서     론

뇌척수액 단락술은 신경외과 영역에서 흔한 시술 중 하나로 수두증, 지주막낭종 등의 치료에 사용되어왔다. 뇌실-복강간 단락술은 수두증 치료로 가장 많이 사용되는 방법으로 현재 많은 밸브들이 개발되고 발전되어 왔지만 수술적 방법은 상대적으로 덜 발전된 것이 사실이다. 전통적인 방법은 뇌실로부터 피부 밑으로 통과시킨 도관을 복부에 작은 절개를 통해 복강내 삽입하는 것인데 흔히 원위 도관이 복강내에서 기능부전을 일으킴으로 해서 복강내 원위 도관을 복강경을 이용하여 적절한 위치에 위치시키려는 시도가 있어 왔다.12)16)

복강경을 통한 접근법은 복벽과 복막에 외상을 덜 주며, 복강 안의 장기를 직접 볼 수 있어 복부를 열지 않고 덜 침습적으로 유착을 풀어 주거나 단락 도관의 기능을 평가할 수 있다. 현재 복강경을 이용한 방법은 주로 원위부 단락 도관의 기능부전 등 문제가 발생했을 때 교정을 위한 재수술에 사용되고 있으며, 1차적으로 단락 도관을 복강내 위치시키는 술기의 유용성에 대한 연구는 미비하다.19)

저자들은 내시경을 이용한 뇌실복강간 단락술의 유용성에 대해 저자들의 경험을 바탕으로 보고하고자 한다.

대상 및 방법

2007년 4월부터 2009년 12월까지 본원에서 수두증을 진단받고 복강경을 이용한 뇌실복강간 단락술을 시행한 15명의 환자를 대상으로 하였다. 수두증의 원인으로 지주막하 출혈이 7명으로 가장 많았고 뇌실내 출혈이 4명이었으며 외상과 원인미상이 각각 2명이었다 (Table 1).

수술은 앙와위에서 전신마취하에 시행하였고 서로 다른 술자에 의해 두개부위와 복부부위를 동시에 진행하였다. 처음 단계로 복강내 이산화탄소 주입은 Veress 바늘을 이용하였고 주입을 위한 절개는 좌측 배꼽주변에 5mm 크기로 시행하였다. 복강내 압력은 13~15 mmHg사이로 유지하였다. 저자들은 내시경의 진입을 위해 5mm 또는 10mm 투관침(trocar)을 이용하였다. 원위 도관 삽입부위는 술자의 선호에 따라 결정하여 2~3mm 정도의 피부 절개후 내시경으로 보면서 천자를 하면 된다. 이때 사용되는 도관은 옆구리가 찢어져 벗겨질 수 있는 sheath(peel away sheath, tear away sheath)이어야 된다. 비뇨기과에서 방광 천자시 사용하는 sheath가 좋으나 직경이 크고 경제적인 부담이 될 수 있어 저자들은 정맥 혈전증에서 흡입용으로 사용하는 9F 도관의 옆구리를 장축으로 미리 잘라놓아 원위 도관 삽입 후 쉽게 제거할 수 있게 만들어 사용하였다 (Fig. 1). 단락술에 사용되는 밸브의 종류에 따라 옆구리가 찢어지는 sheath가 필요할 수도 있고 불필요 할 수도 있다. 배출압력의 조절이 가능한 밸브(programmable valve)는 밸브와 원위 도관이 연결되어 생산되므로 머리에서부터 배쪽으로 단락 도관을 빼내어 복강에 삽입해야 한다. 이런 이유로 압력조절이 가능한 밸브의 경우 sheath의 옆구리가 반드시 찢어지면서 sheath를 제거해야 하지만 원위부 슬릿 밸브(distal slit valve)의 경우 복강에 먼저 원위 도관을 삽입하고 sheath를 빼낸 다음 다시 도관을 피하로 복부에서 머리쪽으로 빼내어 근위부 도관과 연결하면 되므로 옆구리가 찢어지는 sheath가 꼭 필요하진 않다. 저자들은 척추 수술에 사용되는 내시경을 선호하는 데 그 이유로는 5mm 투관침을 사용할 수 있고, 더 중요한 이유는 내시경 자체에 기구들이 들어갈 수 있는 공간이 따로 있어 척추 수술에 이용되는 미세겸자를 이용하여 복강내 원위 도관을 잡아 원하는 곳에 위치 시킬 수 있기 때문이다. 근위부와 원위부 도관이 삽입된 후 뇌척수액이 도관을 통해 잘 흘러 나오는지 내시경으로 확인한 후 이산화탄소를 복강내에서 빼내고 절개부위는 봉합한다.

결     과

환자들의 연령분포는 44세에서 79세로 평균연령은 63.3세였으며 성별분포는 남자가 11명 여자가 4명이었다. 모든 환자에서 도관을 원하는 위치에 성공적으로 위치시킬 수 있었고 수술과 연관된 합병증도 없었다. 추적관찰 기간은 6~36개월이었으며 추적관찰 기간 중 경막하 수종이 관찰된 환자 1명이 있었는데 밸브 압력 조절로 해결되었으며 그 외에 합병증이 관찰된 환자는 없었다.

고     찰

뇌실복강간 단락술은 1908년에 처음으로 기술되었다.15) 1978년 Rodgers 등16)이 처음으로 복강경을 이용한 뇌실복강간 단락술과 단란 기능부전의 치료에 대해 보고하였고 1993년 Basauri 등5)과 Armbruster 등3)에 의해 복강경을 이용한 뇌실복강간 단락술의 가능성과 유용성이 보고되었다. 고식적인 방법의 수술은 상외측 또는 하외측 복부에 횡절개를 통한 작은 개복이 필요하다. 하지만 일부 환자 특히, 전에 복부수술을 받은 기왕력이 있어 유착이 있거나 뚱뚱한 환자의 경우 복강내 적정한 곳에 도관을 위치하기가 쉽지 않다.6)18) 복강경 수술의 경우 복벽의 손상이 적어서 환자들이 수술 후 통증을 덜 느낄 뿐만 아니라 직접적으로 복강을 볼 수 있고 도관 끝을 원하는 적당한 위치에 위치시킬 수 있으며 도관 끝에서 뇌척수액의 배액을 확인할 수 있는 장점이 있다.10)

뇌실복강간 단락술의 2가지 중요한 합병증은 감염과 기계적 기능부전(mechanical failure)인데 원위부의 기계적 기능부전이 모든 기계적 기능부전의 25~30%를 차지한다.9) 단락술을 위한 새로운 밸브가 개발되어 과배액의 위험성은 줄었지만11),21) 도관의 기능부전이나 감염은 유의하게 감소하지 않았다.13) 원위 도관 기능부전의 흔한 원인은 원위 도관의 복강외 위치, 복강내 유착에 의한 원위 도관 폐쇄, 복수에 의한 흡수 장애, 무증상의 감염, 드물게 복강내 장기 천공에 의한 것이다.1)2)12) 여러 보고에서 내시경을 이용한 수술의 많은 장점이 보고되고 있지만 복강경을 이용한 뇌실복강간 단란술에서 도관의 기능부전이 실제로 적은지는 생각해 볼 문제이다. 대부분의 보고에서 도관 기능부전이 적었다고 보고하고 있으나 대조군과 비교한 보고는 많지 않았다. 최근 대조군과 비교하여 보고된 연구에 의하면 복강경을 이용하여 원위 도관을 위치 시킬 경우 대조군에 비해 도관의 기능부전이 적었다고 보고하여 복강경을 이용한 수술의 유용성을 증명하고 있다.4)17)19)

복강경을 이용한 단락술이 장점만 있는 것은 아니다. 복강경 수술의 가능한 위험요소는 주로 복강 천자시 발생한다. 복강 천자시 발생하는 혈관과 내장기관의 손상은 심각한 합병증으로 0.05% 이하의 확률로 발생한다.7)8)14) 비록 확률은 적지만 한번 발생하면 사망에 이르게 하는 심각한 합병증인 만큼 이에 대한 인지가 필요하며, 특히 전에 개복수술을 한 병력이 있는 환자의 경우 가능성이 증가되므로 세심한 주의를 요한다.20)

결     론

복강경을 이용한 뇌실복강간 단락술은 최소한의 절개로 최소 침습적으로 시행할 수 있으며 원위 도관을 술자가 원하는 부위에 위치 시킬 수 있고 직접 보면서 도관의 기능을 평가할 수 있다. 복강경을 이용한 수술은 고도 비만 환자나 전에 개복 수술한 병력이 있어 유착이 예상되는 환자, 재수술 환자에서 선택적으로 사용하면 특히 유용할 것으로 생각된다.

중심 단어 : 복강경·뇌실-복강간 단락술·뇌수두증

References

11)   Agha FP, Amendola MA, Shirazi KK, Amendola BE, Chandler WF. Abdominal complications of ventriculoperitoneal shunts with emphasis on the role of imaging methods. Surg Gynecol Obstet 156:473-8, 1983

12)   Agha FP, Amendola MA, Shirazi KK, Amendola BE, Chandler WF. Unusual abdominal complications of ventriculo-peritoneal shunts. Radiology 146:323-6, 1983

13)   Armbruster C, Blauensteiner J, Ammerer HP, Kriwanek S. Laparoscopically assisted implantation of ventriculoperitoneal shunts. J Laparoendosc Surg 3:191-2, 1993

14)   Bani A, Hassler WE. Laparoscopy guided insertion of peritoneal catheters in ventriculoperitoneal shunt procedures: analysis of 39 children. Pediatr Neurosurg 42:156-8, 2006

15)   Basauri L, Selman JM, Lizana C. Peritoneal catheter insertion using laparoscopic guidance. Pediatr Neurosurg. 19:109-10, 1993

16)   Esposito C, Colella G, Settimi A, Centonze A, Signorelli F, Ascione G, et al. One-trocar laparoscopy: a valid procedure to treat abdominal complications in children with peritoneal shunt for hydrocephalus. Surg Endosc 17:828-30, 2003

17)   Jansen FW, Kapiteyn K, Trimbos-Kemper T, Hermans J, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: a prospective multicentre observational study. Br J Obstet Gynaecol 104:595-600, 1997

18)   Jansen FW, Kolkman W, Bakkum EA, de Kroon CD, Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB. Complications of laparoscopy: an inquiry about closed- versus open-entry technique. Am J Obstet Gynecol 190:634-8, 2004

19)   Kestle J, Drake J, Milner R, Sainte-Rose C, Cinalli G, Boop F, et al. Long-term follow-up data from the Shunt Design Trial. Pediatr Neurosurg. 33:230-6, 2000

10)   Kirshtein B, Benifla M, Roy-Shapira A, Merkin V, Melamed I, Cohen Z, et al. Laparoscopically guided distal ventriculoperitoneal shunt placement. Surg Laparosc Percutan Tech 14:276-8, 2004

11)   Krauss JK. Idiopathic normal pressure hydrocephalus in the elderly: review and perspectives. Akt Neurologie 26:250-9, 1999

12)   Lortat-Jacob S, Pierre-Kahn A, Renier D, Hirsch JF, Martelli H, Pellerin D. Complications abdominals des shunts ventriculo-peritoneaux chez l?enfant. Chir Pediatr 25:17-21, 1984

13)   McGirt MJ, Leveque JC, Wellons JC 3rd, Villavicencio AT, Hiokins JS, Fuchs HE, George TM. Cerebrospinal fluid shunt survival and etiology of failures: a seven-year institutional experience. Pediatr Neurosurg 36:248-55, 2002

14)   Orlando R, Palatini P, Lirussi F. Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complications? J Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181-4, 2003

15)   Pudenz RH. The surgical treatment of hydrocephalus-an historical review. Surg Neurol 15:15-26, 1981

16)   Rodgers BM, Vries JK, Talbert JL. Laparoscopy in the diagnosis and treatment of malfunctioning ventriculoperitoneal shunts in children. J Pediatr Surg 13:247-53, 1978

17)   Roth J, Sagie B, Szold A, Elran H. Laparoscopic versus non-laparoscopic-assisted ventriculoperitoneal shunt placement in adults. A retrospective analysis. Surg Neurol 68:177-84, 2007

18)   Schievink WI, Wharen Jr RE, Reimer R, Pettit PD, Seiler A, Shine TS. Laparoscopic placement of ventriculoperitoneal shunts: preliminary report. Mayo Clin Proc 68:1064-6, 1993

19)   Schubert F, Fijen BP, Krauss JK. Laparoscopically assisted peritoneal shunt insertion in hydrocephalus. A prospective controlled study. Surg Endosc 19:1588-91, 2005

20)   Seifman BD, Dunn RL, Wolf Jr JS. Transperitoneal laparoscopy into the previously operated abdomen: effect on operative time, length of stay and complications. J Urol 169:36-40, 2003

21)   Zenmack G, Romner B. Seven years of clinical experience with the programmable Codman Hakim valve: a retrospective study of 583 patients. J Neurosurg 92:941-8, 2000