Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2006;8(4):283-286.
Published online December 1, 2006.
A Middle Cerebral Artery AneurysmOriginating Near the Site of Anastomosis after Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery Bypass: Case Report.
Kim, Jeong Ho , Lee, Sang Weon , Son, Dong Wuk , Cha, Seung Heon , Song, Geun Sung , Choi, Chang Hwa
Department of Neurosurgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea. md@medimail.co.kr
Abstract
Superficial temporal artery-middle cerebral artery (STA-MCA) anastomosis is often performed for the management of the patients wth chronic cerebral ischemic lesions or moyamoya disease. Postoperative aneurysm formation at the anastomosis site or its close proximity is a very rare complication. A 44-year-old female underwent bilateral STA-MCA bypass due to moyamoya disease. Approximately 2 years after bypass surgery, an aneurysm of the recipient cortical artery near the site of the anastomosis was found. Surgical exploration of the region demonstrated an 5.4 x 6.4 x 5 mm aneurysm arising near the site of the anastomosis. The aneurysm was clipped, taking care to keep the bypass flowing. This aneurysm had a thick wall and appeared to be a true saccular aneurysm caused by hemodynamic stress. The author present a case of this unusual complication and provide a brief review of literature.
Key Words: Superficial temporal artery-middle cerebral artery, Anastomosis, Aneurysm

서     론


  
뇌혈관의 협착 또는 폐색환자에서 천측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술 같은 두개강내-외 혈관문합술은 혈류예비능력을 향상시켜 뇌경색을 예방하기 위하여 널리 시행되어지고 있다. 두 개강내-외 혈관문술 후 혈관문합부위의 동맥류는 매우 드물게 보고되고 있다. 저자들은 모야모야병으로 천측두동맥-중대 뇌동맥 혈관문합술을 시행한 후 혈관문합부 인접부위에 발생한 동맥류를 수술적으로 치료한 1례를 문헌고찰과 함께 보고한다. 

증     례 

   두통 및 의식저하를 주소를 내원한 44세 여자환자로 뇌실질내출혈 및 뇌실내출혈 소견을 보여 타병원에서 뇌실외배액술을 시행하고 본원으로 전원되었다. 내원 당시 시행한 신경학적 검사에서 기면상태의 의식과 우측 반신 부전마비 소견을 보이는 것 이외에는 특이소견이 없었다. 뇌실외배액술 2주 후에 시행한 디지털 감산혈관조영술(Digital Subtraction Angiography : DSA) 소견에서는 양측성으로 내경동맥의 말단부와 전대뇌동맥 및 중대뇌동맥 기시부의 협착과 저명한 모야모야혈관이 관찬되는 소견으로 Suzuki grade III의 모야모야병으로 진단하였다. 뇌실외배액술 시행 8주 후 ethilone 10-0를 이용한 결절봉합(interrupted suture)으로 좌측 및 우측 측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술을 시행하였다. 수술 후 환자는 재활치료를 시행한 후 경도의 우측 반신마비가 남아있지만 독립적으로 일상생활을 할 수 상태로 퇴원하였다. 수술 후 2년째에 시행한 CT 뇌혈관 조영술(CT angiography)과 디지털 감산혈관 조영술(Digital Subtraction Angiography: DSA)에서 좌-우 대뇌반구로의 관류는 양호하였으나 좌측 동맥문합술 부위 근처의 피질 동맥에 동맥류가 발견되었다(Fig. 1). 동맥류의 크기는 5.4×6.4×5 mm로 술 후 증가한 혈류에 의한 혈역학적 스트레스(hemodynamic stress)에 기인한 것으로 사료되어 동맥류 결찰술을 시행하였다. 수술 소견에서 동맥류는 수여혈관인 후측두동맥(posterior temporal artery)에서 발생하였으며 천측두동맥의 혈류방향과 일치하는 방향으로 혈관문합부보다 근위부(proximal portion)에 발생되어 동맥류 기저부(fundus)가 전두엽 방향으로 향하여 원위부 실비우스열(distal sylvian fissure)에 묻혀 있었다(Fig. 2A). 동맥류는 혈관문합부의 혈류를 유지시키도록 주의를 기울이면서 8 mm side angled clip으로 결착술을 시행하였으며(Fig. 2B) 도플러 검사에서 혈관문합술 부위의 혈류가 잘 유지되는 것을 확인하였다. 수술 후 환자는 신경학적 이상 소견 없이 퇴원하였다. 

고     찰 

   두개강내-외 직접혈관문합술은 1969년 Yasagil15)이 뇌허혈 환자에 처음 시행한 후 최근에는 뇌허혈 환자 뿐만 아니라 모야모야병, 뇌기저부종양이나 경부결찰이 불가능한 복잡한 뇌동맥류에서와 같이 혈관폐색이 필요한 경우에도 유용하게 이용되고 있다.14) 직접혈관문합술후 드물지만 재관류 후 증가된 혈류 등으로 인하여 여러 가지 합병증이 나타날 수 있다.1)11) 혈관 문합수술의 합병증은 두피괴사, 감염에서부터 과관류증후군 (일시적 신경학적 악화, 재관류후 뇌내혈종, 전간, 두통 및 구토), 협착혈관의 폐쇄, 수술 후 영구적 신경학적 결손, 뇌경막하혈종 등이 있으며 드물게 혈관문합부 혹은 그 인접 부위에 동맥류가 발생된 예가 보고되고 있다. 특히 본 증례에서와 같은 혈관문합부 혹은 그 인접부위의 신생 동맥류(de novo aneurysm)의 발생은 매우 드문 것으로 알려져 있다.
   매우 드문 합병증인 직접혈관문합술 후 동맥류의 발생 원인으로 다음의 두가지 기전이 있다. 첫째 수술 중의 혈관조작과 연관된 동맥류의 발생이다. 문합되는 혈관의 중간 탄력막과속 탄력막(internal elastic lamina and media of anastomosis arteries)의 수술 중 손상이 혈관 봉합부위에 외상성 가성 동맥류를 발생시킨다고 보고된 바 있다.3) 또한 Robertson 등은 가성 동맥류의 발생이 공여 혈관과 수여혈관의 크기의 차이나 봉합의 숫자와 연관이 있다고 보고한바 있으며 10개 미만의 느슨한 봉합을 시행한 경우에 술후 5주후의 높은 가성 동맥류 형성이 나타나 적어도 12개에서 14개의 봉합의 시행이 권장되고 있다.4)12) 둘째 직접 문합술 후의 동맥류의 발생이 동맥벽의 변화와 연관이 있다는 가설이다. Kohno 등은 측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술에 의해 형성된 인위적인 혈관분지부는 측두 동맥으로부터의 혈류에 지속적으로 노출되게 되고 이로 인해 혈관문합부위 혈관의 변화를 초래하여 진성동맥류가 발생하게 된다고 하였다.4) 
   임상적으로는 혈관문합술의 시행에 이용되는 섬세한 수술 수기로 인하여 두개강내-외 혈관문합술 후의 새로운 동맥류(de novo aneurysm) 형성은 매우 드물게 보고되고 있다. Nishimoto 등8)은 혈관문합부위 또는 그 인접부위에 동맥류가 형성된 10례를 분석하여 이들 동맥류는 크기가 비교적 크며(4
~13 mm; 평균 8.4), 동맥류가 표재성 측두동맥의 관류(flow) 방향인 전두엽쪽으로 향하고 있으며, 문합술로부터 동맥류파열까지의 시간이 비교적 짧다고 보고한 바 있다. 보고된 10례 중 6례는 진성 동맥류였고2)4)5)8)10)13) 나머지 4례는 가성 동맥류이었다.3)6)7)9) 모야모야병으로 측두동맥-중대뇌동맥 문합술을 시행한 Nishimoto 등8)이 보고한 1례를 제외한 전례에서 동맥경화에 의한 혈관협착이나 폐색으로 직접 혈관문합술을 시행한 후 신생 동맥류(de novo aneurysm)가 발생하였다. 국내의 경우 최 등1)이 출혈성 모야모야병 환자에서 두개강내-외 혈관문합술을 시행한 후 지주막하 출혈을 일으킨 외상성 거대동맥류 발생을 보고한 바 있으며 직접 결찰이 어려워 동맥류 근위부 및 원위부 내경 동맥을 결찰한 후 복제 정맥을 이용한 이식문합술을 시행하였다고 하였다. 
   본 증례의 경우에는 출혈성 모야모야 병으로 측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술을 시행한 2년 후에 혈관문합부 근처에 신생 동맥류(de novo aneurysm)가 발생하였으며 다음과 같은 진성 동맥류의 특징을 보였다. 1) 수술시야에서 동맥류벽의 두께가 비교적 두꺼웠으며 2) 동맥류 발생 장소가 직접적인 혈관봉합부위가 아니며 3) 동맥류의 방향이 측두동맥의 혈류방향과 같은 방향을 보여 혈역학적 스트레스(hemodynamic stress)에 의한 동맥류의 발생이 의심되었으며 4) 문합술을 시행한지 2년후에 동맥류가 발견되었다. 비록 정확한 조직검사가 이루어지지는 않았지만 상기의 특징으로 진성 동맥류로 결론 내릴 수 있었다. 
   고식적 혈관촬영술(conventional angiography)을 통하여 문합부의 혈행유지가 확인된 이후에는 문합부의 동맥류 발생을 확인하기 위하여 고식적 혈관촬영술을 시행하는 경우는 드물기 때문에 천측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술 시행후 발생하는 동맥류의 정확한 발생빈도는 알려져 있지 않다.10) 이전에 보고된 몇가지 증례3)10)와 본 증례의 경우는 혈행유지(patency)를 평가하기 위해 시행한 혈관 촬영에서 우연히 발견된 경우였다. CT 혈관촬영술(CT angiography)이나 MR 혈관촬영술(MR angiography)은 뇌혈관의 구조를 정확하게 보여줄 수 있고 침습적인 고식적 혈관촬영술과는 달리 반복적으로 시행될 수 있다. 본 증례의 경우에도 CT 혈관촬영술을 통해 두개강내-외 혈관문합부의 동맥류 발생을 명확히 확인할 수 있었다(Fig. 1F). 따라서 측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술을 시행한 환자의 경우 혈관문합부의 혈행유지의 확인과 동시에 문합부 동맥류 발생의 확인을 위하여 주기적인 CT 혈관촬영술 또는 MR 혈관촬영술을 시행하는 것이 반드시 필요하다고 생각된다. 

결     론 

   본 교실에서 모야모야병으로 측두동맥-중대뇌동맥 혈관문합술을 시행한 후 혈관문합부 인접부위에 발생한 뇌동맥류를 수술적으로 치료하고 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 


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