Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2005;7(1):75-79.
Published online March 1, 2005.
Familial Occurrence of Moyamoya Disease - Report of Two Cases -.
Min, So Jung , Kim, Youm , Kim, Woong Heum , Lee, Hyun Koo , Kim, Myoung Soo
1Department of Pediatrics, Cheongju Saint Mary's Hospital, Cheongju, Korea.
2Department of Neurosurgery, Cheongju Saint Mary's Hospital, Cheongju, Korea.
3Department of Neurosurgery, Seoul Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Seoul, Korea. hanibalkms@hanmail.net
Abstract
Moyamoya disease is a rare occlusive cerebrovascular disease characterized by stenosis or occlusion of the main cerebral arteries. It has a tendency for multifactorial inheritance and familial occurrence, although its pathogenesis is not clear. We observed this disease in two girls from the same family:one was eight years old and the other was 45 months. They presented with transient ischemic attacks. We performed cerebral angiography on both patients and magnetic resonance angiography (MRA) on the younger. Both approaches showed the typical features of moyamoya disease, and MRA successfully revealed abnormal findings specific for the disease in the second child. Both children received encephaloduroarteriosynangiosis (EDAS) and this produced good results. MRA is thus a powerful and noninvasive way of detecting individuals at high risk of developing this disease. Considering the reported familial incidence of moyamoya disease in Japan, a careful search for family members using MRA would probably reveal many more such cases in Korea.
Key Words: Moyamoya disease, Familial occurrence, Magnetic resonance angiography

서     론


  
모야모야병은 진행성의 뇌혈관 질환으로 양측 내경동맥의 협착 내지 폐쇄를 일으키며 두개 저부에 비정상적인 측부순환(collateral flow)을 유발하는 질환이다. 일본을 비롯한 한국, 중국 등의 아시아 지역에서는 드물지 않게 발견되나 유럽이나 미국 등의 서구에서는 드문 것으로 알려져 있다.3)6) 모야모야병의 원인으로는 아직 뚜렷이 밝혀진 바는 없다. 초창기에는 상기도 감염에 의한 자가면역성 반응이나 그 외의 어떠한 환경적 요인이 원인으로 제시되었다.17)21) 하지만 이에 대한 증거는 없는 상태이며, 최근에는 가족성 발생이나 일부 인간 백혈구 항원(human leukocyte antigen, HLA) 유형과의 관련성, 일란성 쌍생아(monozygotic twin)에서 혹은 형제-자매에서의 높은 발생율을 근거로 유전성 요인도 작용하리라 추측하고 있다.4)20)22) 저자들은 한 가족에서 발생한 2명의 모야모야병 환자를 경험하였고 치료 후 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

1. 증  례 1
  
8세 여자 환자로 2년 전부터 심하게 울면 나타나는 왼쪽 부전마비를 주소로 방문하였다. 일과성 허혈 발작은 약 5분 정도 지속되었으며 왼쪽 팔, 다리 힘이 떨어졌다. 2년 전부터 이러한 증상이 3차례 있었다. 가족력 상 환자의 오빠가 8살 때 팔과 얼굴의 이상 감각 및 팔의 위약을 주소로 타병원을 방문하였으며 입원 후 며칠 지나지 않아서 사망하였다. 당시에 정밀 검사는 시행하지 못하였지만, 뇌경색으로 사망한 것으로 추정되었다. 과거력 상 고혈압이나 당뇨, 경련성 질환, 중추 신경계 감염증, 전신적인 세균성이나 바이러스 감염증, 자가면역성 질환, 두개내 방사선 조사 등의 병력은 없었다. 인간 백혈구 항원에 대한 검사는 보호자가 원하지 않아 시행하지 못하였다. 내원 당시에 이학적 검사 및 신경학적 검사 상 특이소견은 없었다. 뇌 자기공명영상촬영 상 양쪽 내경동맥의 협착이 관찰되었으며, 기저핵의 신호 소실(signal void)이 관찰되었다. 뇌혈관 조영술 상 양쪽 원위부 내경동맥, 양쪽 근위부 중대뇌동맥, 양쪽 근위부 전대뇌동맥의 협착이 각각 관찰되었다(Fig. 1). 오른쪽 내경동맥 조영술 상에서는 기저부 모야모야 혈관(basal moyamoya vessel)이 관찰되었다. 단일광자방출 전산화단층촬영(single photon emission computed tomography, SPECT)상에서는 오른쪽 전두, 측두, 두정, 후두엽의 뇌혈류가 감소되어 있었고, 아세타졸아마이드(acetazolamide)를 혈관 주사하고 나서 오른쪽 전두, 측두, 두정, 후두엽 및 왼쪽 전두엽의 혈관 예비능(vascular reserve)이 떨어져 있는 것이 관찰되었다. 혈관예비능이 많이 떨어져 있는 오른쪽에 encephaloduroarteriosynangiosis(EDAS) 수술을 시행하였다. 수술 후 3개월 간 울거나 라면 먹을 때 5초 정도 지속되는 왼손의 저린 감각이 있었으나 그 이후로는 왼쪽 증상은 없어졌다. 첫 번째 수술 3개월 이후로 심하게 울면 오른쪽 팔, 다리의 저린 감각 및 위약이 새롭게 나타나 재입원 하였다. 왼쪽 EDAS 수술을 위해서 촬영한 뇌혈관 조영술 상에서는 양쪽의 모야모야병이 진행한 양상을 보였고 수술을 시행한 오른쪽 표재성 측두동맥(superficial temporal artery)으로부터 측부순환(collateral circulation)이 잘 발달되어 있었다. 오른쪽 EDAS 수술을 받은 후 10개월 뒤에 왼쪽 EDAS 수술을 시행 받았으며, 2번째 수술 2년 후 시행한 뇌 자기공명영상에서는 뇌경색 등의 소견은 관찰되지 않았다. 두 번의 수술 후 7년까지 추적 검사 시에 증상의 재발은 없었다.

2. 증  례 2
  
45개월 된 여자 환자로 증례 1 환자의 동생이다. 내원 9개월 전부터 2달에 한 번 정도 반복되는 왼쪽 팔, 다리의 위약과 저린 감각을 주소로 내원하였다. 저린 감각은 1분 이내에 호전되는 경우가 있었으나, 1분 이상 지속되는 경우는 왼쪽 팔, 다리의 위약이 동반되었다. 그리고, 한 달에 한 번 정도 아침에 일어나면 구토나 두통을 호소하였다. 과거력 상 고혈압이나 당뇨, 경련성 질환, 중추 신경계 감염증, 전신적인 세균성이나 바이러스 감염증, 자가면역성 질환, 두개내 방사선 조사 등의 병력은 없었다. 인간 백혈구 항원에 대한 검사는 보호자가 원하지 않아 시행하지 못하였다. 내원 당시의 이학적 검사 및 신경학적 검사 상 특이소견은 없었다. 뇌 자기공명혈관조영술 상 오른쪽 내경동맥 원위부위와 오른쪽 중대뇌동맥 및 전대뇌동맥 근위부에 혈관 직경이 좁아져 있는 것이 관찰되었다(Fig. 2). 뇌혈관 조영술 상 오른쪽에서는 내경동맥 원위부위와 중대뇌동맥 및 전대뇌동맥 근위부의 협착이 관찰되었고, 왼쪽에서는 내경동맥 원위부위와 중대뇌동맥 및 전대뇌동맥 근위부위의 협착이 약간 의심되는 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 오른쪽 내경동맥 조영술 상에서는 기저부 모야모야 혈관이 관찰되었다. SPECT상에서는 오른쪽 전두, 측두, 두정엽의 뇌혈류가 감소되어 있었고, 아세타졸아마이드를 혈관 주사하고 나서 오른쪽 전두, 측두, 두정엽의 혈관 예비능이 떨어져 있는 것이 관찰되었다. 혈관예비능이 많이 떨어져 있는 오른쪽에 EDAS 수술을 시행하였다. 수술 후에는 일과성 허혈 발작의 횟수가 많이 감소하여 수술 후에 두 차례 왼쪽 팔의 저린 감각이 나타났다. 또한 허혈 발작이 생길 때 왼쪽 팔의 저린 감각만 나타나고 위약은 발생하지 않았다. 수술 후 8개월에 시행한 SPECT상에서는 오른쪽 전두, 측두, 두정엽의 혈류 감소가 일부 관찰되나 혈관예비능(vascular reserve)은 감소하지 않았다. 왼쪽은 수술하지 않고 경과 관찰 중 첫 번째 수술 후 15개월 째부터 그 전에 없던 오른쪽 허혈 발작이 발생하였다. 심하게 울면 오른쪽 팔, 다리의 마비가 2
~5분 정도 지속되며 이 때는 말하기 힘들어하는 증상이 동반되었다. 첫 번째 수술 후 15개월에 시행한 혈관 조영술 상 모야모야병이 진행하여 오른쪽 내경동맥 말단부가 막혔고, 오른쪽 EDAS 수술을 시행한 부위에서는 혈관이 잘 자라 측부순환이 잘 관찰되었다. 왼쪽 내경동맥 조영 상에는 전대뇌동맥이 폐쇄되었으며 내경동맥 말단부위 및 중대뇌동맥 근위부위의 협착이 진행한 소견이 관찰되었다. 첫 번째 수술 17개월 후에 왼쪽에서 EDAS 수술을 시행하였고 동시에 전두골에서 천공을 시행하였다. 두 번째 수술을 시행한 5개월 후에 추적 관찰 시에는 오른쪽 허혈 발작이 완전히 없어지지는 않았으나, 발작의 빈도 및 지속 시간이 수술 전보다 절반 정도로 감소하였고, 발작 시 위약의 정도가 수술 전보다 덜하였다.

고     찰

   모야모야병은 내경동맥 말단부위의 협착 및 폐쇄를 보이는 진행성의 병으로 양측성으로 발현하는 것이 특징이다. Kudo19)가 처음 보고한 이래로, 처음에는 일본인에 국한된 병으로 알려졌으나 그 후로 한국, 중국, 유럽, 미국 등에서도 보고되었다. 이 병의 원인은 아직 밝혀진 바는 없으며 상기도 감염에 의한 자가면역성 반응이나 그 외의 어떠한 환경적 요인이 원인으로 제시되었다.17)21) 하지만, 일본에서 시행한 환자-대조군 연구에서는 환경적 요인의 어떠한 증거도 찾을 수 없었다.8)23) 일본과 한국을 비롯한 아시아에서 모야모야병이 많이 발현하는 사실 이외에 이 병의 유전적인 요인을 시사하는 사실이 몇 가지 알려져 있다. 첫째로 모야모야병의 가족력이 6
~10% 에 달한다는 사실이고, 둘째는 일란성 쌍생아에서 발생율이 80%에 달한다는 것 그리고, 마지막으로 모야모야병이 있는 환자의 형제, 자매(sibling) 및 자식에서는 모야모야병의 발생율이 일반인에 비해서 각각 42배, 34배가 높다는 것이다.4)20)23) 통계적인 분석을 통해서 Osawa 등은 모야모야병이 다중유전자(polygenic mode) 혹은 낮은 투과를 보이는 상염색체 우성(autosomal dominant fashion with a low penetrance)으로 유전될 가능성을 제시하였다.20)
   일본에서의 연구에 의하면 모야모야병의 가족력이 6
~10%에 달한다고 알려져 있다.4)8)16)20) 국내에서는 모야모야병의 임상양상에 대한 다기관연구에서 334명의 환자 중 단지 다섯 명이 가족력을 보여 1.5%의 발생율을 나타내었다.6) 또한 저자들이 조사한 바로는 국내 문헌에 보고된 가족력을 가진 모야모야병 환자를 모두 합치면 이 보고의 환자 2명까지 포함하여 21명에 불과하다.2)6)10)12)15)18) 국내에서 매년 발생하는 모야모야병 환자의 정확한 숫자를 알지 못하기에 가족력이 얼마만한 빈도로 발현하는 지는 알 수 없지만, 1.5%보다는 더 높을 것으로 추정하고 있다.6) 일본에서는 전국적인 모야모야병의 유병률 조사를 시행하여 1994년까지 3800명의 환자를 보고하였다. 또한 일본에서는 1년에 인구 100만명 당 1명의 환자가 발생하는 것으로 추정하여 매년 100명의 새로운 환자가 발생하는 것으로 추산하고 있다.3) 이 보고에서의 두 번째 환자처럼 모야모야병의 가족력이 있던 환자에서 나중에 다른 형제에서 모야모야병이 발현하는 예도 있고 더 자세히 환자를 찾아보면 무증상의 환자도 찾을 수 있으리라 생각한다. 물론 국내의 모야모야병과 일본의 모야모야병은 발생빈도 및 양상이 달라, 국내의 환자들이 일본의 환자들에 비해서 출혈 증상으로 발현하는 예가 더 많고 성인에서 발현하는 예가 더 많은 것으로 알려져 있다.6) 하지만 현재 보고된 1.5%의 가족력 보다는 더 높은 빈도의 가족력을 보이리라 추정된다.
   Ikeda 등은 모야모야병을 가진 환자 13명에서 부검을 시행하여 두개강내의 혈관과 비슷한 병리소견인 혈관내막의 비후(intimal thickening)를 폐동맥, 신장동맥(renal artery), 이자동맥(pancreatic artery)에서 관찰하였다.8) 이러한 관찰을 토대로 Ikeda 등은 모야모야병이 전신적인 원인에 의해 발생하는 병이며 특별히 두개강내에서는 혈류역학적인 원인 등의 국소 원인에 의해서 신경학적 증상이 심하게 발현한다고 주장하였다.8) 그 후로 모야모야병이 뇌혈관에 국한된 병이 아니라 전신질환이라는 주장과 이를 뒷받침하는 실제의 보고들이 있는데, 그 예로는 신장동맥을 침범한 경우5)와 관상동맥을 침범한 경우1)를 들 수 있다. 국내에서도 관상동맥 질환의 위험인자를 전혀 가지고 있지 않은 모야모야병 환자에서 관상동맥의 협착이 보고된 바 있는데, 두 명의 환자 모두 수술소견 상 일반적인 죽상 경화에 의한 관상동맥 협착과는 다른 혈관내벽의 비후를 관찰할 수 있었다고 보고되었다.13)14) 
   모야모야병에 대한 선별검사(screening test)로서 최근에는 자기공명혈관조영술(magnetic resonance angiography)이 추천되고 있다. 선별검사로서 요구되는 가장 중요한 요건은 비침습적이면서 높은 신뢰도(reliability)가 있어야 한다. 이 요건을 고려하면 자기공명혈관조영술은 우수한 선별검사로 사용할 수 있다.7) 하지만, 많은 환자가 보고된 일본에서조차도 모야모야병의 발생수(incidence)는 전 인구 중 0.07%로 알려져 있다. 그래서 일반인을 대상으로 자기공명혈관조영술을 선별검사로 시행하는 것은 바람직하지 않고, 가족력이 있는 경우와 같이 고위험군에서 시행하는 것이 추천된다.7) 이 보고에서의 두 번째 환자는 병력 및 모야모야병의 가족력으로 모야모야병을 의심할 수 있었다. 외래에서 시행한 자기공명혈관조영술 상 모야모야병이 의심되어 고식적인 혈관조영술로 모야모야병을 확진할 수 있었다. 이와 같이 모야모야병의 가족력이 있는 경우는 비침습적인 자기공명혈관조영술을 시행하여 모야모야병의 선별검사로 사용하는 것이 추천된다. 또한 자기공명혈관조영술은 모야모야병에 대한 수술 후 추적검사로도 유용하게 사용할 수 있다고 알려져 있다.11)

결     론

   모야모야병의 가족력이 있는 경우 신경학적 증상이 나타날 때 적극적인 진단 및 치료가 필요하다. 특히 최근에 개발된 자기공명혈관조영술을 이용하면 선별검사로 유용하게 사용할 수 있다.


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