서 론
원위부 중대뇌동맥류는 모든 중대뇌동맥류의 1.1~5%를 차지하는 적은 빈도를 갖는다.6)10)18)19)20)24)26) 가장 흔한 원인은
진균성 색전에 의한 감염으로 발생하는 이차적 동맥류 형성이 며, 동맥박리에 의해 발생하기도 한다.
파열된 동맥류에 대한 미세현미경적 수술이 발달하였음에 도, 원위부 중대뇌동맥류 파열환자들은 동반된 뇌내출혈등의
원인으로 좋지 않은 예후를 갖는다.2)3)19)24)25) 동맥류 결찰이 성공적이었다 하더라도 뇌내출혈은 뇌부종이나 종괴효과를 발
생시켜 치명적일 수 있다. 원위부 중대뇌동맥류는 또한 진균에 의한 염증성이거나 박리형일 수 있다.22)24) 이 논문의 목적은 원위부중대뇌 동맥류의 특성과 수술 합병증을 막는 방법에 대해 고찰해보는 것이다.
방 법
1997년 1월부터 2008년 5월까지 1187명의 지주막하출혈 환자들이 본병원에서 치료를 받았다. 모든 환자들은 수술적
치료를 시행받았다(결찰술 990명, 코일색전술 174명, 랩핑, 트랩핑, 우회술 등 23명). 이중 15명(1.26%)의 환자에서 원위
부 중대뇌 동맥류를 보이고 있었다 : M2(insular구간), M2-3 분기부, M3(opercular구간), M4(cortical 구간).5)6) 이중
10명은 남자, 5명은 여자였으며, 평균 나이는 48.5세였다 (21~73세). 15명 환자 모두 진단 받은 지 3일 이내에 조기 수술을 시행 하였고, 7명은 결찰술, 2명은 포착술, 4명은 우회술, 1명은 코일 색전술, 1명은 시험적 개두술(심한 뇌부종으로 열었다가
닫음)을 시행하였다(Table 1). 수술전 검사상 뇌내출혈이 없었던 4명의 환자 중 3명은 실비안 이랑을 통한 접근법을, 1명
은 Guglielmi Detachable Coil(GDC) 색전술을 시행하였다. 수술전 검사상 뇌내출혈을 보였던 11명의 환자 중 6명은
실비안 이랑을 통한 접근법, 3명은 경피질 접근법, 1명은 시험적 개두술을 시행하였다. 수술 후 환자들은 중환자실에서
치료하였고. 수술 후 1일째, 3일째, 14일째 뇌 CT를 시행하였으며, 7일째에 뇌 CT angiography(CTA) 시행하였다. 만약
혈관연축이 발생하면 적극적인 수액치료 및 혈압조절을 시행 하였다. 우리는 15명의 환자들의 의무기록과 영상의학적 소견들을
검토하였다. 뇌 전산화 단층 혈관촬영은 초기 진단 도구로 삼았다. 글라스고우혼수등급(GCS), 훈트-헤스등급(H-H
grade) 및 피셔등급(Fischer grade)으로 환자의 입원 및 퇴원당시의 신경학적 상태를 판단하였다. 치료결과는 퇴원시와
외래추적관찰 당시의 글라스고우회복등급(GOS)을 사용하여 분류하였다. 좋은 예후(good recovery)와 중등도의 장애
(moderate disability)에 포함되는 환자를 임상적으로 좋은 치료결과를 보인 것으로, 심각한 장애(severe disability), 식
물 상태(vegetative state), 사망(death) 에 포함되는 환자를좋지 않은 치료결과를 보인 것으로 판단하였다.
결 과
15명의 환자에서 수술 후 훈트-헤스등급, 피셔등급, 수술 전 글라스고우혼수등급은 Table 1과 같다. 수술 전 검사에서
뇌내출혈이 없었던 4명의 환자들의 훈트-헤스등급최빈값은 2 였으며, 뇌내출혈이 있었던 11명의 환자들의 훈트-헤스등
급 최빈값은 3 이었다. 뇌전산화 단층촬영상 뇌내출혈을 보였던 환자는 뇌부종 등에 의해 수술전 의식상태가 좋지 않은 경
향이 있었다.
평균 동맥류 크기는 10.4 mm(2~35 mm)이었고 7 mm이하의 동맥류는 5명(33.3%), 7 mm와 14 mm사이의 동맥류는
8명(53.3%), 15 mm이상의 동맥류는 2명(13.4%)이었다. 동맥류의 위치상 M2 구간(insular) 7명, M2-3 분기부 3명,
M3(opercular) 구간인 환자가 5명이었다. 원위부 중대뇌동맥류 환자 중 다른 동맥류가 동반된 경우는 2명(13.3%)이었다.
이 연구에서 5명(33.3%)에서 낭형 동맥류였고, 9명(60%)에서 방추형 동맥류였으며 1명(6.7%)에서 혈전성 동맥류를
보였다. 그러나 동맥류의 모양을 분석하기 위한 조직병리학적인 검사를 시행하지는 못했다. 수술 전 뇌 CT에서 지주막하
출혈과 뇌내출혈 이 동반된 환자는 11명(77.3%)이었고, 뇌내출혈의 평균 용적은 14.5 cc(5~32 cc) 였다. 방추형 동맥류 9
명중 8명(88.9%)에서 지주막하출혈과 뇌내출혈이 동반되어 있었던 반면, 낭형 동맥류 환자 5명중에서는 2명(40%)만이
뇌내출혈이 동반되어 있었다. 이 연구에서 원위부 중대뇌동맥류는 낭형보다 방추형이 더 많았고(Table 1, 3) 방추형 동맥
류를 갖은 환자에서 뇌내출혈이 더 많이 동반되었다. 재출혈은 15명중 7명(46.7%)에서 발생하였다(Table 1, 3).
재출혈한 7명중 4명(57.1%)은 방추형, 2명(40%)은 낭형이었다. 이 연구에서 10명(66.7%)에서 좋은 치료결과(글라스고우회
복등급 4,5)를 보였고 5명(33.3%)에서 좋지 않은 치료결과 (글라스고우회복등급 1, 2, 3)를 보였다. 수술 전 검사상 뇌내
출혈이 없었던 4명의 환자는 모두 좋은 치료결과(글라스고우회복등급 5 : 3명, 글라스고우회복등급 4 : 1명) 를 보였다.
그러나 수술 전 검사에서 뇌내출혈이 있었던 11명의 환자에서는 6명(54.5%)에서 좋은 치료결과를 보였고, 나머지 5명
(45.5%)은 좋지 않은 치료결과를 보였다. 이 5명 중 4명은 감압적 두개골 절제술을 시행하였고 1명은 심각한 뇌부종으로
개두 후 더 이상의 수술적 치료를 하지 못하였다. 수술 전 검사에서 뇌내출혈이 있었던 5명의 환자들은 수술 전 뇌 CT에
서 뇌내출혈의 용적이 15.2 cc에 달했다. 마니톨, 혼수치료등 적극적인 치료에도 불구하고, 3명의 환자는 사망하였고 2
명의 환자는 지속적 식물상태로 퇴원하였다.
15명중 2명은 당뇨, 1명은 고혈압을 가지고 있었으며 나머지 환자는 특별한 과거력이 없었다. 내원당시 문진에서 6명의
환자가 흡연자였다. 좋지 않은 치료결과를 보였던 5명의 환자중 4명(80%)은 흡연자였고 이들은 당뇨, 고혈압 등 또 다른
내과적 문제를 가지고 있었다.
증례 1
49세 여자환자로 두통과 반신마비를 동반한 기면상태를 주소로 내원하였다. 특별한 과거력은 없었다. 뇌 CT에서 기저
조의 지주막하출혈, 대뇌섬과 좌측 측두엽의 뇌내출혈 소견을 보이고 있었다(Fig. 1A, 1B). 수술 전 응급 뇌혈관 조형술을
시행하였고, 좌측 M3 부위에 9 mm 크기의 방추형의 동맥류가 발견되었다(Fig. 1C). 응급수술을 시행하였다. M3 부위의
동맥류가 노출되자 동맥류 원위부에서 두개의 동맥이 기시하고 있었다. 우리는 동맥류를 최대한 절제하고 M3와 M4의 분
지에 대해 우회술을 시행하였으며 다른 M4 분지와 측두동맥의 분지를 문합해 주었다(Fig. 1D, E). 수술 후 뇌 CTA에서
동맥류가 전절제 되었으며, 중대뇌동맥 원위부의 혈류는 잘유지되고 있었다(Fig. 1F, G). 환자는 특별한 편마비 없이 회
복되었다.
증례 2
21세 남자환자로 갑작스런 두통과 실신을 주소로 내원하였다. 환자는 내원 당시 혼수상태였으며 우측으로 등급 1의 편
마비가 있었다. 특별한 과거력은 없었다. 뇌 CT에서 뇌실내출혈을 동반한 좌측 기저핵부위와 전측두엽에 급성 혈종 및
지주막하출혈 양상을 보이고 있었고(Fig. 2A), 뇌 CTA에서 뇌동맥류는 발견되지 않았다(Fig. 2B). 뇌혈관 조형술은 시행
하지 않고 응급수술을 시행하였다. 수술 당시 좌측 중대뇌동맥의 M3 부위에서 혈전성 동맥류를 찾았다. 조심스럽게 동맥
류의 근위부를 절제하고 측두동맥의 분지와 절제된 좌측 중대뇌동맥의 M3 근위부를 직접 문합해 주었다(Fig. 2C, D). 술
후 뇌 CTA에서 중대뇌동맥 원위부까지 혈류가 잘 유지되고 있었으나, 심한 뇌부종 및 좌측 전측두엽의 경색소견을 보이
고 있었다(Fig. 2E, F). 비록 뇌압조절을 위해 적극적인 치료를 하였으나 환자는 지속적 식물상태가 되었다.
고 찰
Poppen17) 이 1951년 처음으로 원위부 중대뇌동맥류에 대해 보고한 이후로 이 병변에 대한 증례 발표가 이어졌다. 파열
성 원위부 중대뇌동맥류는 모든 뇌동맥류의 0.47%, 중대뇌동맥류의 2%를 차지할 정도로 드물다. 가장 흔한 원인은 진균
성 혈전에 의한 감염성 심내막염처럼 감염에 의한 이차적 동맥류 형성이다.16) 대부분 세균성 심내막염이 원인이 되는 진균
성 동맥류는 다발성인 경우가 많고 현미경하 파열성 동맥류 절제외에도 항생제 치료가 필요한 경우가 많다. 또 다른 보고
된 원인으로는 점액종이나 융모막암종등에 의한 종양성 혈전과 두부외상, 그리고 병리학적인 연구에 의해 증명된 혈관 박
리 등이 있다.4)7)16)22)23) Horiuchi6) 등은 파열성 원위부 중대뇌동맥류 9명의 환자 중 8명이 낭형, 1명이 방추형 동맥류였다고 보고하였다. 뇌내낭형 동맥류는 선천성 중막 결손, 또는 혈역학적 부담이나 죽상경화성 변성에 의해 내탄력층의 변성에 기인한다고 생각되어진다. 비죽상경화성 동맥류는 내탄력층의 조직학적 양상에 의해 고전적인 박리성 동맥류(classic dissecing aneurysm), 분절 확장(segmental ectasia), dolichodectatic 박리성 동맥류(dissecting aneurysms), 그리고 낭형 맥류(saccular
aneurysm) 등 네가지 종류로 분류된다. 반면, 다른 연구에서는 원위부 중대뇌동맥류는 넓은 동맥류 목을 가지고 있다고 보고했다.3)8)10)13)19) 방추형의 원위부 중대뇌 동맥류의 병인에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않다. 우리의 연구에서 파열성 원위부 중대뇌동맥류 환자 15명 중 9명 (60%)이 방추형 동맥류였다. 우리의 연구에서는 그 원인은 거 론되지 않았다. 비록 낭형 또는 방추형 동맥류를 결정하는 원인은 밝히지 못하였으나, 파열되기 쉬운 원위부 중대뇌동맥류의 위치는 연구가 필요한 중요한 특징이다.6)11) 원위부 중대뇌동맥류는 특히 또 다른 동맥류의 존재와 관련 이 있다. Reza Dashti18) 등은 18명의 원위부 중대뇌동맥류 환자에서 10명(56%)에서 다른 동맥류가 동반되었다고 보고하였다. 그러나 우리의 연구에서는 2명(13.3%)만이 이에 해당되었다(Table 2).
원위분지에 위치한 동맥류는 터지기 쉽고, 재출혈도 잘한다고 알려져 있다. 보고된 바에 의하면 동맥류 파열시 동맥류의
크기는 모동맥의 직경과 두께에 의해 영향을 받는다.12)21) 원위부 분지동맥은 직경과 두께가 작기 때문에 원위부 중대뇌동맥
류와 같은 원위분지동맥류는 그 크기가 작더라도 쉽게 파열되거나 재출혈 한다. 또한 이런 현상은 작은 동맥류일수록 더 높
은 동맥압을 받는 경향이 있다는 것으로 설명할 수 있다. 만약 동맥류의 성장속도가 혈관벽 복원능력을 초과한다면 혈관벽의
취약성이 작은 동맥류의 조기 출혈을 유발할 수 있다. 본 연구에서 재출혈은 15명중 7명(46.7%)에서 발생하였다(Table 1,
3). 재출혈한 7명중 4명(57.1%)은 방추형, 2명(40%)은 낭형이었다. 이 결과는 방추형의 원위부 중대뇌동맥류가 낭형 동맥류
보다 재출혈의 위험성이 더 높다는 것을 시사한다. 지주막하출혈의 양에 영향을 미치는 요소에는 혈관벽에 미치는 압력, 혈
관벽의 강도, 동맥류의 목과 기저부의 비율, 동맥류의 모양 등이 있다.9) 재출혈은 환자에게 치명적이므로 조기수술이 시행되
어야 한다. 그러나 원위부 중대뇌동맥류처럼 실비안조 깊숙이 있거나 작은 동맥류는 위치를 찾아내기 어렵다.
중대뇌동맥류 파열 환자는 44%에서 뇌내출혈을 동반한다.26) Rinne19) 등은 원위부 중대뇌동맥류 파열시 뇌내출혈이
쉽게 동반된다고 보고하였다. 그래서 뇌내출혈로 인해 원위부 중대뇌동맥류 파열 환자는 예후가 좋지 않다. 본 연구에서 수
술 전 뇌내출혈이 있었던 11명의 환자 중, 5명(45.5%)의 환자에서 좋지 않은 치료 결과를 보였는데, 이는 수술 전 뇌내출혈
은 최초의 뇌 손상을 일으켜 치료결과에 영향을 주는 주된 요소로 생각된다.1)14)15) 뇌내출혈은 치명적인 결과를 낳을 수 있
으므로 조기에 동맥류 절제 및 뇌내출혈 제거를 시행하는 것이 좋은 임상적 치료결과를 가져올 수 있는 중요한 요소다.
뇌혈관외과의는 파열성 원위부 중대뇌동맥류 수술을 할 때 근위부에 위치할수록 측두동맥-중대뇌동맥 문합술을 준비해야
한다. 원위부 중대뇌동맥류의 원인론이나 영상의학적 소견, 치료 그리고 임상적 치료결과에 대한 더 많은 연구가 필요하다.
결 론
이 연구에서 원위부 중대뇌동맥류는 방추형인 경우가 많았다. 방추형 원위부 중대뇌동맥류는 뇌내출혈 동반되는 경우가
많았고, 재출혈의 위험성도 높았다. 조기수술을 통해 뇌내출혈 제거 및 동맥류 결찰 또는 포착을 시행하여 재출혈을 방지
하고,뇌부종을 조절하는 것이 좋은 임상적 치료결과와 관련되어 있다.
중심 단어 : 뇌지주막하출혈, 뇌실질내 출혈, 원위부 중내동맥, 방추형 동맥류, 재출혈, 조기 수술.
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