Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2004;6(1):77-80.
Published online March 1, 2004.
Fibromuscular Dysplasia Associated with Recurrent Cerebral Hemorrhage: Case Report.
Jo, Kwang Deog , Gill, Seung Bae , Yim, Soo Bin , Kim, Jung Hoon , An, Seong Ki , Lee, Deok Hee
1Department of Neurology, Kangnung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Kangnung, Korea. jkd@gnah.co.kr
2Department of Neurosurgery, Kangnung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Kangnung, Korea.
3Department of Family Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
4Department of Neurology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
5Department of Diagnostic Radiology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea.
Abstract
Fibromuscular dysplasia (FMD) is a rare, segmental nonatheromatous angiopathy of unknown etiology affecting small to medium-sized arteries. The most common angiographic pattern is the classic string-of-beads appearance. But the tubular stenosis type of the FMD is a rare finding and has not been reported previously. We report a case who presented with recurrent intracerebral hemorrhages, whose angiographic features were long tubular stenosis type of FMD affecting the both internal carotid arteries associated with terminal carotid occlusions.
Key Words: Fibromuscular dysplasia, Cerebral hemorrhage, Internal carotid artery

서     론


  
섬 유근성 이형성증(Fibromuscular dysplasia:이하 FMD)은 중, 소동맥(small to medium-sized artery)에 비죽종증성(nonatheromatous), 비염증성의 분절적 협착을 보이는 원인미상의 혈관 질환으로 신동맥(renal artery)과 내경동맥(internal carotid artery)을 가장 많이 침범한다. 대부분 혈관조영술로 진단되며 특징적인 주상단선(string of beads)이 가장 많은 형태이나 관상 협착(tubular stenosis) 소견은 드물며,11) 국내에서는 관상 협착의 증례 보고는 아직 없었다. 저자들은 재발성 뇌출혈을 일으킨 양측 내경동맥의 관상 협착과 원위부의 폐쇄 소견을 보인 FMD 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증례보고

   53세 우측 손잡이 남자가 내원 3일 전부터 고열과 기침의 감기 증상이 있다가 내원 당일 교회에서 집회를 인도 중에 갑자기 전두부에 심한 두통과 눈앞이 캄캄해지며 약 2분간의 의식소실을 주소로 응급실로 내원하였다. 내원 당시 발작과 최근에 두부 외상의 병력은 없었다. 과거력상 내원 2년 전 약 30초간의 의식소실이 있어 개인 내과에서 Holter 감시와 심장검사를 시행했으나 정상이었다. 내원 4년 전 뇌출혈로 인한 우측 편마비가 있어 타 병원에 입원하였으며, 약 3개월 후 거의 회복되어 보행에는 큰 어려움이 없었으나 우측 손은 경도의 후유증이 남아 글씨를 쓰거나 젓가락질을 할 때에는 좌측 손을 사용하였다. 또한 뇌출혈 이후에 양측의 청력 감퇴가 나타났다. 가족력상 특이사항이 없었고 음주와 흡연은 하지 않았다.
   내원 당시 시행한 혈압은 100/60 mmHg, 맥박은 88회/분, 호흡은 20회/분, 체온 37.8℃이었다. 이학적 검사상 심박동은 규칙적이었고 심잡음이나 경동맥 부위에 잡음은 들리지 않았다. 신경학적 검사상 의식은 명료하였고 무감동상태(apathetic)였으나 지남력은 정상이었다. 실어증이나 실행증은 없었으며 약간의 구음장애, 우측 안면신경 마비, 우측 팔(grade Ⅳ)과 다리(grade Ⅲ+)의 근력약화가 관찰되었다. 감각과 소뇌기능은 정상이었다. 심부건반사가 우측에서 항진되어 있었고, Hoffman과 Barbinski 증후가 우측에서 양성이었다. 
   검사 소견상 혈액 검사 및 전해질, 간기능, 혈당, 혈장 지질, 소변검사, 혈액 응고 검사, 심전도와 흉부 X-선은 모두 정상이었다. RA factor, CRP, ANA, ANCA는 음성이었고 α1-antitripsin은 140 mg/dl로 정상이었다. 
   응급실에서 시행한 뇌전산화단층촬영상 뇌량의 슬부(genu)에 뇌출혈과 좌측 기저핵에 저음영이 관찰되었다(Fig. 1A). 입원 2일 후 시행한 뇌자기공명영상 촬영상 좌측 기저핵에 T2강조영상에서 내부는 고신호강도, 주위는 저신호강도로 나타나 hemosiderin 침착이 있는 오래된 출혈을 시사하는 소견이 관찰되었다(Fig. 1B). 뇌혈관조영술에서는 양측 내경동맥의 기시부에서 2 cm 상방으로 경동맥관(carotid canal) 상부에까지 긴 관상 협착 소견과 내경동맥 원위부 말단의 폐쇄가 관찰되었다(Fig. 2A and B). 척추기저동맥에서 후교통동맥을 통해 전뇌와 중뇌동맥의 혈관이 차고 있었으며 전뇌와 중뇌동맥의 혈관의 폐쇄나 협착은 없었다(Fig. 2C and D). 좌측 lenticulostriate 동맥 부위에서는 미세한 측부순환 혈관들이 발달되어 있었다. 환자는 입원 25일 후에 우측 편마비는 grade V-로 호전되어 퇴원하였고 칼슘차단제와 pentoxifylline 제재를 복용하며 외래를 통해 경과를 관찰하였다. 간헐적인 두통과 안면홍조를 호소하였으나 신경학적 소견은 변화가 없었다.
   환 자는 2년 후에 혈관 상태의 확인을 위해 재입원하여 뇌혈관조영술을 시행하였고 병변의 협착이 더 이상 진행되지 않았으며 이전과 차이는 없었다. 신동맥의 확인을 위해 시행한 복부대동맥 혈관조영술에서는 신동맥의 폐쇄나 협착 소견이 없이 정상이었다(Fig. 3). 현재 환자는 연고지 사정으로 타 병원에서 외래를 통해 계속 추적 관찰 중이다. 

고     찰

   FMD는 원인미상의 다발성 혈관 질환으로 섬유조직의 증식, 평활근의 비후 혹은 위축, 탄성섬유(elastic fiber)의 파괴로 인해 중, 소동맥벽의 붕괴와 협착을 초래한다.11) 신동맥에 60
~75%로 가장 많이 침범하여 신혈관성 고혈압(renovascular hypertension)의 원인으로 널리 알려져 있고, 다음으로 두경부 동맥은 25~30%로 나타난다.2) FMD의 빈도는 20,244명의 부검에 의한 조직학적으로 증명된 경우가 4명(0.02%),11) 뇌혈관조영술을 통해서는 0.25~0.61%로 아주 드물며5) 대부분 30에서 40대의 중년 여자에 많이 나타난다.2)5)11)
   FMD의 발병 기전은 확실히 알려져 있지 않으며 체액성 요인(humoral factor), 기계적 외상, 유전적 소인, 동맥벽의 허혈, 면역학적 요인, 호르몬 등의 다인자가 관련된다고 추측된다.11)12) 부분적인 상염색체 우성 소질과 다양한 투과도(penetrance)의 유전적 소인과2) 여자에게서 유병률이 높으므로 호르몬이 중요한 역할을 할 수 있다.10) 다른 기전으로 FMD가 혈관의 세포외 기질(vascular exrtacellular matrix)에 특이한 장애가 있는데 이에 대해 비 특이적 반응의 결과로 발생할 수도 있다. 이를 뒷받침하는 근거로는 세포외 기질을 침범하는 다양한 다른 질환, 예로 Ehlers-Danlos 증후군, 대동맥 교착(aortic coarctation), Turner 증후군, α1-antitripsin 결핍 질환에서 FMD와 비슷한 혈관 또는 조직학적 소견이 나타나기 때문이다.5)11)12) 그 외에 ergotamine 제제, methysergide, rubella 증후군 등이 FMD와 관련되며 흡연이 위험 인자일 가능성이 보고되었다.2) 본 증례에서는 가족력은 특이사항이 없었고, 흡연, 두부외상, 약물복용의 병력도 없었으며 혈액검사상 α1-antitripsin은 정상이었다.
   병리학적 분류는 Harrison과 McCormack가 1971년 제안한 신동맥의 분류체계가 신동맥 이외의 혈관에도 적용되어 사용되고 있다.4) 침범된 동맥벽의 층에 따라 내막섬유증식(intimal fibroplasia), 중막이형성(medial dysplasia), 외막섬유증식(adventitial fibroplasia)형으로 분류된다. 내막형은 10% 이하에서 나타나며 혈관조영술에서 평탄한 국한성 협착(smooth focal stenosis) 또는 길고 평탄한 관상 협착을 보인다. 중막형중 중막섬유증식형이 전체 FMD의 75
~80%로 가장 많고, 혈관조영술에서 주상단선의 형태를 보이며 확장된 주상의 직경은 근위부 동맥보다 크게 나타난다.2)11) 본 증례는 혈관조영상 길고 평탄한 관상 협착 소견으로 내막형일 가능성이 많다.10)
   두경부 FMD의 가장 호발 부위는 내경동맥(95%)으로 본 증례처럼 대부분 양측성(60
~85%)이고 척추 동맥은 드물다.2)5) 내경동맥 FMD의 대부분은 내경동맥의 중간이나 원위부 1/3 분절에 잘 침범하며 가장 근위부의 2 cm 또는 3 cm 부위는 침범되지 않는다.10) 본 증례에서도 내경동맥 기시부에서 2 cm 상방으로 병변이 있었다. 최근에는 내경동맥에 단독의 물갈퀴(isolated web) 형태가 보고되었는데 이들은 예외적으로 근위부 1/3 분절에 침범한다.11)14)
   두경부 FMD 환자의 50% 이상에서 신동맥의 FMD가 같이 동반되는데6) Schievink 등11)의 연구에서는 90% 이상에서 2개 이상의 동맥에 병변이 있음을 관찰하였다. 본 증례에서는 신동맥의 침범을 확인하기 위해 복부 대동맥의 혈관조영술을 시행하려 했으나 환자의 거부로 시행하지 못하다가 2년 후 추적검사상 신동맥의 병변이 없음을 확인하였다. 두경부 FMD와 두개내 딸기형 동맥류(berry aneurysm)의 연관성은 21
~51%로 알려졌으나5) 최근의 연구 결과 두경부 FMD 환자의 7%에서 동맥류가 동반된다고 보고하였다.3) 본 증례에서는 동맥류는 관찰되지 않았지만 내경동맥 FMD 환자에서 뇌동맥류를 배제하기 위해 경동맥 상부의 뇌혈관 검사가 꼭 필요하다. 
   FMD는 무증상인 경우가 많으며 혈관조영술 또는 부검에 의해 우연히 발견되는 경우가 많다. 병변의 위치와 심한 정도에 따라 증상은 다양하며, 뇌경색이 뇌출혈보다는 많이 나타나는데 본 증례의 경우 미세한 측부순환의 혈관이 출혈을 일으킨 것으로 생각된다.
   진단은 대부분 조직학적 소견이 없이 뇌혈관조영으로 이루어지는데 특징적인 주상단선, 관상 협착, 게실(diverticulum), 물갈퀴 같은 협착을 보일 수 있다.5)10) 가장 흔한 형태는 확장과 수축이 교차되는 주상단선 소견(80
~90%)이고 본 증례와 같은 긴 관상 협착은 드물며 약 10~20%를 차지한다.10) 경동맥 초음파는 대개 병변이 제 1~2 경추 부위에 있으므로 진단을 놓칠 수 있으며2) 자기공명 혈관조영술이 FMD의 진단에 유용하다고 보고됬으나 혈관의 협착과 불규칙함으로 인해 복잡한 혈류변화가 일어나 signal void가 나타나는 단점으로 본 증례처럼 뇌혈관조영술이 진단에 가장 확실한 방법이다.10) 혈관조영상 시간이 지남에 따라 형태학적인 변화가 있을 수도 있고, 2예의 FMD 환자에서 3년 후에 협착의 정도가 증가했다는 보고도 있으나13) 본 증례에서는 2년 후에 추적검사상 병변의 변화는 없었다.
   혈관조영상 관상 협착 형태는 동맥경화로 인한 협착 혹은 Takayasu's 동맥염 등의 유사한 소견을 보이는 질환과 감별이 필요하다.5)10)11) 그러나 이들 질환은 대부분 경동맥 근위부를 침범하며 FMD에서는 침범되지 않는다. 또한 동맥박리(dissection)가 FMD에서 잘 동반할 수 있는데 동맥박리는 FMD에 비해 심한 협착 소견을 보임으로 본증례의 서서히 협착된 소견과 구별된다. 본 증례와 같은 내경동맥의 관상 협착과 내경동맥 말단의 폐쇄 및 모야모야 병과 같은 측부순환을 동반한 예는 국외에서도 매우 드물다.1)7)8)9) 본 증례는 협착이 내경동맥 기시부 2 cm 상방으로 있고 전뇌동맥 및 중뇌동맥의 협착이나 폐쇄가 없는 것으로 보아 모야모야 현상은 FMD로 내경동맥의 폐쇄로 인한 이차적인 측부순환을 보인 것으로 생각된다.
   치료는 질병의 자연경과에 대한 정보가 많지 않으며 다양한 치료 방법에 대한 비교 연구가 없기 때문에 논란이 많다. 
   본 증례는 뇌량과 좌측 기저핵에 재발성의 뇌출혈을 일으키고 혈관조영상 양측 내경동맥에 국한하여 관상 협착 소견과 더불어 내경동맥의 말단부 폐쇄 및 lenticulostriate 동맥부위에 측부순환이 있었고 2년 후에 추적검사상 병변의 변화는 없었던 소견 등으로 FMD로 판단되었기에 이를 보고하는 바이다.


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