Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2008;10(2):387-390.
Published online June 1, 2008.
Persistent Proatlantal artery Type I Observed in a Patient with Subarachnoid Hemorrhage: Case Report.
Kwon, Jong Kyu , Kim, Myoung Soo , Lee, Chae Heuck
1Department of Neurosurgery, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea. hanibalkms@hanmail.net
2Department of Neurosurgery, Ilsan Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Goyang, Korea.
Abstract
We report here on a case of persistent proatlantal artery type I with the absence of the right vertebral artery's first, second and third segments. This rare anomaly was accidentally encountered when performing angiography in a patient with a ruptured aneurysm of the left anterior choroidal artery and an unruptured aneurysm of the right anterior choroidal artery. Both aneurysms were clipped via craniotomy. The angiography showed that the right proatlantal artery type I arose from the right internal carotid artery at the C2 level. The proatlantal artery joined the horizontal portion of the right vertebral artery. The absence of the right vertebral artery's first, second and third segments and a hypoplastic left vertebral artery were demonstrated. The anomalous artery was thought to have been unrelated to rupture of the aneurysm. We also reviewed the previous Korean reports about a persistent proatlantal artery, and we discuss the potential clinical implications of this anomalous vessel.
Key Words: Persistent proatlantal artery, Absence of vertebral artery segments

서     론 


  
Gottschau4)가 1885년에 처음으로 부검을 통하여 성인에서 지속성 환추 전동맥(Persistent proatlantal artery)을 보고하였고, Sutton16)은 혈관촬영을 통해서 이 동맥을 증명하였다. 현재까지 문헌에는 40예 이상의 지속성 환추 전동맥이 보고되었다.15) 국내에서는 I형이 세 예, II형이 한 예로 모두 네 예의 지속성 환추 전동맥이 보고되었다.13)19) 
   저자들은 전맥락막동맥의 동맥류 파열에 의한 지주막하출혈로 내원한 환자에서 지속성 환추 전동맥 I형을 발견하였다. 이에 이 동맥의 혈관조영술 상 특징과 임상적 의의 및 국내에서 보고 된 예의 혈관조영술 상 특징에 대한 고찰을 해 보고자 한다. 

증     례 

   34세 된 여자 환자가 갑자기 발생한 두통을 주소로 타병원을 거쳐서 내원하였다. 내원 당시의 신경학적 검사에서는 경부 강직 이외에는 특이한 소견이 없었다. 응급실에서 시행한 전산화 단층촬영에서는 양쪽 실비우스 수조(sylvian cistern), 기저 수조(basal cistern)에 위치한 지주막하출혈이 관찰되었다. 응급으로 시행한 혈관조영술 상 양쪽 전맥락막동맥에 위치한 3.5mm 크기의 동맥류가 각각 관찰되었다. 또한 오른쪽 내경동맥 조영 시에 내경동맥에서 기원하는 지속성 환추 전동맥이 관찰되었다. 이 동맥은 두 번째 경추 높이에서 내경동맥으로부터 기원하여, 뒤로 주행하여 후두하공간으로 주행하고 있다(Fig. 1). 이 동맥은 환추의 윗부분에서 정상 척추동맥과 문합을 이루고 있다. 오른쪽 후두동맥은 오른쪽 외경동맥에서 기원하는 것이 잘 관찰된다. 오른쪽 척추동맥은 첫 번째 분절(first segment)부터 세 번째 분절(third segment)까지 없는 것이 관찰되고, 왼쪽 척추동맥은 저형성(hypoplasia)을 보이고 있다(Fig. 2, 3). 먼저 오른쪽 전두-측두 개두술 후에 오른쪽 전맥락막동맥의 비파열성 동맥류를 확인하고 7mm 클립으로 동맥류 경부를 결찰하였다. 환자의 머리 위치를 돌리고 왼쪽 전두-측두 개두술을 시행하였다. 왼쪽 전맥락막동맥의 파열성 동맥류를 확인한 후에 7mm 클립으로 동맥류 경부결찰을 하였다. 환자는 수술 후에 특별한 문제없이 잘 회복되었다. 수술 육 개월 후 외래 추적 시에 특별한 신경학적 장애 없이 일상생활을 하고 있었다. 

고     찰 

1. 국내에서의 지속성 환추 전동맥의 보고 
   1978년에 Lasjaunias9)는 지속성 환추 전동맥을 두 가지로 구분하였으며 이 구분법은 현재 가장 많이 사용되고 있다. I형은 과거에 Padget에 의해서 환추 전 체절간동맥(proatlantal intersegmental artery)으로 알려졌던 혈관이다.8) 이 동맥은 내경동맥의 근위부위에서 분지하여 후두골과 환추(atlas) 사이의 공간을 주행하는 경로를 보인다. 이 동맥은 환추-후두골 부위에서 척추동맥의 네 번째 분절과 만나고 횡돌기공(foramen transversarium)을 통과하지는 않는다. II형은 과거에 Padget에 의해서 첫 번째 경추 체절간동맥(first cervical intersegmental artery)으로 알려졌던 혈관이다. 외경동맥에서 분지한 후 첫 번째 경추(환추)와 두 번째 경추 사이에서 척추 동맥의 정상 수평분절(척추동맥의 세 번째 분절)에 문합하는 형이다.8) 
   지속성 환추 전동맥과 지속성 설하동맥(persistenet hypoglossal artery)의 구분은 혈관조영술 상에서는 어려울 수 있다. 지속성 환추 전동맥과 지속성 설하동맥의 감별 진단에서 가장 중요한 것은 설하신경관(hypoglossal canal)의 통과 여부이다. 하지만, 일반 혈관조영술로는 감별이 어려운 경우가 있다. 가장 확실한 진단 방법은 전산화단층촬영-혈관조영술을 시행하는 것이나, 간접적인 방법으로도 감별이 가능하다. 지속성 환추 전동맥은 환추의 횡돌기(transverse process)의 윗부분에 놓이게 되는데 그러기 위해서는 우리 환자에서처럼 뒤쪽으로 많이 주행하면서 주행 방향이 곡선에 가까워야 한다. 하지만, 지속성 설하동맥은 더 수직에 가까운 주행을 보이게 된다. 지속성 환추 전동맥은 후두하(suboccipital)에서 수평주행을 보이나, 지속성 설하동맥은 후두하공간에서 수평으로 주행하지 않는다.2) 국내에서는 현재까지 지속성 설하동맥 이 세 례가 보고되었다.1)7)12) 이 세 례중 두 례는 전산화단층촬영-혈관조영술로 설하신경관을 지나가는 것을 증명하였다.1)7) 또 다른 환자 한 명은 혈관조영술로만 진단하였지만, 동맥의 경로가 수직에 가깝고, 후두하 공간에서 뒤쪽으로 주행을 많이 하지 않으므로 설하신경관을 지나는 지속성 설하동맥으로 진단할 수 있었다.12) 
   국내에서 보고 된 지속성 환추 전동맥은 모두 사 례이고 이중에서 세 례는 과거에 지속성 환추 전 체절간동맥으로 알려졌던 I형이며,13) 한 예는 과거에 첫 번째 경추 체절간동맥으로 알려졌던 II형이다.19) 이 중에서 유 등19)이 지속성 환추 전동맥 II형으로 보고한 환자의 혈관조영술을 보면, 외경동맥에서 기원하는 동맥이 척추동맥과 문합을 이루는 소견이 관찰된다. 하지만, 이 동맥의 근위부 보다는 문합을 이루는 척추동맥의 혈관이 굵어져 있어서 다른 논문에서 보고 된 II형 지속성 환추 전동맥과는 다른 소견을 보이고 있다. 또한 다른 보고에서의 혈관조영술 측면사진(lateral)을 보면, 이 동맥은 환추(atlas)와 두 번째 경추사이를 비스듬하게 주행한다고 알려져 있다.6) 하지만, 유 등이 보고한 논문에서는 전형적인 II형 지속성 환추 전동맥의 주행을 보이고 있지 않고 구불구불한 주행을 보인다. 박 등13)이 I형 지속성 환추 전동맥으로 보고한 예는 두 명의 환자에서 세 개의 지속성 환추 전동맥 I형이었다. 하지만, 이 논문에서 제시된 사진 중 그림 7을 자세히 보면, 오히려 지속성 설하동맥의 주행과 가까운 소견을 보이고 있다. 물론 지속성 설하동맥과 지속성 환추 전동맥의 가장 중요한 감별점은 설하신경관을 통과하는지의 여부이다. 그러나, Anderson등2)은 1976년에 그 때까지 보고 된 환자의 사진을 분석하여 지속성 설하동맥과 지속성 환추 전동맥의 감별점에 대하여 혈관조영술 상의 특징을 자세히 기술하였다. 이것에 의하여도 박 등13) 이 제시한 사진은 지속성 설하동맥에 가깝다. 우리 증례에서는 환추 뒤쪽으로 많이 주행하면서 주행 방향이 곡선에 가깝다. 또한 후두하 공간에서 긴 주행을 하고 있는 전형적인 지속성 환추 전동맥 I형이다. 그래서 국내에서 보고된 지속성 환추 전동맥 I형으로는 이 보고가 첫 번째 보고일 가능성이 크다. 

  2. 지속성 환추 전동맥 I형의 임상적 의의 
   이 동맥은 대부분의 경우 우연히 발견된다. 하지만, 경동맥 분지부의 동맥경화성 질환으로 인한 경동맥 협착이 있고, 같은 쪽에 지속성 환추 전동맥 I형이 있으면, 전순환계와 후순환계의 허혈증상이 동시에 혹은 후순환계의 증상이 단독으로 발생할 수 있다.3)8)17) 이런 경우는 경동맥의 폐쇄, 협착과 관련된 합병증을 막기 위해서 경동맥 내막절제술5)8)이나 경피적 경내관 풍선혈관성형술(percutaneous transluminal balloon angiogplasty)11)을 시도할 수 있다. 지속성 환추 전동맥이 있는 경우는 우리 환자의 경우처럼 같은 쪽의 척추동맥의 일부가 없거나 반대쪽 척추동맥은 저형성(hypoplasia)을 보이는 경우가 많으므로, 후순환계의 혈류는 지속성 환추 전동맥이 모두 담당하는 경우가 많다.6)15) 만약에 지속성 환추 전동맥이 유일한 후순환계의 혈류 공급원이라면, 경동맥 내막절제술 시에 합병증의 원인이 될 수 있다.18) 또한 경동맥의 색전술이나 경동맥의 결찰에 따라서 심각한 뇌경색을 일으킬 수 있다.10)14) 
   정상적인 경우는 지속성 환추 전동맥 I형에서의 혈류 방향은 경동맥에서 후 순환계로 일어난다. 하지만, 경동맥 분지부의 협착이 있는 경우는 반대 방향으로 혈류가 흘러서 척추 기저 동맥으로부터 절취(steal)현상이 나타날 수 있다.14) 

결     론 

   저자들은 혈관조영술 상에서 우연히 발견된 지속성 환추 전동맥 I형 한 예를 보고하고자 한다. 문헌 고찰을 한 결과 정확한 혈관조영술 진단 하에 보고한 지속성 환추 전동맥 I형이 국내에서는 본 예가 첫 번째 보고이다. 


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