서     론

   현재 뇌동맥류의 치료는 직접 개두술에 의한 경부 결찰술과 백금 코일을 이용한 중재적 혈관내 수술법이 대표적이다. 최근에 와서 미세현미경을 사용한 수술수기와 신경마취 등의 발달과 더불어서 뇌 혈관내 수술기구 및 방사선 장비, 경험의 축적 등이 바탕이 되어 두 가지 방법의 치료의 위험도는 많이 감소 되었다. 특히 혈관내 수술의 경우에는 초기에는 제한적으로 이루어 졌으나 현재에는 그 영역 또한 넓어지고 있는 추세이다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 그리고 혈관내 수술적 치료법이 직접적인 뇌동맥류 결찰술에 대체적인 방법으로 제시되어 나온 이후로 뇌동맥류의 치료에 있어서 경부 결찰술과 혈관내 색전술 중 어떤 방법이 우월하다는 결과를 정확히 내놓고 있지는 못한 상태이다. 이러한 이유로 인하여 뇌동맥류의 치료에서 두가지 방법 중에 어느 방법이 나은지를 결정하는 것은 쉬운 일이 아니다.¹⁰⁾ 최근 환자들이 치료 방법에 대한 결정 정도가 커지고 있는 상황에서 각 치료법의 치료 경과 및 각 치료 방법의 위험도 등을 비교하여 장단점을 보고한 연구 결과는 많으나, 신경외과에서 다루고 있는 질환 중에서 환자의 경제적 부담이 큰 편에 속하는 뇌동맥류에 치료에서 환자들의 입장에서 치료방법을 결정하는데 있어서 큰 요인 중 하나인 비용적인 면에서의 연구는 이루어진 것이 미비한 정도이다. 그래서 저자들은 뇌동맥류 치료에 있어서 수술적 경부 결찰술과 혈관내 중재적 수술인 코일을 이용한 치료를 현행 우리나라 보험체제하에서의 각각의 치료방법에 대한 비용 효과적 측면을 비교 검토하여 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   이 연구는 진료 개시일 기준 지난 2001년 1월 1일부터 2002년 9월 30일 까지 뇌동맥류 환자에 있어서 건강 보험 심사 평가원의 청구를 기준으로 하여 이 기간 동안 건강보험에 청구된 총 6032명을 대상으로 하여 미세 현미경적 수술 방법으로 직접 뇌동맥류 결찰술과 혈관내 뇌동맥류 색전술에 대한 치료비용을 현행 우리나라 보험제도 하에서의 건강 보험 심사평가원의 자료를 토대로 비교 검토하였다. 
   각 치료에서 비교 요인으로는 건강 보험 심사평가원에서 얻을 수 있었던 진료일수와 진료비용이 있었으며 진료비용을 더 세분화하여 수술료(행위료)와 치료 재료 비용을 비교 하였으며 모든 비용은 원화로 측정하였다. 그리고 자료에 있어서 비교된 것은 오직 뇌동맥류라는 질환에 대한 발병 후 수술(결찰술 및 색전술)적 치료를 시행한 입원환자에서 건강보험 심사평가원에 청구된 비용을 대상으로 하였고 치료 후 퇴원을 한 환자에 있어서 동맥류 파열과 관련된 다른 합병증 및 재활 치료에 대한 진료비용은 본 연구에서는 제외 되었다. 통계 분석은 일반적으로 쓰이고 있는 SPSS 9.0 for window(SPSS, inc, Chicago, IL)를 사용 하였으며 모든 수치의 표시는 평균값±표준편차로 표시하였고 독립적인 두 비교군에 비교를 위해서는 t-test를 사용하여 평균값의 차이를 비교하였다.

결     과

   대상연구 21개월 중 모두 6032건의 뇌동맥류에 대한 요양 급여비용이 청구되었다. 치료방법에 따른 분류별 건수는 결찰술을 시행한 그룹이 5420건(89.8%)이었으며 불완전 결찰에 의한 재수술은 건강보험 심사평가원 자료상 없었다. 반면 혈관내 코일술을 시행한 수는 코일술 후 동맥류의 불완전 색전에 의한 재시술 22건(3.6%)이 있었으며 이 시술 건수를 포함하여 612건(10.1%)으로 상대적으로 혈관내 코일을 시행한 그룹보다 결찰술의 수가 현저히 많았다. 그리고 결찰술을 시행한 그룹과 혈관내 뇌동맥류 색전술을 시행한 그룹의 평균 입원 일수는 각각 39.05±21.56일과 34.69±21.70일로 통계적으로 유의하게 결찰술을 시행한 그룹에서 더 길었다(p<0.05). 그리고 건당 평균 진료비용은 결찰술을 시행한 그룹이 9,196,159±4,811,695원으로 혈관내 뇌동맥류 색전술을 시행한 그룹이 10,752,703±5,856,210원으로 건당 비용 면에서는 통계적으로 유의하게 혈관내 뇌동맥류 색전술을 시행한 그룹이 더 많았다(p<0.05). 게다가 결찰술에서는 없었던 불완전 색전술로 인한 혈관내 뇌동맥류 색전술을 재 시술한 그룹에서 2차 시술만의 추가적 평균 요양비용은 7,685,681±5,511,984원으로 1차 시술만 시행하였을 경우보다 거의 2배의 비용이 청구 되었다. 혈관내 뇌동맥류 색전술과 결찰술에 청구된 비용의 세부 항목 비교 중 의료 행위 수가는 혈관내 뇌동맥류 색전술에 경우 370,236±86,692이었고 결찰술에 경우는 868,825±224,056로 결찰술에서 많았고(p<0.05), 치료 재료료는 혈관내 코일의 경우 3,548,914±2,170,584, 결찰술의 경우 235,390±131,553으로 혈관내 뇌동맥류 색전술 경우 훨씬 많은 것을 알 수 있었다(p<0.05). 이와 같은 결과들을 바탕으로 혈관내 뇌동맥류 색전술 그룹의 청구 비용의 특징은 평균 치료 재료비용이 전체 진료비용의 32.9%를 차지하여 치료 재료비용이 많은 부분을 차지하고 있었다(Fig. 1).
   사실상 두 그룹간의 비용 효과적 차이는 단기간 및 장기간의 추적 검사가 중요하고 질환의 특징상 뇌동맥류와 관련된 합병증 및 휴우증으로 재 입원 및 치료 후 장애로 인한 치료비용 또한 고려되어져야 하나 본 논문에서 바탕으로 한 자료에는 제한이 있었다. 또한 수술적 접근이 어려운 위치에 있는 뇌동맥류의 경우 혈관내 색전술을 시행한 경우가 많아서 동맥류의 위치에 따른 치료비용의 비교에 대한 고려에 제한이 있었다. 그래서 앞으로 이런 부족한 자료 및 장기간 추적검사를 통한 비교 또한 이루어져야 할 것이다.

고     찰

   뇌동맥류 수술의 치료 방법으로는 직접적으로 동맥류의 경부를 결찰하는 것과 혈관내 코일을 이용하여 색전술을 시행하는 방법이 현재의 대표적인 방법으로 알려져 있다. 그리고 최근 들어서 색전술의 장점등이 부각 되면서 시술 수 또한 늘어나고 있는 상황이다. 물론 동맥류에 치료의 선택에 있어서 동맥류의 위치, 모양, 그 외에 여러가지 요인들이 작용하고 있으며 대표적인 이 두 가지 방법은 치료 상황에 있어서 상대적 장단점 및 각각 적응될 수 있는 상황들이 여러가지 연구들로 인해 발표되고 있는 상황이다.
   먼저 알려져 있는 동맥류의 코일을 이용한 혈관내 색전술은 이론적으로는 모든 동맥류 환자에서 가능하지만 일반적으로 현재 생각되어지고 있는 적응증은 내과적인 문제를 갖고 있는 경우 및 고연령 환자, 마취 고위험군 환자, 출혈 후 중증 신경학적 장해가 있는 환자, 수술적 접근이 어려운 부위의 뇌동맥류 환자, 수술 후 보완적 치료가 필요한 환자, 수술을 기피하거나 수술 위험도가 높은 뇌동맥류 환자 등으로 알려져 있다. 그리고 현재 대부분의 병원에서는 추골기저 부위의 동맥류, 거대 동맥류, 다발성 뇌동맥류에서는 혈관내 색전술을 선호하고 있는 상황이다. 그러나 이런 적응적인 상황을 떠나서 동맥류 결찰술과 혈관내 색전술의 비용적인 면의 영향을 주는 것들은 각각의 치료 이후에 합병증 및 입원기간, 재료비용 등으로 들 수 있겠다. 
   현 재까지 혈관내 색전술과 수술적 결찰술의 치료결정에 있어서 도움을 줄 수 있는 결과들을 연구하고 이것에 대하여 발표한 논문들 중에 2002년도에 Molyneux 등이 발표한 International Subarchnoid Aneurysmal Trial(ISAT)에서 발표한 뇌동맥류 파열 환자에서 동맥류 결찰술과 혈관내 색전술의 치료결과를 분석한 것을 보면, 1년 동안 두 그룹간의 치료 예후를 비교 하였을 때 나쁜 예후를 갖는 경우가 동맥류 결찰술의 경우 30.6%, 혈관내 색전술을 환자의 경우가 23.7%를 보여 색전술의 경우가 더 나은 예후 정도를 가지지만 사망률의 경우는 두 그룹간의 특별한 차이를 가지고 있지는 않다고 발표하였다.¹⁰⁾ 그리고 Vannine 등이 1999년도에 단일 기관에서 후향적 및 무작위적으로 뇌동맥류 파열을 한 환자 70명을 대상으로 혈관내 색전술과 수술적 결찰술을 비교한 논문에서는 Glasgow outcome scale를 바탕으로 3개월 뒤에 임상적 예후를 비교한 결과 거의 비슷한 예후를 보였다고 하고 있어,¹⁴⁾ ISAT에서 발표한 자료와는 예후 결과에서 차이를 보였다. 하지만 이 연구에서의 제한점은 시술자체의 특징으로 인하여 수술이 불가능한 깊은 부위에서 시행한 혈관내 색전술과 큰 혈종이 있는 경우에 수술적 접근인 경우의 예후는 각각의 상황에 다른 치료방법을 시행할수 없기 때문에 정확한 비교를 할 수 없었다고 하고 있다.¹⁴⁾ 그러나 여러 연구들에서 보면 혈관내 색전술은 직접적인 동맥류 수술보다 입원 및 중환자실 입원일수를 줄인다고 발표하고 있다.^{1)2)6)11)12)13)} 그리고 이러한 이유로 인하여 중환자실 입원비용이 비싼 다른 국가 등에서 발표한 논문 중에는 중환자실 입원기간이 혈관내 색전술이 뇌동맥류 결찰술 보다 짧아서 혈관내 색전술이 수술적인 결찰술보다 덜 침습적이기 때문에 입원일수를 감소 시키고 기능적 회복과 비용 효율 또한 증가 시킨다고 발표 하고 있다.^{1)2)6)11)12)13)} 물론 이런 혈관내 색전술의 장점이 있지만 혈관내 색전술만이 갖고 있는 문제도 보고 되고 있다. 먼저 혈관내 색전술의 치료에 대표적인 단점인 내구성(durability)의 경우에 한 논문에서는 혈관내 색전술 후 문제가 생긴 경우를 14.7% 로 보고하면서 이런 문제로 인해서 동맥류에 재성장(재출혈)을 한 경우를 7.9%로 보고하였고,³⁾ 또 다른 치료의 합병증인 혈전 색전증은 다른 논문에서 발생률을 2.5~11% 정도로 보고하면서,^4)5)15) 이 중 영구적인 신경학적 장애가 생기는 경우를 2.5~5.5%로 보고 하고 있다.^4)5)15) 
   그리고 동맥류에 치료에 있어서 상대적으로 혈관내 색전술이 수술적 결찰술보다 시술 중 동맥류 파열의 치명률이 높다고 보고하고 있다. 그리고 두 치료의 주 목적인 출혈 방지에서 치료 후 출혈을 한 경우를 ISAT에서 발표한 내용으로는 동맥류 결찰 후 파열은 0.9%, 혈관내 색전술은 2.6%로 결찰술 그룹에서 시술 후 출혈정도가 낮은 것으로 발표하고 있다.¹⁰⁾
   그러나 고려해야 할 점은 수술적으로 뇌동맥류 결찰술을 시행한 환자들에 경우 혈관내 뇌동맥류 색전술을 시행한 환자 보다 상대적으로 높은 정도의 뇌지주막하 출혈인 경우가 많아서 중환자실 등에 입원일수 및 기타 추가적인 합병증에 대한 치료일수를 증가 시키는 큰 요인 중에 하나일 가능성도 고려해야 한다는 것과 반대로 혈관내 색전술을 시행한 환자가 결찰술을 시행한 그룹보다 노령이거나 내과적인 동반된 문제가 더 많은 환자에게서 시술했을 가능성도 있을 수 있다는 것이다. 그리하여 이 논문에서 한계점인 Fisher grade 및 환자의 처음상태, 각각의 치료적 적응증 및 혈관내 색전술 후 장기간 추적 검사 중 올 수 있는 동맥류 재발에 대해서도 자료 수집을 하여 정확한 비용 및 합병증 각각의 상황적 장점등을 고려하여 동맥류 수술에 있어 치료 방법을 고려해야 할 것이다.

결     론

   뇌동맥류 치료에 있어서 아직 까지 뇌동맥류 결찰술과 혈관내 색전술의 결정에 있어서 확실히 지침은 아직 까지는 나오고 있지 않으나, 최근 방사선 기구 및 치료 기구의 발전과 시술하는 의사의 경험이 축적됨에 따라 혈관내 색전술의 시행 횟수가 증가하고 있는 상태이고 합병증 또한 감소하고 있는 상태이다. 또한 뇌동맥류 결찰술을 위한 수술시 생길 수 있는 뇌 견인 및 장기간의 마취를 피할 수 있고 흔히들 환자들이 생각하는 수술에 대한 거부감이 직접적인 수술을 통한 뇌 동맥류 결찰술 보다는 적은 것이 사실이다. 하지만 신경외과 의사로써 환자들의 경제적 능력 또한 고려해 주어야 할 상황에서 본 연구에서 내용인 뇌동맥류의 치료비용 측면에서 지난 1년 9개월간의 평균 요양 급여액을 비교한 결과 색전술 그룹이 결찰술 그룹보다 더 많다는 것을 알 수 있었다. 하지만 여러 잠재적 요인이 본 연구자료에 포함되지 않았고 아직은 뇌혈관내 색전술의 여러 방법이 발달되고 있는 단계에 있는 바 추후 본 연구는 경과 관찰 후 장기간에 걸친 재검토가 필요할 것이다.

REFERENCES

1. Bairstow P, Dodgson A, Linto J, Khangure M. Comparison of cost and outcome of endovascular and neurosurgical procedures in the treatment of ruptured intracranial aneurysms. Australas Radiol 46:249-51, 2002

2. Barker FG II, Amin-Hanjani S, Butler WE, Hoh BL, Rabinov JD, Pryor JC, et al. Age-dependent differences in short-term outcome after surgical or endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysms in the Uinited States,1996-2000. Neurosurgery 54:18-30, 2004

3. Byrne JV, Sohn MJ, Molyneux AJ, Chir B. Five-year experience in using coil embolization for ruptured intracranial aneurysms: outcomes and incidence of late rebleeding. J Neurosurg 91:352-3, 1999

4. Cognard C, Weill A, Castaings L, Rey A, Moret J. Intracranial berry aneurysms: angiographic and clinical results after endovascular treatment. Radiology 206:499-510, 1998

5. Debrun GM, Aletich VA, Kehrli P, Misra M, Ausman JI, Charbel F. Selection of cerebral aneurysms for treatment using Guglielmi detachable coils: the preliminary University of illinois at Chicago experience. Neurosurgery 43:1281-95, 1998

6. Johnston SC, Dudley RA, Gress DR, Ono L. Surgical and endovascular treatment of unruptured cerebral aneurysms at university hospitals. Neurology 52:1799-805, 1999

7. Fessler RD, Ringer AJ, Qureshi AI, Guterman LR, Hopkins LN. Intracranial stent placement to trap an extruded coil during endovascular aneurysm treatment: Technical note. Neurosurgery 46:248-53, 2000

8. Lefkowitz MA, Gobin YP, Akiba Y, Duckwiler GR, Murayama Y, Guglielmi G, et al. Ballonn-assisted Guglielmi detachable coiling of wide-necked aneurysm: Part II-clinical results. Neurosurgery 45:531-8, 1999

9. Levy DI, Ku A. Balloon-assisted coil placement in wide-necked aneurysm: Technical note. J Neurosurg 86:724-7, 1997

10. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 360:1267-74, 2002

11. Niskanen M, Koivisto T, Ronkainen A, Rinne J, Ruokonen. Resource use after subarachnoid hemorrhage: comparison between endovascular and surgical treatment. Neurosurgery 54:1081-8, 2004

12. Ross YB, Dijkgraaf MG, Albrecht KW, Beenen LF, Groen RJ, de Haan RJ, et al. Direct costs of modern treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the first year after diagnosis. Stroke 33:1595-9, 2002

13. Sturaitis MK, Rinne J, Chaloupka JC, Kaynar M, Lin Z, Awad IA. Impact of Guglielmi detachable coils on outcomes of patients with intracranial aneurysms treated by a multidisciplinary teams at a single institution. J Neurosurg 93:719-21, 2000

14. Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hemesniemi J, Vpalahti M. ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coilis-a Prospective randomized study. Radiology 211:325-36, 1999

15. Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosurg 86:475-82, 1997