서     론

침상돌기 주변 뇌동맥류는 해면정맥동의 원위부와 후교통동맥의 근위부 사이에서 기시되는 동맥류로2)3)7)15) 속목동맥의 해면분절, 침상돌기 분절, 눈 분절을 포함해서 지칭한다. 최근 코일 색전술의 발달로 침상돌기 주변 뇌동맥류 부위의 동맥류 결찰술이 상대적으로 감소하고 있지만 해부학적 치료결과는 코일 색전술보다 동맥류 결찰술이 우수한 결과를 보이고 있다.11)12) 하지만 침상돌기 주변 뇌동맥류는 시신경, 경막 및 두개골, 전침상돌기와의 관계 등 인접 구조물과의 관계로 인하여 뇌동맥류 결찰술시 다른 부위에 비해 상대적으로 이환율 및 사망률이 높다.7)21) 침상돌기 주변부의 해부학적 지식, 미세수술적 술기 및 장비 등의 발달함에 따라 임상결과 호전되고 합병증은 감소하는 추세지만,11)16) 이 부위의 동맥류 결찰술은 기술적, 해부학적으로 여전히 어려운 점으로 남아있다. 저자들은 본원에서 시행한 침상돌기 주변 뇌동맥류 결찰술을 받은 환자를 대상으로 동맥류의 크기 및 부위에 따른 임상결과와 합병증의 빈도, 합병증의 양상 등을 후향적 연구를 통하여 분석하였다.

대상 및 방법

1997년 7월부터 2008년 12월까지의 본원에서 치료를 받은 3982 례의 뇌동맥류 환자 중 치료를 시행한 침상돌기 주변 뇌동맥류 환자는 284 례 (7.1%) 이었고 이 환자 중 지주막하 출혈로 내원한 환자와 코일 색전술로 치료한 환자는 본 연구에서 제외하였다. 비파열성 뇌동맥류로 수술적 치료를 시행한 61 례의 환자를 대상으로 하여 이 환자들의 의무기록, 방사선 검사, 수술기록지를 후향적으로 분석하였다. 환자의 임상적 특징을 연령, 성별, 동맥류의 크기 및 위치, 내원 당시 증상에 따라 분류하였고, 수술 전 검사로 뇌전산화 단층촬영, 뇌 자기공명 영상촬영 및 뇌혈관 조영술을 시행하였으며 수술 직후 및 이후 추적검사 시 뇌전산화 단층촬영 혹은 뇌혈관 조영검사를 실시하여 뇌동맥류의 완전 결찰 여부를 확인하였다. 수술 후 예후는 수술 후 3개월 뒤 신경학적 검사를 시행하여 Glasgow outcome scale (GOS)로 판정하였다. 동맥류의 분류는 안동맥 분절 동맥류 (ophthalmic), 상뇌하수체 동맥류(superior hypophyseal), 배측 이형(dorsal wall), 침상돌기 분절 동맥류 (clinoid), 이행부위 (transitional) 뇌동맥류에 근거하여 분류하였다. 동맥류의 크기는 뇌동맥류의 경부 또는 기저부의 크기를 측정하였고 10mm미만은 작은 동맥류(small), 10mm이상, 25mm미만은 큰 동맥류(large), 25mm이상은 거대동맥류(giant)로 분류하였다. 수술접근법은 테리온 접근법(pterional)을 통해 시행하였으며 시야를 확보하기 위해 필요시 경막외 혹은 경막내로 전방 침상돌기(anterior clinoid process)를 제거하였다. 수술 방법으로는 동맥류 경부 직접 결찰술 (clipping)과 거대동맥류의 경우 내경동맥 포착(trapping) 및 두개외-두개내 동맥문합술 (trapping and extracranial-intracranial bypass) 을 시행하였다. 동맥류의 부위 및 크기, 전방 침상돌기 제거 여부에 따른 시각관련 합병증의 발생 빈도를 비교하기 위해 통계분석은 SPSS 12.0 프로그램을 이용하였으며 피셔의 정확 검정 (Fisher’s Exact Test) 을 이용하여 통계학적 유의성을 검증하였고 유의 수준은 0.05미만으로 하였다.

결    과

환자의 평균 연령은 53.4세 (33~70세) 였고, 성별분포는 남성이 9례 (14.8%), 여성이 52례 (85.2%)로 남녀 비는 약 1:5.8로 여성이 상대적으로 많은 빈도를 보였다. 내원 당시 증상 중 40례(65.6%) 는 두통을 주소로 내원하였고, 시력감소 및 시야결손 증세가 8례(13.1%) 이었고, 우연한 발견의 경우가 7례(11.5%), 어지러움증이 5례(8.2%) 이었으며 1례(1.6%)는 일과성 허혈성 증세 (Transient ischemic attack) 로 내원하였다. 동맥류의 크기는 작은 동맥류(<10mm) 가 41례(67.2%), 큰 동맥류(≥10mm, <25mm) 가 16례(26.2%), 거대 동맥류 (≥25mm) 4례(6.6%) 이었다. 동맥류의 위치분류에 따르면 내측 침상돌기분절 동맥류가 2례(3.3%), 안동맥분절 동맥류가 21례(34.4%), 상뇌하수체 동맥류가 20례(32.8%), 배측 이형(dorsal wall) 동맥류가 17례(27.9%), 이행부위 동맥류가 1례(1.6%) 이었다(Table 1). 치료는 동맥류 경부 직접 결찰술을 58례(95.1%) 에서 시행하였고 거대동맥류의 경우 내경동맥 포착 및 두개외-두개내 동맥문합술 3례(4.9%) 시행하였다. 61례의 증례 모두 수술 직후 뇌전산화 단층촬영 혹은 뇌혈관 조영검사를 통해 동맥류의 완전 소실 여부를 확인하였다. 또한 동맥류의 지속적인 완전 소실 여부를 관찰하기 위해 뇌전산화 단층촬영을 통한 추적관찰을 시행하였으며 평균 추적 기간은 21개월(3~118개월) 이었다. 수술 직후 시행한 검사에서는 49례(80.3%)에서 뇌동맥류의 완전소실이 관찰되었고 12례(19.7%)에서 동맥류 경부부위의 불완전결찰이 관찰되었다. 처음 검사 시 불완전결찰이 관찰되었던 12례 중 7례에서 추후 시행한 뇌혈관 조영검사에서 완전소실을 보였고 이들의 평균 추적기간은 13개월(6~25개월) 이었다. 따라서 최종적으로 뇌동맥류의 완전소실을 보인 증례는 56례(91.8%)였으며 수술 직후에 뇌동맥류의 완전 소실이 관찰되었다가 추적기간 중 다시 뇌동맥류가 재개통된 경우는 없었으며 치료한 뇌동맥류의 파열도 없었다.

수술 전 시각관련 장애 증상이 있었던 환자는 총 8례였고 5례에서 동측 시력저하 증세, 3례에서 시야결손을 보였다. 이들 중 2례에서 증상이 수술 후 호전되었고 5례에서는 수술 전과 변화 없었으며 1례에서 수술전보다 증상이 더 악화되었다 (Table 2).

퇴원 3개월 뒤에 측정한 환자의 수술 후 예후는 GOS V가 57례 (93.4%), GOS IV 가 2례(3.3%), GOS III 이 2례(3.3%) 였고, GOS IV~V 가 59례(96.7%)로 대부분의 환자에게서 좋은 예후를 보였다. GOS III 을 보인 환자 중 한 례는 동맥류 결찰술 후 내섬유막 뒤다리 (posterior limb of internal capsule) 의 경색으로 좌측 위약증세 (근력등급 III) 가 발생하였고, 다른 한 례는 내경동맥 포착 및 두개외-두개내 동맥문합술 후 발생한 좌측 중대뇌동맥 영역 뇌경색으로 우측 위약증세 (근력등급 II) 가 발생하였다.

12례 (19.7%) 의 환자에게서 수술과 관련된 합병증이 발생하였다. 시각과 관련된 합병증이 9례(14.8%) 의 환자에게 발생하여 가장 많은 빈도를 보였으며 이중 1례는 수술 전 시력저하 증세가 있던 환자로 수술 후 증세가 더 악화되었고, 8례에서 새로 증상이 발생하였다. 시각관련 합병증 9례의 환자 중 3례의 환자는 평균 7.6 개월(3~14개월) 이 경과한 후 증상이 약간 호전되었으나 수술 전만큼 호전되지는 않았고 나머지 6례의 환자는 수술 직후 증상과 동일하였다. 다른 수술관련 합병증으로 1례(1.6%) 의 환자에게서 일과성 동측 3번 신경 마비 증세를 보였으며 3례(4.9%) 의 환자에게서 수술 후 뇌경색이 발생하였고 수술 후 사망한 증례는 없었다(Table 3).

고     찰

침상돌기 주변 뇌동맥류는 모든 두개내 뇌동맥류의 1.5~8%를 차지하며,7)9)14)17) 남자보다 여자에게서 더 흔하게 발견된다.2)5)10) 본원에서 치료받은 뇌동맥류 중 7.1% 가 침상돌기 주변 뇌동맥류였고 남녀비가 1:5.8 로 여자에게서 더 흔한 양상을 보였다. 이 부위의 뇌동맥류는 주변부의 뇌신경, 침상돌기, 경막환, 경동맥 및 분지혈관 등이 복잡한 구조물을 이루고 있어 다른 부위에 비해 합병증의 발생률이 높고 거대동맥류가 상대적으로 호발하는 부위이기 때문에,20) 뇌동맥류의 수술적 치료가 어렵다. 침상돌기 주변 뇌동맥류에 대한 치료는 1968년 Drake 등이 내경-안동맥 주위의 뇌동맥류를 수술한 14례의 증례를 대상으로 처음 보고하였으며 당시 수술 후 사망률은 60%였다.7) 이후 수십 년간 해부학적 지식 및 미세수술적 술기 및 장비가 발달하면서 이 부위의 뇌동맥류 수술 후 예후가 호전되었고, 최근 발표된 문헌에 따르면 비파열성 뇌동맥류의 경우 93~100%에서 수술 후 좋은 예후(GOS 4~5)를 보이는 것으로 보고되고 있으며,1)11)12) 본원에서 뇌동맥류 결찰술을 시행한 환자들에게서도 96.7%에서 수술 후 좋은 예후를 보였다. 침상돌기 주변 뇌동맥류의 수술 후 합병증은 7~29%로 보고되며,1)4-6)11)16)18) 시각과 관련된 합병증, 뇌신경마비(3번 신경 등), 뇌경색 또는 일과성 허혈, 수술 후 뇌출혈, 뇌척수액 유출, 상처 감염 등 다양한 종류의 합병증이 발생할 수 있다. 이중 침상돌기 주변 뇌동맥류 수술과 관련하여 특이적으로 발생할 수 있는 합병증으로 내경동맥과 관련된 뇌경색 또는 허혈로 인한 합병증은 2.8~11.1% 정도에서 보고되었고,1)5)6)11)16) 3번 신경 등의 뇌신경마비는 5.3~14% 에서 보고되었으며,1)11)16) 특히 시각과 관련된 합병증이 가장 흔하여 8~26.6% 까지 보고되고 있다.1)8)10)11)14-16) Barami 등은 수술 후 시각 합병증과 관련된 유의한 인자가 없는 것으로 보고하였는데,1) 본 연구에서도 뇌동맥류의 부위 (안동맥분절 동맥류 3례(4.9%), 상뇌하수체 동맥류 5례(8.2%), 배측 이형 동맥류 1례(1.7%), p=0.554) 와 뇌동맥류의 크기 (작은 뇌동맥류 4례(6.6%), 큰 뇌동맥류 5례(8.2%), p=0.155), 수술 중 전방 침상돌기를 제거 여부 (제거하지 않은 경우 1례(1.7%), 제거한 경우 8례(13.1%), p=1.000) 등 모두 시각과 관련된 합병증을 예측할 수 있는 유의한 인자가 없었다.

최근 침상돌기 주변 뇌동맥류 부위의 코일 색전술을 이용한 치료가 증가하고 있으나, 이 부위의 해부학적 치료 성공률은 60~80% 정도로 보고되고 있다.11-13)19) 또한 초기 치료시 뇌동맥류의 완전 소실을 보였으나 코일 압축 (coil compaction) 이나 뇌동맥류의 재개통을 보였던 경우는 5.9~26% 로 보고되었다. 또한 코일 색전술의 합병증은 7.6~21% 로 보고되고 있으며 수술 후 예후는 88.1~100% 에서 좋은 예후 (GOS 4~5)를 보인다.11)12)19) 이에 비해 결찰술의 경우는 해부학적 치료 성공률이 73.5%~100% 로 보고되고 뇌동맥류가 재개통된 경우는 없었다.11)12)16) 이를 토대로 비파열성 침상돌기의 해부학적 치료 성공률은 코일 색전술에 비해 수술적 치료가 우수하며 합병증 및 수술 후 예후에 있어서도 결찰술이 코일 색전술에 비해 큰 차이가 나지 않음을 확인하였다.

결    론

침상돌기 주변 뇌동맥류의 결찰술은 상대적으로 다른 부위에 비해 어렵고 합병증의 발생률이 높기 때문에 환자 각각의 해부학적 정보와 수술접근법의 계획에 대해 충분한 준비를 하고 수술을 하여야 한다. 최근 코일 색전술의 발달에 따라 점차 결찰술을 대체하고 있는 추세이나 해부학적 치료결과 및 장기적 치료효과는 여전히 결찰술이 좋은 결과를 보이고 있다. 또한 뇌동맥류의 크기가 크거나 종괴효과 (mass effect) 로 인해 코일 색전술이 불가능한 경우 수술적 치료가 필요하다. 따라서 침상돌기 주변 뇌동맥류의 치료에 있어 동맥류 결찰술은 코일 색전술과 함께 중요한 가치를 지닌다고 할 수 있다.

중심 단어 : 침상돌기 주변 뇌동맥류·동맥류 결찰술·수술 후 예후·합병증.

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