Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2011;13(3):177-183.
Published online September 1, 2011.
Extracranial Carotid Artery Aneurysm: Various Therapeutic Options and Outcome.
Choi, Ho Yong , Oh, Chang Wan , Bang, Jae Seung , Kwon, O Ki , Kim, Jeong Eun , Kang, Hyun Seung
1Department of Neurosurgery, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea.
2Department of Neurosurgery, Seoul National University Bundang Hospital, Korea. wanoh@snu.ac.kr
3Department of Neurosurgery, Seoul National University Hospital, Korea.
Abstract
OBJECTIVE
Extracranial carotid artery aneurysm is a rare vascular disease. In this study, we present our experience with extracranial carotid artery aneurysm and we review the related articles with addressing different treatment options and their results. METHODS: Between 2003 and 2011, 11 patients (mean age : 52.7 years) were diagnosed to harbor extracranial carotid artery aneurysms. Five patients underwent various surgeries and 2 patients were treated by endovascular methods. Four patients were managed conservatively. RESULTS: There were no perioperative/periprocedural mortality or morbidity related to the treatment of extracranial carotid artery aneurysms. During follow-up (mean follow-up : 39.3 months), 1 patient died of an unrelated cause and 2 other patients underwent stenting and/or angioplasty due to asymptomatic progressive stenosis of the treated site. CONCLUSION: Aneurysm can be treated with low periprocedural risk by utilizing various therapeutic modalities. Long-term follow-up is mandatory to check for stenosis around the treatment site.
Key Words: Extracranial, External, Carotid, Aneurysm, Surgery, Endovascular
서  론
두개외경동맥류(Extracranial carotid artery aneurysm)는 드문 혈관질환으로서 전체 동맥류의 0.4%~0.5%를 차지한다.15)24) 약 50%에서 뇌허혈증상으로 발견되며 경부종괴로 발견되는 경우도 있다. 자연 경과에 대하여 명확히 알려진 바는 없으나 혈전색전증에 의한 합병증 발생 가능성이 높으므로 대부분 치료가 권장된다.7)21)22) 현재로서는, 동맥류절제 및 동맥재건수술(excision of aneurysm and arterial reconstruction)이 치료의 표준이며, 혈관내치료 또한 치료의 대안으로 생각된다.2)18)
본 교실에서는 11명의 두개외경동맥류환자를 다양한 방법으로 치료하였으며, 그 치료 방법 및 결과를 보고하고, 관련 문헌들을 고찰하고자 한다.
대상 및 방법
2003년부터 2011년까지 본 교실에서 두개외경동맥류로 진단받고 치료받은 환자들을 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 총 12명의 환자들이 두개외경동맥류로 진단받았으며, 이중 1명의 환자는 외래 방문 후 경과 관찰 하기로 하였으나 추적 소실되어 본 연구에서 제외하였다. 두개외경동맥류의 진단은 전산화 단층 촬영, 자기공명영상, 혹은 뇌혈관조영술을 통해 이루어졌다. 수술 및 혈관내치료의 방법, 치료와 연관된 합병증, 경과 관찰 기간 중 발생한 변화 등에 대해 의무기록, 수술 기록, 그리고 영상 검사 등을 통하여 평가하였다.
결  과
총 11명의 환자에게서 12개의 두개외경동맥류가 발견되었으며, 이중 1명의 환자는 동일 총경동맥에 2개의 동맥류가 있었다. 위치 별 동맥류는 내경동맥 6개, 총경동맥 4개, 경동맥 분지부위 1개였다. 이중 남자가 4명, 여자가 7명이었으며, 환자의 평균연령은 52.7세(11~70세)였다. 평균 경과관찰 기간은 39.3개월이었다. 최초 발견 시 증상 관련, 경부에 촉지되는 종괴로 발견된 환자가 4명이었고 뇌허혈증상(case 7)으로 발견된 환자가 1명이었다. 두개외경동맥류 파열로 발견된 경우가 1명이었으며, 본 증례는 식도암 수술 후 발생한 가성동맥류였다. 또한 동맥류와 직접 관련 없는 증상으로 우연히 발견된 경우가 5명이었다. 두개외경동맥류 이외의 다른 곳에 동맥류가 동반되어있는 환자는 5명이었으며, 뇌동맥류가 3명에서 발견되었다. 나머지 2명은 대동맥류가 동반되어 있었고, 이중 1명은 다카야스동맥염(Takayasu’s arteritis)의 병력이 확인되었다. 병인 별 분류는, 죽상경화성(atherosclerotic) 동맥류가 8명으로 가장 많았고 감염성(mycotic)동맥류(case 10), 식도암 수술 후 발생한 가성동맥류, 그리고 전신혈관염(Takayasu’s arteritis)에 동반된 동맥류가 각각 1명이었다. 동맥류의 평균 직경은 20mm이며, 수술 혹은 혈관내치료(endovascular treatment)를 받은 7례의 평균은 25mm, 치료를 받지 않은 4례의 평균은 11mm 였다(Table 1).
5명의 환자에게 수술을 시행하였다. 3명의 환자에게 동맥류절제 및 동맥재건술을 시행하였고, 이중 2명의 환자는 대복재정맥(great saphenous vein)을 사용하여 이식편치환술(graft interposition)을 시행하였으며(case 4 & 10, Fig. 1), 1명의 환자는 단단문합술(end-to-end anastomosis)을 시행하였다(case 1). 총경동맥에 위치한 동맥류 1례에서는, 석회화된 동맥류가 미주신경과 유착되어 있어 동맥류 제거는 실시하지 않았으며, 대복재정맥을 이용한 총경동맥-내경동맥 우회수술 후 동맥류 윈위부 내경동맥을 결찰하였다(case 8, Fig. 2). 동측 총경동맥에 2개의 동맥류가 발견된 다른 한 환자에서는, 1개의 동맥류는 동맥류봉합술(aneurysmorrhaphy)로, 다른 1개의 동맥류는 클립을 이용하여 결찰(clipping)하였다(case 3). 수술을 시행한 5명의 환자에서, 두개외경동맥류 수술과 관련된 수술 후 사망 및 합병증 발생은 없었으나, 동시에 시행한 개두술로 인한 합병증 발생이 1례에서 있었다. 즉, 좌측 중대뇌동맥류를 동반한 1명의 환자에서, 두개외경동맥류 수술 직후 개두술을 시행하여 뇌동맥류 경부결찰술을 시행하였으며, 개두술로 인한 일과적 경련발작 및 우측 부전마비(Grade III)가 발생하였다(case 1). 본 환자의 수술 후 뇌전산화단층촬영에서 개두술 및 뇌동맥류 경부결찰술을 시행한 곳에 소량의 출혈이 관찰되었으며, 환자는 회복되어 후유증 없는 상태로 퇴원하였다. 수술 후 경과 관찰 중 1례(case 4, Takayasu’s arteritis)에서 13개월 후 접합부위 협착이 발생하여 스텐트 삽입술을 시행하였다. 본 환자는 혈관염에 대한 내과적 치료를 지속적으로 시행하였으며, 이후 48개월간 안정된 경과를 보이고 있다.
2명의 환자는 혈관내치료를 시행하였다. 1명은 10개의 뇌동맥류가 동반되어있는 환자로, 뇌동맥류 4개에 대해 색전술을 시행하면서 동시에 두개외경동맥류에 스텐트-그래프트(stent-graft)를 삽입하였고(case 2, Fig 3), 추후 2개의 동맥류에 대해 개두술 및 뇌동맥류 경부결찰술을 시행하였다. 본 환자는 치료에 의한 조기 합병증없이 퇴원하였으나, 45개월 후 치료 부위 협착이 진행되어 풍선혈관성형술(balloon angioplasty)을 시행하였으며, 이후 33개월간 안정된 경과를 보이고 있다. 다른 1명은 식도암 수술 후 발생한 수술 부위 감염으로 수 차례 재수술을 받았던 환자로, 가성동맥류 파열에 의한 토혈로 의뢰되었으며, 내경동맥에 위치한 가성동맥류에 대하여 스텐트 삽입 및 코일색전술(stent insertion and coil embolization)을 시행하였다. 이후 가성동맥류파열에 의한 토혈이 다시 발생하였고 혈관내포착술(endovascular trapping)로 치료하였다. 본 환자는 7개월 후 식도암 진행으로 사망하였다.
수술 및 혈관내치료를 시행하지 않은 4명의 환자에 대해서는, 항혈전제(항혈소판제)를 투여하며 1년 간격으로 전산화 단층 촬영 혈관조영술 시행을 권유하였으며, 평균 26.5개월 관찰 기간 중 동맥류의 성장 및 관련 증상 발생은 관찰되지 않았다.
고  찰
두개외경동맥류는 드문 혈관질환으로 대부분 편측성으로 발생하고 95% 이상에서 경동맥분지부위에 발생한다. 남성에서 더 흔히 발생하고 호발 연령은 50대로 알려져 있다. 약 15%의 환자들이 두개외경동맥 이외 부위에 동반된 동맥류를 가지는 것으로 보고된다.14)17)18)21) 그러나 본 연구 결과에서는 여성 비율이 7:4로 높았고, 5명(뇌동맥류 3명, 대동맥류 2명)에서 다른 부위의 동맥류가 동반되어 있었다.
두개외경동맥류의 발생에는 다양한 원인이 있다. 하지만 두개외경동맥류의 병인론에 대해서는 환자 선택에 의한 오류가 있을 수 있으며,2) 정확한 병인을 판단하는 것도 어려움이 있고, 따라서 문헌에 따라 많은 차이가 있다.3)7)8)23) 비교적 최근에 보고된 문헌에 의하면, 동맥경화성동맥류가 전체의 50% 이상을 차지하며 외상성 동맥류, 수술 후 발생한 가성동맥류, 감염성동맥류 등이 나머지를 구성한다.1)2)19) 본 연구에서도 동맥경화성동맥류가 8례(72.7%)로 가장 많았으며, 감염성 동맥류, 수술 후 가성동맥류, 혈관염에 의한 동맥류가 1예씩으로 기존의 보고들과 비슷한 빈도를 나타내었다.
두개외경동맥류의 낮은 발생 빈도와 관련, 비교적 큰 규모의 연구를 살펴보아도 병원을 방문하는 신환 수가 연간 1명 정도에 지나지 않는다.2) 따라서 두개외경동맥류의 치료 방법 및 예후에 대한 대규모 연구는 소수에 불과하며 명확한 치료 지침은 확립되어있지 않다. 다만, 치료를 하지 않을 경우 혈전성 색전에 의한 뇌경색의 발생 위험성이 높고 이로 인한 사망률은 70%에 이를 수 있기 때문에, 많은 보고에서 증상을 동반하는 동맥류와, 증상이 없어도 크기가 1~2cm 이상이 되는 동맥류는 수술적 치료를 권장하고 있다.1)3)20) 본 연구에서 저자들은 증상이 있거나, 증상이 없더라도 크기가 1.5cm 이상인 두개외경동맥류에 대해서, 수술을 거부한 1명을 제외하고, 치료를 시행하였으며, 치료 관련 조기 합병증은 없었다. 또한 수술 및 혈관내치료를 시행하지 않은 4명의 환자는 최근까지 동맥류의 성장 및 추가적 신경학적 결손 없이 추적 관찰 중이다. 무증상 환자들에 대한 치료 원칙 확립을 위해서는 더 많은 수의 환자를 대상으로 장기간 관찰 연구가 이루어져야 하겠다.22)
두개외경동맥류에 대한 수술의 방법은 동맥류의 위치와 혈관의 상태에 따라 달라질 수 있다. 1836년 A. Cooper에 의해 처음 기술된 이후 1950년대까지 경동맥결찰술(carotid artery ligation)이 치료의 표준으로 알려졌으나, 뇌경색 발생 빈도가 30%로 높게 보고되었으며 새로운 뇌동맥류 발생과도 관련이 있었다.6)10)24) 현재 수술 치료의 표준은 동맥류절제술 및 동맥재건술이다. 동맥재건의 방법에는 단단문합술(end-to-end anastomosis), 이식편치환술(graft interposition), 동맥류봉합술(aneury- smorrhaphy)이 있다. 혈관의 길이가 충분하다면 단단문합술을 시행하고, 동맥 양측단 접합 시 장력(tension)이 있으면 대복재정맥 혹은 Dacron 이식편을 이용하여 이식편치환술을 시행할 수 있다. 동맥류가 경동맥분지부에 위치한 경우는 동맥류 절제 후 직접봉합 또는 패치를 이용하여 동맥류봉합술을 시행할 수 있다.2) 두개외경동맥류가 상부에 위치하여 수술적인 방법으로 접근하기가 어렵거나, 합병증이 우려될 경우 두개내외우회로조성술(cervical-intracranial bypass)을 이용하는 방법도 있다. 하지만 이 경우, 말초혈전색전증이 발생할 위험성이 있다.22)24) 본 저자들도 동맥류의 특성에 따라 이러한 다양한 방법을 활용하여 수술적 치료를 시행하였다.
두개외경동맥류에 대한 혈관내치료 또한 치료의 대안으로 여겨진다.5)9)12) 수술적 치료법이 발전하면서 수술 합병증의 빈도가 줄어들었으나, 아직까지 많은 연구에서 사망률과 뇌경색 발생률이 많게는 5%와 10%로 비교적 높게 보고되고 있으며, 특히 뇌신경장애의 빈도가 50%까지 발생하는 것으로 알려져 있다(Table 2). 혈관내치료의 경우 수술로 도달하기 어려운 위치의 동맥류에도 비교적 쉽게 접근이 가능하며 혈류를 차단하는 시간이 짧고 뇌신경 손상 가능성이 적은 장점이 있다. 과거 문헌에서 말초색전증 및 조기폐색을 보고한 바가 있으나, 최근의 연구들에서 만족할 만한 결과가 보고되고 있다.12)13)16) 특히, Li 등이 113개의 연구에서 224명의 환자를 대상으로 혈관 내 스텐트 삽입의 결과를 분석한 바에 의하면, 사망률, 뇌경색발생률, 뇌신경장애발생률이 각각 4.1%, 1.8%, 0.5%이며, 시술성공률과 개방률(patency)이 각각 92.8%, 93.2%로 좋은 결과를 나타내었다.11) 본 연구의 증례에서는, 혈관내치료를 시행한 환자 2명 중 1명은 동맥류가 경부경동맥의 상부에 위치하고 있어 수술적 접근이 쉽지 않았기 때문에, 다발성 뇌동맥류에 대해 색전술을 시행하면서 스텐트-그래프트를 거치하였다. 나머지 1명은 식도암으로 인해 여러 차례 수술을 받은 병력이 있어 더 이상의 수술이 불가능할 것으로 판단하여 혈관내치료를 하였다.
이렇듯, 두개외경동맥류는 병변의 위치 및 혈관의 상태에 따라 다양한 치료가 가능하며 적절한 치료를 통해 좋은 예후를 기대할 수 있으므로 환자에 따라 개별화된 접근법이 필요하다 하겠다.4) 그러나 본 연구에는 몇 가지 한계가 있어, 질환의 희소성으로 환자 수가 적고 상대적으로 경과 관찰 기간이 짧아 치료 성적의 분석이 제한적이었다. 이와 관련 대부분의 연구들이 소규모의 환자군을 대상으로 하거나 증례 보고에 그치고 있다. 따라서, 다기관 연구를 통해 좀 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 장기간의 연구가 필요하다.
 결  론
두개외경동맥류는 드문 혈관 질환으로, 혈전색전증에 의한 합병증의 가능성이 있어 치료가 권장된다. 치료 방법으로는 수술을 통한 동맥류의 절제 및 동맥재건술이 주로 시행되고 있으며, 혈관내치료도 가능한 대안으로 제시되고 있다. 또한 치료 후 치료 부위의 협착증이 발생할 수 있어, 정기적 추적 관찰이 필요하다. 병의 분류, 자연 경과, 명확한 치료 방침의 수립을 위해 향후 더 많은 연구가 필요하다.
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