의 환자를 포함

하면, 다른 환자 선정 기준을 Vahedi 등의 연구와 동일하게 하더라도 더 나쁜 수술 결과를 얻게 될 것이라고 예측할 수 있다. 또한 Vahedi 등

의 환자군에 비해 고령인 저자들이 경험한 환자군의 수술결과가 Vahedi 등의 연구 결과에 비해 나쁠 것이라고 생각할 수 있다.

2) 즉시 수술 대 경과 관찰
Vahedi 등은 뇌경색 발생 후 45시간 이내에 무작위 배정을 통해 수술군과 내과적 치료군를 나누어 치료 결과를 비교하였다. 수술받은 환자

군이 무작위 배정 되는데 까지 걸린 시간은 각각 DECIMAL 16.1 시간, DESTIY 24시간, HAMLET 30.5시간 이었다.4)5)12)13) 즉, Vahedi 등의

연구에 포함된 수술받은 환자군은 내과적 치료를 받은 적이 없으며, 뇌경색 발생 직후 비교적 이른 시간 내에 수술을 받았음을 알 수 있다.
반면 저자들의 환자군은 뇌경색 발생시간이 불명확한 일부 환자를 제외하면 원칙적으로 내과적 치료를 먼저 시행하였다. 내과적 치료에 실

패하거나, 환자 상태를 추적 관찰 하다가 악화된 경우 수술을 시행하였다. 뇌경색으로 인한 뇌부종은 뇌경색이 발생한 후 2~3일이 지나야

최대치에 이르게 되므로 환자의 신경학적 증상 악화가 뇌경색 발생 후 수일이 지나서야 나타나게 되는 경우가 많았기 때문에 저자들의 환

자군에는 뇌경색 발생 48시간이 지난 이후에 수술한 환자도 4명에 달하였다. 따라서 저자들의 환자군이 Vahedi 등의 환자군에 비해 뇌경색

발생 후 수술까지의 시간이 길었을 것으로 보인다.
이러한 뇌경색의 임상경과에 유의하며 Vahedi 등의 연구결과를 보았을 때, 좋은 결과(mRS 1-3)를 보인 비율이 수술받은 환자군에서 43%,

내과적 치료를 받은 환자군에서 21%이라는 부분에 저자들은 주목하게 되었다. 즉, 수술받고 좋은 결과를 보인 환자 중 약 절반인 21%는 수

술 없이도 좋은 결과를 보일 수 있었던 환자로 볼 수 있었다. 즉, Vahedi 등의 연구결과를 받아들여 60세 이하 뇌경색 발생 환자에게 즉시 수

술을 시행하게 될 경우, 상당수의 환자들은 추후에 수술이 필요할 만큼 신경학적 상태가 악화되지 않을 수 있는 개연성이 있음에도 불필요

한 수술을 받게 될 위험이 발생하는 것이다. 물론 뇌부종이 더욱 진행할 것으로 예상되는 환자만을 골라 수술을 시행하는 것이 가장 이상적

이겠으나, 아직까지는 뇌경색 환자 중 어떤 환자가 부종이 더욱 심하게 진행하여 수술이 필요하게 될지 또는 반대로 어떤 환자가 부종의 진

행이 경미하게 그쳐 수술이 필요 없을지 정확히 예측할 수 있는 지표가 발견되고 있지 않다.10)
저자들은 이러한 수술로 인한 이로움과 불필요한 수술로 인한 해로움을 저울질하여 해야 하는 임상적 판단의 어려움을 무차별적인 즉시 수

술 보다는 환자의 임상 경과를 면밀히 관찰하는 편이 믿을만한 예후 예측 인자가 알려지지 않은 현 상황에서는 더 바람직한 방법이 아닌가

생각한다. Gupta 등이나 Rabinstein 등의 연구 결과를 보아도 수술 시기가 수술 결과에 영향을 주지는 않는다고 말하고 있으므로, 환자의 임

상 경과를 관찰하기 위해 수술 시기가 좀 더 뒤로 미루어 지더라도 수술 결과에 차이가 발생할 것으로 판단되지 않기 때문이다.

3) 수술 전 환자의 중증도
Vahedi 등은 제외 기준으로 뇌경색이 발생하기 전 mRS 점수가 2점 이상인 환자, 양측성 동공산대를 보이거나 수술 결과에 영향을 줄 수 있

는 다른 뇌병변이 있는 환자, 출혈성 전환을 보였던 환자, 기대 여명이 3년 미만인 환자 및 기타 중증 질환을 가지고 있는 환자 등을 제시하

였다.12) 그러나 저자들은 경과 관찰 중 환자의 상태가 악화된 경우에 한해 수술을 시행하였으므로, 환자군에 수술 전에 양측 동공 산대를

보인 경우가 4예, 출혈성 전환을 보인 경우가 4예 포함되어 있다. 통상, 뇌수술의 경우 수술 전 환자의 상태가 수술 후 환자의 상태에 영향

을 주는 가장 큰 예후 결정 요인이 되지만, 뇌경색으로 인한 두개골절골술의 경우 동공 반사의 소실이나 수술 전에 보인 뇌탈출의 증후는

예후에 영향을 미치지 않는다는 여러 연구 결과를 감안하면,3)8) 수술 전 환자 상태의 차이로 인해 Vahedi 등의 환자군과 저자들의 환자군

사이에 수술 결과의 차이가 발생했다고 생각할 수는 없었다.

4) 기타 환자군 선정 기준
내원 시 환자의 상태는 Vahedi 등은 NIHSS>15 이상의 환자를 대상으로 연구를 진행 하였고, 저자들이 경험한 환자군의 내원 시 평균 NIHSS

점수는 16.2점 이었다. 또한 Vahedi 등은 뇌전산화단층촬영 영상에서 중대뇌동맥 혈관 분포 영역의 50% 이상을 침범한 환자를 대상으로 연

구를 진행 하였고 이는 저자들의 경우와 같았다.

5) 수술 방법의 차이
Vahedi 등의 연구에서는 두개골절제술과 경막성형술 만을 시행하고 괴사조직절제술은 시행하지 않았던 데에 비해 저자들은 2명을 제외하

고는 모든 환자들에게 괴사조직절제술을 시행하였다. 뇌경색 환자에게 감압목적의 수술을 시행할 시에는 두개골절제술을 기본으로 하여

집도의의 판단에 따라 경질막성형술, 괴사조직절제술, 측두엽절제술을 조합하게 되는데, 아직은 각 수술 방법 간에 수술 결과의 차이가 있

다고는 알려져 있는 신뢰할 만한 연구결과가 없기에,6)10) 두개골절제술에 조합된 다양한 수술 방법으로 인해 Vahedi 등의 환자군과 저자들

의 환자군 사이에 수술 결과의 차이가 발생했다고 생각할 수는 없었다.

6) 수술 결과의 차이
Gupta 등의 메타 분석에는 138명의 환자 자료가 포함되었는데, 이중 50세 이상 환자에서는 두개골절골술을 시행 받은 후 나쁜 결과(mRS≥

4)를 보인 비율이 80%에 달했다.3) Rabinstein 등이 미국 내 3개 의료기관에서 수집한 42명의 환자를 대상으로 시행한 분석에서는 환자들의

평균연령이 50.5세였고, 76%의 환자가 나쁜 결과(mRS≥4)를 보였다.8) Vahedi 등은 60세 이하의 환자만을 대상으로 연구를 진행하였고(평

균연령 43.2~50.0), 57%의 환자가 나쁜 결과(mRS≥4)를 보였다.12) 즉, 이상의 연구에서는 고령의 환자일수록 수술 후 나쁜 결과를 보였다

는 일관된 경향을 확인할 수 있다.
저자들의 환자군은 Vahedi 등의 환자군에 비해 수술 후 추적관찰 결과 통계적으로 유의하게 나쁜 결과(mRS≥4)를 보인 환자의 비율이 높았

다. 저자들의 환자군은 Vahedi 등의 환자군에 비해 고령이고, 뇌경색 발생 후 수술까지 걸린 시간이 더 길었고, 내원 시 NIHSS 점수는 낮았

으나 수술 직전의 환자 상태는 더 나빴으며, 두개골 절제술 외에 다양한 수술 방법을 조합하였다는 차이가 있다. 이 중 기존의 논문을 통해

알려진 예후 결정 인자는 환자의 연령뿐이고, 저자들의 환자군과 Vahedi 등의 환자군의 연령에서 통계적으로 유의한 차이를 확인할 수 있었

기에, 저자들은 저자들의 환자군이 Vahedi 등의 환자군에 비해 나쁜 추적관찰 결과를 보인 이유를 저자들의 환자군이 고령인 점에서 비롯되

었다고 생각할 수 있었다.
결  론
저자들은 중대뇌동맥 영역을 침범하여 악성 뇌부종을 보인 10명의 환자들에게 감압목적 두개골절제술을 시행하여 5명이 수술 후 2주 안에

사망하였고, 9개월 후 추적관찰 결과 생존환자 중 4명은 mRS 5점, 1명은 mRS 4점의 결과를 보였다. 저자들이 경험한 환자군은 Vahedi 등

이 발표한 결과에 비해 추적 관찰 결과 나쁜 결과(mRS≥4)를 보인 환자가 많았다. 이는, 저자들이 Vahedi 등의 환자군에 비해 더 고령의 환

자를 대상으로 두개골 절제술을 시행하였기 때문에 발생한 것으로 생각된다.
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