서     론

   뇌졸중(stroke)은 가장 흔한 뇌신경계 질환으로서 이중 뇌출혈은 8~30%를 차지한다고 알려져 있다.^5)13)18) 뇌경색에 비해 상대적으로 유병률이 적음에도 불구하고 뇌출혈은 그 이환율 및 사망률이 뇌경색보다 2~6배 높은 것으로 알려져 있어 신경외과 분야에서 중요한 비중을 차지하고 있는 질환이다.¹⁴⁾
   하지만, 그 중요성 및 치료의 경험에 비하여 아직도 뇌출혈의 치료 원칙에 대한 논란이 분분한 것이 현실이지만, 출혈의 양이 적고 신경학적 증상이 미미한 경우는 일반적을 보존적 치료를 하며, 초기에 의식이 좋았다가 급격히 악화되는 환자의 경우에 생명유지를 위해서는 수술적 치료가 필요하다는 의견이 현재까지 대체적인 공감대를 형성하고 있다.⁵⁾
   뇌출혈의 수술적 치료에 반대하는 연구자들은 수술적 치료 시에 불가피하게 발생하는 정상 뇌조직의 손상이 신경학적 회복에 악영향을 끼치는 것을 우려하는 바, 최근들어 뇌출혈의 수술적 치료의 보조 도구로 내시경이나 영상 유도 장치 (뇌 항법장치, 뇌 정위 기법, 초음파)들이 도입되고 있다.³⁾ 특히 영상유도장치는 그 발전이 급속도로 이루어지고 있으며, 뇌종양, 기능성 뇌수술 분야 및 척추 질환에 이르기까지 그 적용 분야가 광범위해지고 있다.⁴⁾ 하지만, 현재까지 뇌출혈 수술에 있어서 각각의 영상유도장치를 통한 수술에 대한 비교 분석은 드문 실정이다.
   이에 저자들은 뇌출혈 환자의 수술적 치료에서 보조 도구로 사용되는 대표적인 영상 유도 장치들인 초음파, 뇌정위 수술 기법 및 뇌 항법장치를 각각 이용한 혈종 제거 수술 시, 각각의 수술을 준비하는데 소요되는 시간을 비교하여 그 유용성을 분석하고자 하였다.

연구대상 및 방법

   2002년 5월부터 2004년 4월까지 2년 동안 본 병원에서 자발성 뇌출혈 진단 후 여러 수술 감시 장치(초음파 유도 수술, 뇌 정위적 수술 및 배액술, 뇌 항법장치)를 이용하여 수술 받은 53명의 환자를 대상으로 하였다.
   초음파를 이용하여 뇌혈종 제거술을 시행 받은 환자(1군, Fig. 1)는 23예(개두술；17예, 혈종 배액술；6예)였으며, 그 원인 질환으로는 고혈압성 뇌출혈이 15예, 외상성 뇌출혈이 4예, 뇌동정맥기형 및 동맥류의 파열에 의한 경우가 4예였다. 뇌 정위적 수술 방법을 이용한 환자는 17예(2군)였고, 외상 및 혈관 기형이 원인 질환이었던 환자는 뇌정위적 수술 후 재 출혈이 우려되어 제외하였기에 2군은 모두 고혈압성 뇌출혈이 원인 질환이었다. 뇌 항법장치를 이용한 혈종 제거술은 14예의 환자에서 사용되었고(3군), 이중 고혈압성 뇌출혈이 원인이었던 환자가 11예, 뇌동맥류 파열에 의한 경우가 3예였다. 각 수술 방법 별로 수술 전 각각의 보조 도구 준비에 걸리는 시간을 비교하였으며, 수술 시 병변을 확인하는데 있어서의 유용성 및 병변과 정상 뇌조직간의 감별 정도를 비교 분석하였다
   사용한 초음파 기기는 Acuson 128(Acuson, Mountain View, CA, USA)였으며, B-mode, 5 MHz, 1.2×2.5 mm 크기의 선형 탐촉자 및 부채꼴 탐촉자 등 다양한 종류를 사용하였다. 뇌 정위적 수술은 Leksell head frame(Elekta instruments, Sweden, AB)을 이용하였고, 뇌 항법장치는 Surgical Tool Navigation system with STP software (Stryker navigation system；Stryker Instruments, Kalamazoo, MI)를 사용하였으며 수술 전 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상을 이용하여 병변을 찾았다.
   수술의 적응증은 1) 의식의 악화가 급격하게 진행하고 있는 GCS 6~12점까지의 환자의 경우, 2) 의식이 비교적 좋은 경우에도 마비 등의 신경학적 증상이 진행하는 경우로 정하였다.
   각 군별로 환자의 나이, 수술 전 출혈 양이나 수술 준비 시간 등의 결과를 비교 분석하였으며, 결과의 통계학적인 분석은 SPSS version 10.0 software(SPSS, Inc., Chicago, IL)를 사용하였고, p값이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.

결     과

   환자의 연령분포는 42세에서 74세로 평균 65.3세였으며 각 군별로 통계학적으로 유의한 차이는 없었으며, 성별 분포는 모든 군에서 남자가 좀 더 많았다. 뇌출혈의 원인 질환으로는 고혈압이 가장 흔하였으며, 그 외에 두부 외상, 뇌동맥류 및 뇌동정맥기형 파열이 각군에서 적은 비율로 포함되어 있었다. 수술 전 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 측정된 출혈 양(Table 1)은 1군에서 평균 52.5 ml로 2군(40.3 ml) 및 3군(43.1 ml)보다 통계학적으로 유의하게 많았다(p<0.01). 이는 1군에서 초기 신경학적 상태가 불량하여 개두술을 시행한 환자가 상대적으로 많이 포함되었기 때문이다.
   환자가 내원한 후 수술이 결정되고 필요한 각각의 보조 기구(초음파, 뇌정위 기구, 뇌항법장치)가 준비되고 수술이 시작되기 전까지의 시간을 수술 준비 시간으로 정의하고 각 군별 수술 준비 시간을 비교한 결과를 보면, 초음파 수술(1군)에서는 평균 7.4분이 기구를 준비하는데 필요하여 뇌정위 수술(2군, 평균 71.2분) 및 뇌항법장치를 이용한 수술(3군, 평균 52.5분)보다 통계학적으로 유의하게 수술 준비 시간이 짧은 것을 알 수 있었다(Fig. 2).

고     찰

   뇌출혈은 크게 자발성 뇌출혈 및 외상성 뇌출혈로 분류할 수 있으며, 이중 자발성 뇌출혈은 뇌졸중의 10~30%를 차지하고 사망률이 높아 1년 생존율이 38%에 그친다고 알려져 있다.⁶⁾¹⁴⁾ 자발성 뇌출혈의 원인은 여러 가지가 알려져 있으며, 그 중 고혈압, 뇌동맥류, 뇌동정맥기형, 모야모야병 등이 대표적이며, 비정형적인 뇌출혈인 경우에는 수술 전 혈관 조영술 등의 원인 규명을 위한 검사가 필요하다.⁵⁾ 1883년에 Macewan이 처음으로 성공적인 뇌출혈 수술 결과를 보고한 이후, 뇌출혈에 대한 많은 수술적 치료 방법이 시도되어 왔으나, 일반적으로 뇌출혈의 수술적 치료에 대해서는 다른 뇌신경질환에 비해 소극적인 것이 현실이며, 현재까지 그 수술 방법에 대해서도 많은 이견이 있다.⁵⁾
   Broderick 등에 의하면 1995년까지 허혈성 뇌혈관질환에 대한 연구는 315건에 이르며, 뇌지주막하 출혈에 대해서는 78건의 연구 논문이 발표된 것에 비해 자발성 뇌출혈에 관한 수술적 치료의 유용성에 관한 연구는 단 4편에 불과하다.²⁾ 이렇듯 내과적 치료에 비하여 수술적 치료가 환자의 예후에 좋은 영향을 미친다는 과학적인 증거가 뚜렷하지 않아서 뇌출혈의 수술적 치료에 대해 이론의 여지가 있는 것이 사실이다. 하지만 1995년까지 뇌출혈의 치료에 관하여 보고된 논문 중 수술적 치료의 유용성을 뒷받침하는 논문이 단 4편에 불과한 이유에 대해서도 많은 추론이 있으며, 자발성 뇌출혈에서 출혈의 양, 위치 등과 같은 뇌출혈의 특성과 환자의 나이, 전신 상태 등에 해당하는 환자의 특성, 그리고 수술적 치료의 방법에 따른 차이 등, 치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 변수가 많아 일률적으로 치료의 방법을 일반화하기가 어렵기 때문이라고 설명하기도 한다.²⁾⁵⁾⁶⁾ 이러한 뇌출혈의 수술적 치료의 필요성에 대한 논란에도 불구하고 많은 신경외과 의사들이 혈종 제거술이 뇌출혈 환자의 사망률을 낮추고 치료 성적을 향상시킨다고 생각하고 있으며, 이는 미국의 경우에 매년 7000건 이상의 뇌출혈 수술이 행해지고 있다는 사실에서 뒷받침되고 있다.¹⁴⁾ 현재까지 뇌출혈의 수술적 치료에 대한 일률적인 지침은 없으나, 많은 연구에서 젊은 환자(60세 이하)나 표재성 출혈인 경우 및 초기의 양호했던 의식상태가 갑자기 악화되는 경우를 수술적인 치료의 적응증으로 삼고 있다.⁵⁾¹⁴⁾ 하지만 뇌출혈에 대한 보존적 치료를 주창하는 연구자들은 수술적 치료가 병변 주위의 정상 뇌조직에 손상을 주어 신경학적 장애를 악화시키기 때문에 혼수 상태의 환자처럼 생명을 유지하기 위한 목적이 아닌 경우에는 수술적 치료를 하면 안 된다고 주장한다.⁹⁾¹⁵⁾
   이러한 연구들을 종합해 보면, 뇌출혈의 수술적 치료는 매우 제한적으로 시행되어야 하며, 수술을 고려해야 하는 경우에도 정상 조직의 손상을 최소화시키는 최소 침습 수술이 필요할 것이라고 추론할 수 있다.
   수술적 치료의 일반적인 목적은 뇌압을 하강시키고 출혈 병변을 제거하여 주변 뇌조직의 이차 손상을 방지하며, 정상 조직의 손상은 최소화하는데 있다.¹⁶⁾
   자발성 뇌출혈에서 수술적 치료의 단점으로 지적되고 있는 수술로 인한 사망률을 낮추고, 수술로 인한 정상 조직의 손상을 방지하기 위해서는 수술 중 유도 장치(intraoperative monitoring device)가 필수적이라고 할 수 있다.³⁾ 더구나 자발성 뇌출혈의 대부분이 기저핵 등의 뇌심부에 발생하여 어떤 수술도 뇌 표면의 손상을 피할 수 없기 때문에 수술로 인한 신경 기능의 이차 손상을 줄이기 위해서는 개두술의 범위가 비교적 작고, 불필요한 조작을 최소화할 수 있으며, 정상 조직과 병변 조직을 감시할 수 있는 영상 유도 장치가 필요하다.^3)9)17)
   또한, 호발 연령이나 내과적인 동반 질환 등을 고려해 볼 때, 뇌출혈 환자의 대부분이 수술의 고위험군에 속하는 환자이기 때문에 수술 시간을 단축하는 것이 수술에 따르는 이환율을 줄이고, 수술 중 출혈을 더욱 적게 하여 수술 후의 합병증을 최소화시키는 데 중요하다.
   Morgenstern 등¹¹⁾은 발병 후 12시간 내에 수술을 받은 환자에서 신경학적 후유증이 적었다고 보고하였으며, Kaneko 등⁷⁾은 피각 출혈(putaminal hemorrhage)을 대상으로 한 조사에서 7시간내에 수술한 경우 사망률을 줄일 수 있다고 하였다. 또한 Zucarello 등¹⁹⁾은 무작위 연구를 통하여 조기 수술의 중요성을 검증하였고, Lee 등⁸⁾은 24시간 내에 수술을 받는 경우에서 24시간 이후에 수술을 받는 군에 비하여 좋은 성적을 얻었다고 보고하였다. 이러한 수술적 치료의 시점에 대한 연구들은 수술준비시간의 단축을 통해 정상 뇌조직이 빠른 시간에 감압되어 2차 손상을 줄이는 술기에 대한 이론적 근거가 될 수 있다.
   뇌수술시의 수술 중 감시 장치로는 전산화 단층 촬영 및 자기공명영상을 이용한 뇌 항법장치 및 뇌 정위적 방법이 있으며, 혈관 조영이나 자기 공명 영상을 수술실 내에 장치하여 사용할 수 있으나, 이러한 방법들은 고가의 비용과 수술 전 준비에 소요되는 시간때문에 응급 수술에는 부적합하다. 또한, 뇌 항법장치와 정위 수술을 이용한 혈종의 제거는 수술 도중 발생할 수 있는 재출혈 유무 및 출혈의 양을 가늠할 수 없는 단점이 있다. 자발성 뇌출혈의 조기 수술 시 재출혈의 위험율이 높다는 보고가 있기에¹⁰⁾ 수술 도중 발생할 수 있는 재출혈에 대한 감시는 환자의 예후를 좋게 하는데 매우 중요하다고 할 수 있다.
   중추 신경계 질환에서의 수술 중 초음파 사용에 대한 유용성은 1950년대 Leksell 등이 A-mode 초음파를 사용한 후 알려지기 시작하였으며, 1980년대에 이르러 Rubin 등이 B-mode 초음파를 신경외과 수술에 도입한 후, 많은 논문을 통하여 뇌실 천자, 뇌종양, 뇌출혈의 위치 확인에 관한 유용성이 보고된 바 있다.¹⁾¹²⁾
   초음파는 전산화 단층 촬영이나 자기공명영상에 비해 해상도라는 측면에서 상대적으로 떨어지는 것이 사실이지만, 뇌출혈 수술은 기능성 신경외과 수술과 달리 약간의 오차는 허용될 수 있고, 전산화 단층 촬영이나 자기공명영상을 이용한 뇌 항법 장치의 약점으로 지적되고 있는 뇌조직의 이동에 의한 오류를 피할 수 있다.¹⁷⁾ 또한, 뇌출혈 수술에서 초음파의 이용은 뇌종양이나 뇌실 천자 등에서와 마찬가지로 병변의 위치 및 경계 확인에 유용하며, 수술 부위의 실시간 영상 (real time monitoring)을 통하여 잔여 병변의 확인 및 수술 도중 발생할 수 있는 출혈 여부에 대한 정보를 제공받을 수 있다는 장점이 있다.¹³⁾
   이번 조사를 통하여 뇌출혈로 인한 응급 수술이 필요한 경우에 초음파를 이용한 감시는 다른 감시 장치에 비해 준비하는데 소요되는 추가 시간이 거의 없고 비용 면에서도 유리하며. 뇌출혈 병변 확인 및 제거에 유용하다고 사료된다.

결     론

   뇌출혈 수술중 신경 초음파 검사, 뇌 정위적 장치 및 뇌 항법장치는 수술 중 출혈의 크기, 위치, 깊이와 특성을 정확히 파악할 수 있게 해주고 카테타 삽입시 정확한 방향으로 유도할 수 있고, 정상 뇌실질 조직의 손상을 최소화할 수 있으며 수술 시간을 단축시켜 수술의 이환율 및 합병증을 줄일 수 있다.
   특히 초음파는 다른 수술 중 감시 장치에 비하여 상대적으로 비용이 저렴하며, 수술 중 추가 인력이 필요없고 수술전의 준비 단계에 필요한 추가 소요 시간이 거의 없다는 장점이 있으며, 잔여 병변이나 수술 중 추가 출혈 유무의 확인이 가능하다는 장점이 있어서 뇌 허니아 등이 예상되는 응급 수술을 함에 있어 다른 감시장치에 비해 유용할 것으로 판단된다.

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