서     론

   천막상부에서 발생된 뇌동맥류 중 전교통동맥 동맥류는 가장 수술하기 힘든 동맥류로 알려져 있다. 그 이유는 전교통동맥이 심부에 위치하기 때문에 접근이 어렵고, 이 부위의 혈관들이 일률적인 주행이나 구조를 가지고 있지 않고 변이가 많아 때로는 정상과 비정상 혈관을 구분하기가 쉽지 않으며, 그리고 전교통동맥 부근의 여러 내측 관통동맥 등과 같은 중요한 혈관들과 시신경과 같은 신경조직을 보존해야하기 때문이다.^{1)2)4)7)8)12)} 이러한 위치상의 특성으로 전교통동맥 동맥류 수술의 어려움이 있는데, 특히 만약 이곳 동맥류의 발생위치가 뇌기저부에서 상당히 떨어져 있는 경우 즉 고위에 있다면 수술적 접근이 더욱 더 어렵게 된다.^3)8)9)10)11)
   일반적으로 전교통동맥 동맥류의 수술적 접근법은 각각의 그 장단점을 가지고 측방에서 접근하는 전측두 접근법(fronto-temporal, pterional approach, FTA)과 전방에서 접근하는 대뇌반구간 접근법(interhemispheric approach, IHA)으로 크게 대별할 수 있다. 대부분의 천막상부 뇌동맥류 수술시 시행하고 있는 FTA는 많은 신경외과의에게 친숙해 있으나, 이 접근법이 고위 전교통동맥 동맥류 수술에서는 뇌기저부로부터 동맥류 경부까지의 거리가 상당하므로 동맥류 경부까지 도달하려면 전두엽의 절제와 과도한 견인이 필연적으로 요구된다. 이러한 전두엽의 과도한 견인은 환자의 술후 회복에 밀접한 연관관계를 가지게 되므로 전두엽 견인을 줄일 수 있는 다른 접근법 즉 IHA와의 술후 예후에 대한 비교검토가 필요하다.
   저자에 따라 각기 다른 정의를 내리고 있는 고위 전교통동맥 동맥류에 대한 정의를 본 연구를 통해 새롭게 정립하고, 이 동맥류에 대한 수술적 접근법으로 FTA와 IHA에 대한 수술 후 예후를 비교 검토하여 다음 사항들에 대해 조사함을 연구목적으로 하였다. 첫째 전교통동맥 동맥류에 대해 FTA를 시행한 경우 동맥류의 높이가 수술결과에 영향을 미치는지를 평가함이며, 둘째 만약 전교통동맥 동맥류에 대해 FTA를 시행할 때 어느 위치까지가 술후 합병증을 최소화하며 수술 가능한 거리인지를 결정함이며, 셋째 어떤 전교통동맥 동맥류를 IHA으로 수술시 더욱 더 효과적인지를 알고자 함이다.

대상 및 방법

   1990년 5월부터 2004년 12월까지 본 교실에서 수술적 치료를 시행한 전체 뇌동맥류는 1,247예였으며, 이 중 전교통동맥 동맥류는 338예로 전체의 27%정도였고, 동일 술자에 의해 수술하고 추적조사가 가능했던 전교통동맥 동맥류는 234예로써 이들을 연구대상으로 하였다.
   관습적인 경동맥조영상(conventional carotid artery angiogram)에서 동맥류 경부가 전 상상돌기(anterior clinoid process, ACP)로부터 상방으로 18 mm 이상(실제거리로는 11.25 mm 이상에 해당)에 있는 경우를 저자들은 고위 전교통동맥 동맥류(high positioned anterior communicating artery aneurysm, HP 동맥류), 전 상상돌기로부터 18 mm 미만인 경우를 일반위치 전교통동맥 동맥류(usual positioned anterior communicating artery aneurysm, UP 동맥류)라 정의하였다. 최근에는 3차원 디지털 감산 혈관조영(3-dimensional digital subtraction angiogram, 3D-DSA) 및 3차원 전산화단층 혈관조영(3-dimensional computed tomographic angiogram, 3D-CTA)을 통해 실제거리를 측정하여 분류하였다. 234예 중 저자들의 정의에 의한 HP 동맥류는 47예였고, 나머지 187예는 UP 동맥류였다.
   이들 동맥류의 나이와 성별분포, 뇌동맥류의 위치, 뇌실외배액술(extraventricular drainage, EVD) 또는 요추배액술(lumbar drainage, LD) 여부, 동맥류의 위치에 따른 수술적 접근방법, 그리고 입원당시의 Hunt-Hess 등급(H-H grade) 등을 조사하였다. 술후 결과를 후향적으로 검토하였으며 통계학적 비교 처리는 PC-SAS program을 이용한 Chi-Square test로 하였고 Fisher's exact test로 검증하였으며 예후와의 관계는 p값이 0.05 미만일 경우를 통계학적 의미가 있다고 판단하였다.

결     과

1. 전교통동맥 동맥류의 성별비율 및 빈도
   연구대상이 된 234예 전교통동맥 동맥류의 성별비율은 남자 111예, 여자 123예로 여자가 약간 더 많았으나, 고위 전교통동맥 동맥류에서는 남녀 차이가 없었고(남자 24예, 여자 23예), 연령적으로는 40, 50, 60대에서 대부분을 차지하였다. 저자들의 정의에 의한 고위 전교통동맥 동맥류는 모두 47예로써 전체 전교통동맥류의 20.1%에 해당되었다.

2. 동맥류의 위치상 분류와 수술 접근법
   전 교통동맥 동맥류의 위치상으로 전 상상돌기에서 18 mm 미만인 곳에 동맥류경부가 위치한 UP 동맥류가 187예였으며, 저자들이 정의한 전 상상돌기에서 18 mm 이상인 곳에 위치한 HP 동맥류는 47예였다. 동맥류의 위치가 가장 흔한 높이는 전상상돌기에서 상방으로 6~10 mm 떨어진 곳이었다(Table 1). 전교통동맥 동맥류에 대한 수술적 접근법으로 FTA를 시행한 경우가 203예였고, IHA 시행한 경우가 31예였는데 이들 중 26예는 HP 동맥류였으며 5예에서 UP 동맥류였다(Table 1).

3. 술전 뇌압조절을 위한 방법
   수술시 뇌견인을 가급적 최소화하기 위해 전체 234예 중 수술전 뇌척수액 배액술로 78예에서 EVD를, 15예에서 LD를 시행하였다. 이는 동맥류의 위치가 높아 수술시 뇌견인이 더욱 더 필요하다고 판단되어 시행하였는데, 술전에 뇌실이 커져있거나 정상 크기로 유지되고 있었던 경우는 EVD를, 뇌실이 적어져 있었던 경우에는 LD를 시행하는 것을 기본으로 하였다. UP 동맥류 187예 중 FTA를 사용한 경우는 66(66/182)예에서, IHA를 시행한 경우에선 4(4/5)예에서 뇌척수액배액술을 시행하였고, HP 동맥류에선 FTA를 사용한 경우는 16(16/21)예에서, 그리고 IHA를 사용한 7(7/26)예에서 뇌척수액 배액술을 시행하였다(Table 2).

4. 입원당시 H-H grade, 동맥류의 위치, 수술접근법과 예후와의 상관관계
   전교통동맥 동맥류의 수술결과를 H-H grade의 정도와 수술적 접근법(FTA 또는 IHA)과의 상관관계를 비교하였다. UP 동맥류군과 HP 동맥류군 모두에서 H-H grade가 높아 갈수록 예후가 점점 좋지 못했으며, FTA와 IHA를 시행한 UP 동맥류에서 퇴원시 환자상태를 살펴보면 good recovery(GR)가 79.0%, moderate disability(MD)：10.2%, severe disability(SD)：4.8%, vegetative state(V)：1.6%, death(D)：4.8%였으나, FTA와 IHA를 시행한 HP 동맥류에서는 GR가 47.3%, MD：25.5%, SD：23.4%, D：4.3%로써 UP 동맥류와 비교하여 예후가 좋지 않았다(Table 3 and 4).
   UP 동맥류군에서 IHA를 시행한 5예가 속해 있는 동맥류경부가 전 상상돌기에서 16 mm 이상 18 mm 미만인 경우에선 수술적 접근법에 따른 예후는 증례가 충분치 않아 통계학적 유의성을 발견할 수 없었고(Table 5), 18 mm 이상 떨어진 HP 동맥류군에서는 IHA를 시행한 경우가 FTA를 시행한 경우보다도 유리함을 통계학적으로 확인 할 수 있었다(P value=0.0052).

고     찰

   천 막상부에서 발생한 뇌동맥류 수술 중 가장 어렵다고 알려져 있는 전교통동맥 동맥류에 대한 수술적 접근법은 전측두 접근법(FTA, pterional approach)과 대뇌반구간 접근법(IHA)으로 대별하여 각각의 장, 단점을 가지고 시행할 수 있다.^{1)4)6)7)8)9)10)13)14)} FTA는 신경외과의에게는 친숙한 방법으로 천막상부에서 발생한 대부분의 동맥류에서 적용되는 수술적 접근법으로 전교통동맥 동맥류에서도 흔히 사용된다. 그러나 동맥류의 경부가 ACP에서 높은 위치에 있는 소위 고위 전교통동맥 동맥류에 대한 수술적 접근법으로 FTA를 선택할 경우에는 뇌견인을 더욱 더 많이 하여야 하므로 수술의 어려움, 나아가 술후 좋지 못한 예후를 발생할 수 있게 된다.^8)9)10) 이를 예방하기 위해 술전에 뇌압을 감소시킬 수 있는 방법으로 mannitol과 같은 고장액 수액의 주입은 물론 EVD나 LD 등을 사용하는데, 고위 동맥류에 대한 수술접근법으로 FTA를 이용할 경우는 이러한 방법을 사용해도 직회 절제와 과도한 전두엽 견인을 피할 수는 없게 된다. 따라서 동맥류 경부의 높이가 수술 후 예후에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상되나, 이 두가지 접근법에 대한 비교연구는 물론이고 고위 전교통동맥 동맥류에 대한 정의도 명확히 알려져 있지 않고 있다. 현재까지 고위 전교통동맥 동맥류에 대한 정의로는 Kikuchi⁵⁾에 의하면 동맥류의 경부가 접형골 평면(planum sphenoidale)에서 상방으로 20 mm 이상에 위치한 경우를, Diraz 등³⁾은 ACP에서 상방으로 13 mm 이상에 동맥류 경부가 위치한 것을 그리고 Sakurai¹¹⁾는 경동맥 혈관조영에서 동맥류 경부가 ACP로부터 상방으로 12 mm 이상에 위치한 것을 고위 전교통동맥 동맥류라고 정의하였다. 저자들은 고위 전교통동맥류를(수술 후 예후에서 통계학적으로 상당한 유의를 가진 경우로), 관습적인 경동맥조영상(conventional carotid artery angiogram) ACP에서 18 mm 이상에 해당되는 높이에 동맥류 경부가 위치한 경우로 정의하였으며, 이 길이는 실제거리로 11.25 mm 해당되었다.
   뇌 견인을 최소화하기 위해 수술전 뇌압조절을 위한 방법으로 EVD(이 경우는 뇌압조절 뿐만 아니라 뇌실 또는 지주막하의 출혈을 제거하는 목적도 겸하였다)를 시행한 경우가 78예, LD를 시행한 경우가 15예였는데, FTA를 이용하여 수술한 UP 동맥류의 경우는 182예 중 66예(36%)에서, IHA를 이용하여 수술한 경우에선 5예 중 4예(80%)에서 뇌압조절을 위한 방법을 사용하였는데 이는 IHA를 시행한 경우의 H-H grade가 상대적으로 좋지 못해 더 많은 뇌압조절이 필요했던 것으로 생각된다(Table 3). 반면, HP 동맥류 중 FTA를 이용하여 수술한 경우는 21예 중 16예(76%)로 IHA를 이용하여 수술하였던 경우 26예 중 7예(27%)에서 보다도 월등히 높은 사용빈도를 보였다. 이는 HP 동맥류에서 FTA를 이용할 경우는 뇌견인이 IHA에서 보다도 더 요구되었음을 간접적으로 시사한다 할 수 있다. 실지 수술후 뇌혈관조영상에서 FTA를 시행한 경우의 동맥류 클립(aneurysmal clip) 방향을 보면 수직에 가까운 정도이며, 이는 뇌견인이 심했다는 것을 암시하고 있다(Fig. 1). 반면 IHA를 시행한 경우의 클립 방향은 정중앙에서 뇌기저부와 수평으로 되어 있어 이는 적은 뇌견인으로도 동맥류 결찰술이 가능했다는 것을 의미한다(Fig. 2).
   전교통동맥 동맥류의 수술결과를 입원당시 H-H grade의 정도와 수술접근법과의 상관관계에서는 이미 알려진 바와 같이 본 연구에서도 UP 동맥류군 및 HP 동맥류군 모두에서 입원당시 상태가 술후 예후에 밀접한 영향을 주고 있음을 보여 주었다. 그러나 통계적 유의성을 언급하기는 곤란하나 UP 동맥류에 비해 HP 동맥류에서 일반적으로 예후가 좋지 못함을 알 수 있어 동맥류의 위치가 예후에 영향을 준다고 생각되었다. 특히 전 상상돌기에서 동맥류 경부까지의 높이가 18 mm 미만의 경우는 FTA를 시행하여도 비교적 좋은 예후를 보였으나, 18 mm 이상에서는 FTA를 시행한 경우는 IHA를 시행한 경우보다도 상대적으로 좋지 못한 결과를 보였고 이는 통계적으로 유의성이 있었다(P value：0.0052). 따라서 전 상상돌기에서 동맥류 경부까지의 높이가 관습적 뇌혈관조영상 18 mm 미만인 동맥류에서는 FTA를 시행하여도 예후에 큰 차이는 없으나 18 mm를 넘게 된 경우는 IHA를 시행하여야 보다 좋은 예후를 기대할 수 있다고 판단되었다.
   또 한 저자들의 경우 중대뇌동맥에 moyamoya와 유사한 질환을 가진 전교통동맥 동맥류 환자에서 수술적 접근법으로 FTA를 선택한다면 실비우스 열구(sylvian fissure)내 있는 작은 혈관을 손상시켜 술후 뇌허혈성 증상을 일으킬 가능성이 있기에 IHA의 선택이 더욱 효과적이며(Fig. 3), 상당정도의 전두부 뇌혈종을 동반한 경우나 전대뇌동맥 원위부에 또 다른 동맥류를 동반한 경우의 전교통동맥 동맥류에 대해서도 한번의 수술로 양쪽 모두의 동맥류를 결찰할 수 있기에 IHA의 선택이 합당하다고 판단되었다(Figs. 4 and 5). 또한 동맥류의 방향이 특히 후상방일때 직회의 절제가 필요하고 반대측의 A2가 동맥류에 가려져 있어 반대측 A2의 확인이 어렵기에¹³⁾ 이 경우에는 UP 동맥류라고 해도 IHA가 더 유리할 것으로 생각되었다.

결     론

   전교통동맥 동맥류에 대한 수술 접근법으로 FTA를 선택하려고 한다면 동맥류 경부의 위치가 전 상상돌기에서 부터 18 mm 미만의 동맥류에서는 FTA로 비교적 안전하게 수술할 수도 있다고 분석되었다. 그러나 Willis 환의 전반부(anterior circulation) 즉 내경동맥 또는 중대뇌동맥, 그리고 전대뇌동맥 근위부에 동반된 동맥류가 없는 고위 동맥류라면 IHA가 FTA보다도 더 효과적일 것으로 생각되었다.
   특히 18 mm 이상되는 고위 전교통동맥 동맥류, 전대뇌동맥 원위부(distal anterior cerebral artery, DACA)에 또다른 동맥류가 동반된 경우, 중대뇌동맥에 moyamoya like disease를 가진 전교통동맥 동맥류, 상당 정도의 전두부 혈종을 가진 전교통동맥 동맥류, 그리고 동맥류의 투사방향이 후상방인 전교통동맥 동맥류에 대한 수술접근법은 IHA를 선택하는 것이 더욱 만족스런 치료결과를 보일 수 있다고 판단되었다.

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