Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2006;8(1):48-55.
Published online March 1, 2006.
Influence of Intraoperative Ventriculostomy on the Occurrence of Shunt-Dependent Hydrocephalus in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Cho, Tae Koo , Kim, Jae Min , Kim, Sung Soo , Yi, Hyeong Joong , Cheong, Jin Hwan , Bak, Koang Hum , Kim, Choong Hyun
1Department of Neurosurgery, Hanyang University Guri Hospital, Guri, Korea. kjm2323@hanyang.ac.kr
2Department of Neurosurgery, Hanyang University Medical Center, Seoul, Korea.
Abstract
OBJECTIVE
Neurosurgeons occasionally advocated intraoperative ventriculostomy to prevent traumatic brain retraction because of severe brain swelling in an acute stage of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) surgery. The authors investigated the impact of the intraoperative ventriculostomy on the occurrence of shunt-dependent hydrocephalus in acute SAH. METHODS: The data of 141 ruptured aneurysm patients who underwent aneurysmal neck clipping in an acute stage were retrospectively reviewed. The patients were divided into three groups according to the cerebrospinal fluid (CSF) drainage amount via intraoperative ventriculostomy. Group 1 (n=44) included the patients who were not performed the intraoperative ventriculostomy, Group 2 (n=34) consisted of patients who were drained the CSF less than 40 cc (< 40 cc) via intraoperative ventriculostomy, and Group 3 (n=63) drained the CSF more than 40 cc (> or = 40 cc). By using statistical methods, the authors analyzed the influences of various variables including Hunt-Hess grade, Fisher grade, Glasgow coma scale, Glasgow outcome scale, presence of acute hydrocephalus and intraventricular hemorrhage (IVH) at admission on the occurrence of hydrocephalus. And also, we analyzed the relationships among the cisternal drainage, lamina terminalis fenestration, and the shunt-dependent hydrocephalus. RESULTS: Concerning the amount of CSF drainage via intraoperative ventriculostomy, the incidence of shunt-dependent hydrocephalus did not show any difference in three groups (p=0.146). Presence of the acute hydrocephalus, lamina terminalis fenestration, and cisternal drainage did not exert any influence on the incidence of shunt-dependent hydrocephalus, respectively (p=0.124, p=0.168, p=0.452). However, the incidence of shunt-dependent hydrocephalus in patients who had IVH at admission was significantly higher than in who did not have (p=0.010). CONCLUSIONS: Routine intraoperative ventriculostomy dose not increase the incidence of shunt-dependent hydrocephalus. Moreover, it obtains an adequate intraoperative brain relaxation, which results in the decrease of the brain retraction injury and the operation time.
Key Words: Ventriculostomy, Hydrocephalus, Shunt, Aneurysm, Subarachnoid hemorrhage

서     론


  
수두증은 뇌동맥류의 재출혈, 뇌혈관연축 (cerebral vasospasm)과 더불어 동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 후 나타날 수 있는 중요한 합병증으로,10)33) 빈도는 6
~67%까지 다양하게 보고되고 있으며,2)24)30)33)35) 발생 시기도 수일에서 수년까지 다양한 것으로 나타나 있다.19)25)34)35)
   수두증은 발생 시기에 따라 급성 (출혈 직후
~3일), 아급성(출혈후 4일~13일) 과만성(출혈후 14일 이상)으로 분류 된다.32) 급성 수두증의 경우 실비우스 수도 (aqueduct of Sylvius),3) 제 4뇌실의 출구, 뇌기저조 (basal cistern), 뇌지주막하강에서 뇌척수액의 흐름이 방해받거나,2)7)15) 혈구가 지주막 융모에 유착하여 뇌척수액의 흡수를 막아 생긴다고 알려져 있으며,8) 만성 수두증의 경우 혈액에 대한 연수막 반응(leptomeningeal reaction)으로 연막-지주막의 유착에 의하여 발생한다고 알려져 있다.35) 출혈 후 14일 이상 수두증이 지속되거나 후에 발생한 만성 수두증의 경우는 대부분 단락술이 필요하며,32) 단락술을 요하는 수두증은 뇌지주막하출혈 환자의 20%에서 발생된다고 한다.1)9)11)20) 뇌지주막하출혈 수술 후 만성 수두증의 발생에 영향을 미칠 수 있는 요소들로는 성별, 나이, 내원 당시 의식 상태, 뇌지주막하출혈의 양, 뇌실내출혈의 유무, 파열된 동맥류의 위치, 급성 수두증의 유무, 고혈압 또는 당뇨병의 유무 등이 보고되어 있으나,2)6)10)20)27)28)29)32)35) 아직까지 명확한 결론을 내리지 못하고 있어 발생에 관여하는 위험 인자에 대해서는 많은 논란이 있다.
   테리온 접근법 (pterional approach)에 의한 뇌동맥류 수술 시에 두개내압을 감소시키고, 뇌 견인에 의한 뇌손상을 최소화하기 위해 수술 중 뇌실천자술 (ventriculostomy)이 사용되고 있다. 본 연구는 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자를 대상으로 수두증을 일으키는데 관여하는 여러 요인들 중에서 수술 중 뇌실천자술이 단락술을 요하는 수두증 (shunt-dependent hydrocephalus)의 발생률에 미치는 영향에 대해 후향적 연구를 통하여 향후 수두증의 치료 지침으로 삼고자 한다. 

대상 및 방법


1. 대  상
   2002년 1월부터 2005년 12월까지 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈에 대해 출혈 후 3일 이내의 급성기에 테리온 접근법에 의한 동맥류 경부 결찰술을 시행 받은 141명을 대상으로 하였다. 
   전체 환자는 뇌동맥류 수술 중 두개골절제술 (craniotomy) 직후 시행한 뇌실천자술을 통해 배액 시킨 뇌척수액의 양에 따라 구분하였으며, 수술 중 뇌실천자술을 시행하지 않은 제 1 군(n=44)과 수술 중 뇌실천자술을 통하여 40 cc 미만 (<40 cc)의 뇌척수액을 배액 시킨 제 2 군 (n=34), 40 cc 이상 (≥40 cc)의 뇌척수액을 배액 시킨 제 3 군 (n=63)으로 나누었다. 
   이 연구에서 1) 파열되지 않은 동맥류에 대해 수술한 경우, 2) 후방 순환계 (posterior circulation)에 있는 뇌동맥류에 대한 수술의 경우, 3) 급성기 (출혈 후 3일 이내)에 수술하지 않은 경우, 4) 테리온 접근법을 사용하지 않은 경우는 제외하였다. 

2. 수술 방법 및 치료
   뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자를 대상으로 테리온 접근법을 통해 동맥류 경부 결찰술을 시행하였고, 개두술 전에 뇌실외배액술 (extraventricular drainage)이나 요추배액술 (lumbar drainage)을 시행한 환자는 없었다. 수술중 뇌실천자술은 경막을 연 후에 전두개와 (anterior cranial fossa)상방 2.5 cm 지점과 상실비우스정맥 (superior sylvian vein)을 기준으로 하여 실비우스 열구 (sylvian fissure)전방 2.5 cm 지점이 직각으로 만나는 점에 뇌 표면으로부터 4
~7 cm 깊이로 뇌실 도관 (ventricular catheter;Integra Neuro Care®, Interga Life Science Co., Plainsboro, NJ, U.S.A.)을 삽입하여 시행하였으며, 뇌척수액을 배액 시켜 원하는 정도의 뇌 이완을 유도한 후 도관을 제거하였다. 종말판 (lamina terminalis)과 Liliequist막의 창냄술 (fenestration)이나 뇌조 배액관 (cisternal drain)의 설치는 환자의 뇌동맥류 위치, 뇌부종의 정도, 지주막하강 내의 출혈량, 뇌실내출혈 여부 등에 따라 결정하였다. 
   술 후에는 통상적인 칼슘 통로 차단제 투여와 과혈용량 요법 (hypervolemic therapy) 등으로 적정의 혈역학적 상태를 유지하면서 보존적 치료를 시행하였다. 
   동맥류 수술 후 뇌실-복강간 단락술은 첫째, 1) 뇌전산화단층촬영 (computed tomography :CT)상 뇌실의 이마뿔(frontal horn)이 원형으로 변화된 경우, 2) 제 3 뇌실과 관자뿔 (temporal horn)의 크기가 증가된 경우, 3) 대뇌 피질고랑 (sulcus)의 감소가 있는 경우, 4)뇌실주위 저음영이 있는 경우 등 방사선학적 기준과 둘째, 환자의 의식 장애, 보행장애, 요실금 및 기억력 장애 등의 신경학적 악화를 포함한 임상적 기준을 동시에 만족하는 경우로 하였다. 수두증에 대한수술은 통상적인 방법의 뇌실-복강간 단락술을 시행하였다. 

3. 자료 분석
   전 환자에 대해 관찰 시점의 나이, 성별, Hunt-Hess 등급, Fisher 등급, 글라스고우 혼수계수 (Glasgow Coma Scale :GCS)점수, 수술 3개월 후 글라스고우 회복계수(Glasgow Outcome Scale : GOS)점수, 내원 당시의 수두증 유무, 내원 당시 뇌실내출혈 유무, 수술 중 뇌실천자술 시행 유무, 수술 중 뇌실천자술 시행 시 배액 시킨 뇌척수액의양, 종말판 창냄술 시행 유무, 뇌조 배액관 설치 유무 및 뇌동맥류 결찰술 후 뇌실-복강간 단락술 시행 유무에 대해 의무기록을 근거로 후향적 조사를 하였다. 뇌 지주막하출혈 후 결과판정은 수술 3개월 후 시행하였으며 GOS 1점은 사망, 2점은 지속적인 식물인간 상태, 3점은 중증의 장애 (의식은 있으나 불구상태), 4점은 중등도의 장애 (장애가 있으나 독립적으로 행동 가능), 5점은 정상으로 쾌유하여 일상사로 복귀한 경우로 하였다.18)
   수술 중 뇌실천자술 시행 시 배액 시킨 뇌척수액의 양이 뇌실-복강간 단락술 시행 여부에 미치는 영향에 대해 chi-square 분석법으로 세 군 간 비교를 하였고 Fisher의 정확검정법 (Fisher 's exact test)으로 사후 검정하였다. 뇌실-복강간 단락술이 필요한 수두증에 영향을 줄 수 있는 여러 인자들 중, 내원 시 급성 수두증의 동반 유무, 수술 중 종말판창냄술 시행 유무, 뇌조 배액관의 설치 유무, 내원 시 뇌실내출혈 동반 유무와 같이 뇌척수액의 흐름에 변화를 줄 수 있는 인자들에 대해서도 단변량 분석 (univariate analysis)을 하였다. 이 결과를 바탕으로 수술 중 뇌실천자술과 만성 수두증의 발생 연관성에 대한 강도를 파악하기 위해 단변량 분석에서 의의가 있는 변수를 후진 로짓회귀 분석 (backward logistic regression analysis)을 이용하여 유의성을 구하였다. 통계학적 유의 수준은 p-값이 0.05 이하인 경우로 결정하였으며 각 통계 자료는 평균치 ±표준편차로 표시하였다. 

결     과


1. 임상적 특징
   총 141례 중 97례 (97/141, 68.8%)에서 수술 중 뇌실천자술을 시행하였으며, 수술 중 뇌실천자술을 시행한 군 중 34례(34/141, 24.1%)에서 40 cc 이하의 뇌척수액을 배액 시켰으며, 63례 (63/141, 44.7%)에서 40 cc 이상의 뇌척수액을 배액 시켰다. 평균 연령은 제 1 군 (n=44, 31.2%)이 54.2 ±11.7세였고, 제 2 군 (n=34, 24.1%)이 53.1 ±13.3세, 제 3 군(n=63, 44.7%)이 56.1 ±13.9세였다. 성별은 총 141례 중 여자가 95명 (67.4%)으로 남자보다 많은 비율을 차지하고 있었으며, 세 군 간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 
   전체 환자 군에서 뇌동맥류의 위치는 전교통동맥이 44.7%(63/141)로 가장 높은 비율을 차지하고 있었으며, 중대뇌동맥이 29.1%(41/141), 후교통동맥이 21.3%(30/141), 내경동맥이 3.5%(5/141), 전맥락막동맥과 안동맥이 각각 0.7%(1/141)의 빈도를 보였다 (Table 1). 
   전체 환자 군에서 Hunt-Hess 등급은 평균 3.06±0.91, Fisher 등급은 평균 3.08±0.84, GCS 점수는 평균 12.94±3.15, GOS 점수는 평균 4.28 ±1.44 이었으며, 세 군 간의 뇌지주막하출혈의 정도와 신경학적 척도에 대한 지수 (Hunt-Hess 등급, Fisher 등급, GCS 점수, GOS 점수)에서는 유의한 차이가 없었다 (Table 2). 

2. 수술 중 뇌실천자술과 수두증의 발생
   수술 중 뇌척수액을 배액 시킨 97례에서 배액 된 뇌척수액의 양은 7 cc에서 82 cc까지 였으며 평균 31.78 ±26.42 cc를 배액 시켰다. 
   뇌실-복강간 단락술은 동맥류 경부 결찰 후 19일에서 90일(평균 37.3일)사이에 25명 (17.7%)의 환자에서 시행되었는데, 제 1 군에서 4명 (4/44.1%), 제 2 군에서 6명 (6/34, 17.6%), 제 3 군에서 15명 (15/63, 23.8%)의 환자에서 시행되었다. 수술 중 뇌실천자술 시행에 따른 뇌척수액 배액량에 대한 뇌실-복강간 단락술 시행 비율은 세 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.146)(Fig. 1, Table 3). 
   내원 시 급성 수두증을 보이던 환자가 뇌실-복강간 단락술을 요하는 수두증으로 진행된 경우는 65명 중 15명으로 23%에 해당하였으며 급성 수두증의 동반 유무에 대한 단락술 시행 비율 역시 유의한 통계학적 차이를 보이지 않았다(p=0.124). 종말판 창냄술을 시행한 환자에서 뇌실-복강간단락술을 시행한 경우는 67명 중 15명 (22.4%)으로 종말판창냄술 시행 유무와 단락술 시행 비율도 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.168). 뇌조 배액관을 설치한 환자에서 만성 수두증으로 인해 단락술을 시행한 경우는 15.1%(10/66)로 뇌조 배액관에 대한 단락술 시행 비율 또한 유의한 차이를 보이지 않았다 (p=0.452). 그러나 뇌실내출혈이 있는 경우 환자가 뇌실-복강간 단락술을 요하는 수두증으로 진행된 경우는 34명 중 11명 (32.3%)으로 뇌실내출혈의 동반 유무에 따른 단락술 시행 비율은 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.010)(Fig. 2, Table 3). 다변량 분석을 통한 각 요소들에 대한 단락술 시행 비율에서도 뇌실내출혈의 동반 유무에 따른 단락술 시행 비율만이 통계학적으로 유의한 차이를보였다 (p=0.014). 

고     찰


   동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자에서 조기 수술은 재출혈의 위험성을 줄이고, 지주막하 공간의 혈괴를 제거함으로써 뇌혈관연축의 진행을 최소화하며, 뇌혈관연축 발생 빈도를 줄이기 위한 과혈량요법 등의 보다 적극적인 치료를 하기 위해 시행되어 지고 있다.16)17) 그러나 이러한 급성기 수술에서는 뇌부종이 동반되어 있기 때문에, 뇌 견인에 의한 뇌 손상을 최소화하기 위해 수술 전과 수술 중 두개내압을 감소시키는 것이 매우 중요하다. 따라서 수술 중 두개내압을 감소시키기 위해 상황에 따라 수술 전 뇌실외배액술, 요추배액술 또는 수술 중 뇌실천자술 등을 통해 뇌 이완을 유도함으로써 뇌 견인에 따른 손상을 최소화하고 있다.1)5)13)22) 수술 중 뇌실천자술은 1988년 Paine 등26)에 의해 술기가 발표되었으며 뇌척수액의 배액을 통해 뇌실 감압을 유도함으로써 수술을 용이하게 하는데 효과가 커서 테리온 접근법에 의한 뇌지주막하출혈 수술에널리 사용되고 있다. 
   이전 여러 연구들에 따르면 뇌지주막하출혈 후 수두증은 흔하게 발생하는 중요한 합병증이며 이중 단락술을 요하는 만성수두증은 약 20%정도로 보고되고 있다.1)9)11)12)20) 본 연구에서도 141명의 환자 중 25명 (17.7%)에서 단락술을 시행하여 여러 문헌의 보고에서와 비슷한 발생 비율을 나타내었다. 수두증의 발생 기전은 발생 시기에 따라 급성은 실비우스 수도, 제4뇌실과 뇌기저조에서 혈괴에 의한 뇌척수액의 순환 장애 혹은 지주막과립 (arachnoid granulation)에서의 흡수 장애에 의해 발생하고, 만성 수두증의 경우 지주막과립의 섬유화나 폐쇄에 의한 뇌척수액 흡수의 영구적 기능 장애에 의한다고 알려져 있다.2)3)4)7)8)15)19)35) 급성 수두증이 만성 수두증으로 이행되기도 하나 반드시 그러한 것은 아니어서 급성 수두증과 만성 수두증은 서로 다른 기전에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.20)
   뇌지주막하출혈 후 여러 관련 인자 중에서도 내원 당시의 신경학적 등급, 연령, 지주막하 출혈량과 동맥류의 위치, 저나트륨혈증, 고혈압 및 당뇨병, 항섬유 용해제의 사용 등이 수두증 발생과 직접적인 연관이 있다고 알려져 있다.2)6)10)20)27)28)29)32)35) 이전 연구 중에서 Black2)은 뇌지주막하출혈을 갖는 고령 환자에서 수두증이 많이 발생하였으며, 혈관 연축과 수두증을 동반한 경우가 62%로 밀접한 관계가 있다고 보고하였다. Saveland 등28)은 내원 시 Hunt-Hess 등급과 만성 수두증 사이에 상관관계를 보였다고 하였으나, Morh 등25)은 내원시 의식 수준과 뇌실 확장과는 의미 있는 상관관계가 없는 것으로 보고하였다. Demirgil 등6)은 당뇨병의 합병 유무, Fisher등급, 뇌실내출혈이 수두증의 발생에 중요한 역할을 한다고 주장하였으며, Sheehan 등29)은 내원 당시 급성 수두증의 동반 여부 및 내원 시 신경학적 상태, 내원 시 뇌실내출혈 동반 여부 외에도 고혈압, 알코올 중독 여부, 여성, 동맥류의 크기, 폐렴 및 뇌수막염 등의 감염증 동반 여부 등이 복합적으로 영향을 미친다고 보고하였다. 또한 Kassell 등21)은 뇌동맥류 수술 시기에 대한 전향적 연구에서 지연 수술을 시행한 경우에뇌실-복강간 단락술을 필요로 하는 수두증의 발생이 높았다고 보고하였으며, Ljunggren 등23)은 조기 수술로 뇌기저조의 혈괴를 제거하는 것이 지주막하강의 섬유화를 줄이고, 뇌척수액의 유통을 좋게 하여 수두증의 발생 빈도를 줄일 수 있다고 보고하였다. 
   기존의 많은 연구들에서 이미 여러 인자들에 대해 수두증의 발생에 미치는 영향을 통계학적으로 입증하였으므로, 저자는 지주막하강의 섬유화에 의한 뇌실-복강간 단락술이 필요한 교통성 수두증 (communicating hydrocephalus)과 수술 중 뇌실천자술에 따른 뇌척수액 배액량과의 관계를 통계 분석하였다. 저자는 비록 전교통 동맥류 파열 환자에 국한된 연구이나 Jeon 등19)이 보고한 종말판 창냄술에 의한 뇌척수액의 조기배액이 뇌실-복강간 단락술을 요하는 만성 수두증의 발생 빈도를 증가시킨다는 기존의 연구 결과를 토대로 수술 중 뇌실천자술을 시행하게 되면 뇌실 및 뇌지주막하강 내의 뇌척수액이 유출되고, 이로 인해 유효 순환 뇌척수액이 감소되어 급성기 뇌조 혈괴의 세척 효과를 저하시켜 혈괴의 농축 정도가 증가되고, 뇌척수액의 순환이 느려져 지주막하강의 섬유화를 촉진시켜 뇌실-복강간 단락술을 필요로 하는 만성 수두증의 발생 비율이 증가될 수 있다는 가설을 세웠다. 그러나 본 연구결과 뇌실천자술 유무, 뇌실천자에 의한 뇌척수액 배액량과 단락술을 요하는 뇌수두증의 발생 간에는 뚜렸한 연관성이 없어 Jeon 등19)이 보고한 연구와는 상이한 결과를 보였다. 이는 이번 연구가 전방 순환계 뇌동맥류 환자 전체를 대상으로 한 연구이며, 또한 수술 중 뇌실천자술과 뇌조 배액관 설치를 동시에 시행한 경우 (54/97, 55.7%)가 많아 이전 연구와는 다른 결과를 보인 것으로 해석되었다. 
   Hasan 등14)은 급성 수두증 환자의 53%이상에서 뇌실내출혈은 없었고 뇌기저조에만 출혈을 보였다고 보고하면서, 뇌기저조의 혈액은 뇌척수액의 저항을 증가시켜 뇌실의 압력은 증가시키면서, 지주막융모 주변에는 압력을 낮추어 수두증이 생긴다고 설명하였으나 대부분의 기존 연구에서 저자들은 뇌실내출혈이 급성 수두증 발생의 가장 큰 위험 인자라고 보고하였다.1)7)10)31)33) 그 기전은 혈괴와 뇌척수액의 높은 점성으로 인하여 뇌실의 유출구를 막아 뇌척수액의 흐름을 저해하고 뇌실내 압력을 증가시켜 수두증이 발생한다고 하였다. 본 연구에서도 뇌실내출혈 동반 유무만이 뇌실-복강간 단락술이 필요한 수두증을 일으키는 요인으로 통계학적 의미가 있었다. 이번 연구에서 수술 중 뇌실천자술은 뇌실-복강간 단락술이 필요한 수두증의 발생 비율에 통계학적 관계가 없는 것으로 나타났다. 이 결과를 바탕으로 판단해 볼 때 수술 중 뇌실천자술 시행 후 만성 수두증의 합병 가능성은 낮으므로, 수술을 용이하고 신속하게 마치기 위해 수술 중 뇌실천자술을 적극적으로고려하여야 할 것으로 판단되었다. 
   하지만, 급성 수두증 동반 유무, 종말판 창냄술 시행 유무, 뇌조 배액관의 설치 유무, 뇌실내출혈 동반 유무 등에 비해, 수술 중 뇌실천자술은 뇌실 및 뇌조 내 뇌척수액의 흐름에 장기적인 영향을 미치지 않을 수 있다는 점이 이 연구의 한계로판단된다. 또한 뇌혈관연축 동반 유무 및 뇌부종의 정도 등 뇌척수액과 뇌혈류의 흐름에 영향을 줄 수 있는 요소들이 고려되지 않아 연구 모델에 있어 내부적 한계가 있다. 그러므로 향후 다수의 환자를 대상으로 한 환자-대조군 연구 (case-control study)나 전향적인 코호트 연구 (prospective cohort study)를 통한 통계학적 연구가 필요할 것으로 사료된다. 또한 다수의 술자에 의한 객관성 있는 뇌실천자술의 적응증 확립이 필요하며, 이의 병렬 비교를 통해 외부적 타당성(external validity)을 높일 수 있을 것으로 기대된다. 

결     론


   뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 수술 시 뇌 견인에 따른 뇌 손상을 최소화하기 위해 수술 중 뇌실천자술이 널리 사용되고 있다. 수술 중 뇌실천자술은 별도의 준비 과정 없이 수술 중 빠르게 두개내압을 감소시켜서 뇌 이완을 유도함으로써 수술을 용이하게 할 수 있다는 장점이 있다. 저자는 수술중 뇌실천자술이 수술 후 뇌실-복강간 단락술이 필요한 수두증의 발생에 영향을 주지 않는다는 사실을 통계학적으로 확인하였다. 
   결론적으로 뇌동맥류 파열 환자에서 수술 중 뇌실천자술은 단락술이 필요한 만성 수두증의 발생을 증가시키지 않으므로, 뇌 견인에 의한 뇌 손상을 최소화하고 뇌부종에 따른 수술 시간의 지연을 막기 위해 수술 중 뇌실천자술을 적극적으로 고려해야 할 것으로 판단된다. 


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