서     론

자발성 두개 내 저압(Spontaneous Intracranial Hypotension)은 뇌척수 액 누출에 의해 유발된다. 다양한 증상으로 발현하기 때문에 다른 질병으로 진단되는 경우가 많다. 또한 자발성 두 개내 저압에서 경막밑 수종부터, 수술적 치료를 필요로 하는 다량의 경막밑 출혈까지 동반된다고 보고 되고 있다.3) 대부분은 신경학적 후유증 없이 회복되지만, 경막밑 출혈과 관련하여 심각한 합병증이 발생할 수 있다.4) 초기에 적절히 진단될 경우 신경학적 후유증을 최소할 수 있기에 정확한 진단은 매우 중요하다.

저자들은 입원 당시 뇌수막염으로 오인되었던, 편측성 경막밑 혈종이 동반된 자발성 두 개내 저압 한 예를 보고하려 한다.

증     례

여자 42세 환자가 일주일 전 갑자기 발생한 전두부 두통을 주소로 내원하였다. 내원 일주일 전부터 전두부가 지끈거리는 양상으로  낮과 밤 뚜렷한 차이 없이 아팠으며, 미열 및 오심 구토가 동반되었고 소리공포증, 광선 공포증 등은 없었다. 진통제에 반응하지만 2시간 이내 다시 악화된다고 하였다. 평소 두통이 없었던 자였으며 두통의 가족력 또한 없었고, 두부외상의 과거력도 없었다. 몸을 일으켜 일상생활을 할 경우 심하게 악화된다고 호소하였다. 체온은 37.5도로 약간의 미열이 있었으나 다른 활력 징후는 이상이 없었다. 이학적 검사에서 특이소견 없었으며, 신경학적 검사에서도 국소 신경학적 장애는 관찰되지 않았다. 입원 당일 시행한 두경부 전산화 단층 촬영은 정상이었다(Fig 1). 혈액 검사상 백혈구 7,390mm3 (호중구 66.9%), 적혈구 침강 계수 14mm/Hr, C-반응성 단백 0.22 mg/L로 정상범위였다.

 뇌막 자극 증상은 없었지만 뇌수막염 가능성을 두고 시행한 뇌척수액 검사에서, 색깔은 무색이었고, 뇌압은 4cm H2O 측정되었다. 뇌척수액 단백질 및 포도당은 각각 65mg/dL , 48mg/dL 였으며, 적혈구 2 /mm3 , 백혈구 수 3 /mm3이었다. 뇌척수액 검사상 뇌압이 낮게 측정되었고, 환자가 누웠다가 일어나 20분 안에 두통이 악화된다는 점을 고려하여 자발성 두 개내 저압에 의한 두통이 강하게 의심되었다. 두 개내 저압에서 흔히 동반되는 소견들을 확인하기 위해 입원 2일째 시행한 두경부 자기 공명 영상 촬영(Fig 2) 에서 전반적인 뇌막의 조영 증강된 영상이 보였으며, 우측 두정-후두엽 부위의 경막밑 혈종도 동반되어 있었다. 방사성 동위원소 뇌조영상 (Radioisotope cisternography, Fig 3)에서 흉추 부위에서 뇌척수액 누출 소견이 관찰되었다. 자가 혈액 15ml를 이용한 경막외 혈액 봉합술을 시행하였고 두통은 호전되었으며 신경학적 후유증 없이 입원 9일째 퇴원하였다.

고     찰

자발성 두개 내 저압(Spontaneous Intracranial Hypotension)은 뇌척수 액 누출에 의해 유발된다. 정확한 뇌척수액 누출의 원인은 아직 알려져 있지 않으나 뇌척수막의 구조적 결함 때문일 것으로 받아들여지고 있다.

연간 10만 명당 5명에서 발생한다고 보고 되고 있다. 그러나 과거에는 오진되는 비율이 더 많았고, 따라서 발병률은 점차 증가 추세에 있다. 남녀 성비는 대략 2:1정도 되며 주로 40~50대 중년에서 호발한다.2) 

가장 대표적인 증상은 두통이며, 이는 뇌척수 액 부피의 감소의 직접적 결과로 5, 9, 10 번 뇌신경 및 상부 경추 신경근 (upper cervical nerve root)이 지배하는 통증에 민감한 경막이 당겨지면서 발생한다.

기립성 두통이 특징적이기는 하나 두통 양상이 다양하여 오진되는 경우가 많다.

2003년 보고된 한 연구에 따르면, 자발성 두개 내 저압으로 판명된 18명의 환자에서 처음에 정확히 자발성 두개 내 저압으로 진단받은 경우는 1명에 지나지 않았고, 다른 17명은 편두통, 뇌수막염, 뇌 지주막하 출혈, 긴장형 두통, 일과성 뇌 허혈성 발작 등으로 오진되었다.1)

진단이 지연될수록 환자는 불필요한 검사 및 치료를 받게 되며, 적절한 치료가 지연되면 다양한 합병증이 생길 수 있다. 특히 자발성 두개 내 저압에서 본 예와 같은 경막밑 혈종은 10~50%까지 동반된다고 보고되고 있다.3)4)

두통을 주소로 내원하는 환자에서 뇌전산화단층 촬영이 중요한 진단적 도구 이기는 하지만 본 예에서처럼, 전형적인 두 개내 저압의 소견이 발견되지 않는 경우가 있을 수 있다. 뇌자기 공명 영상 촬영에서는 경막밑 혈종, 경뇌막 조영 증강, 정맥 울혈, 뇌하수체 충혈 등 전형적인 소견이 관찰되기 때문에 진단에 보다 결정적이다.1) 본 예에서처럼  열감이나 다른 두통이 의심할 만한 병력이 있더라도 자세 변화에 따라 악화되는 양상의 두통일 경우, 자발성 두 개내 저압에 따른 두통을 염두에 두고 접근해야 한다.

결     론

다양하게 호소하는 두통양상 때문에, 뇌수막염으로 오인된 경막 및 혈종이 동반된 자발성 두개내 저압을 경험하였기에, 두통에 대한 자세한 병력 청취와 진단도구 선택에 따른 적절한 치료의 중요성을 강조하기 위해 보고하는 바이다.

중심 단어 : 자발성두개내 저압, 경막하 혈종, 체위성 두통  

References

1)   Schievink WI. Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension. Arch Neurol. 60:1713-1718, 2003

2)   Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA. 295:2286-2296, 2006

3)   Schievink WI, Maya MM, Moser FG, et al. Spectrum of subdural fluid collections in spontaneous intracranial hypotension. J Neurosurg. 103:608-613, 2005

4)   Subdural haematoma: a potentially serious consequence of spontaneous intracranial hypotension. R J de Noronha, B Sharrack, M Hadjivassiliou, C A J RomanowskiJ Neurol Neurosurg Psychiatry 74:752-755, 2003