Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2004;6(1):64-68.
Published online March 1, 2004.
Surgical Experience of Recurrent Hemorrhage from the Regrowth Cerebral Aneurysm after Initial Neck Clipping: Case Report.
Sung, Soon Ki , Choi, Chang Hwa , Cho, Won Ho , Lee, Sang Weon
Department of Neurosurgery, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea. bally70@freechal.com
Abstract
The neck clipping of cerebral aneurysm is a well established treatment for the subarachnoid hemorrhage caused by aneurysmal rupture. However, incomplete clipping of an aneurysm may result in recurrent hemorrhage with serious or fatal consequence. Recently, two patients underwent reoperation for recurrent hemorrhage from the regrowth aneurysm after previous clipping operation. The technical obstacles to surgical treatment of these two patients were perianeurysmal adhesion or scar formation, presence of clip and coating agents and so on. One patient showed good outcome, another patient was dead by pneumonia. In order to detect regrowth of aneurysm, periodic examination is very important for the patient with remnant neck after aneurysm clipping operation.
Key Words: Regrowth aneurysm, Cerebral aneurysm, Neck clipping, Remnant neck

서     론


  
뇌동맥류의 치료 부분은 현대 신경외과 발전 과정 중 가장 괄목할 만한 분야의 하나로서, 수술현미경 등의 미세 수술기구의 발전과 신경 마취학의 발달에 의해 그 치료결과가 현저히 호전되었다. 현재 이러한 뇌동맥류의 치료는 개두술에 의한 동맥류 경부 결찰술, 혈관내 도관을 이용한 색전법 등의 방법이 있으나, 가장 확실한 방법은 개두술에 의한 동맥류의 결찰술이다. 대부분의 신경외과의들은 수술적 방법으로 동맥류를 결찰하면 환자는 완치된 것으로 간주하지만, 드물게 뇌동맥류가 다시 파열되어 재출혈한 예들이 보고되고 있는데, 이러한 재출혈은 환자에게 치명적인 결과를 초래할 수 있다.
   본 교실에서는 전교통동맥 동맥류 경부 결찰술을 시행한 뒤 잔여동맥류가 재성장되어 재출혈을 일으킨 2예를 수술 치험하고 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

1. 증  례 1
  
29세 여자환자로 간질 및 구토를 주소로 내원하였다. 뇌전산화 단층촬영에서 뇌지주막하출혈과 우측 전두엽에 뇌내 혈종의 소견을 보였으며, 뇌혈관 조영술상 좌측 전교통동맥에서 동맥류가 발견되었다(Fig. 1A, B). 좌측 Pterion 접근법으로 동맥류를 결찰하고, 술후 시행한 뇌혈관조영술에서 잔여경부가 관찰되었으나 환자는 신경학적 결손없이 퇴원하였다(Fig. 1C). 술후 2개월째 환자는 급작스럽게 발생한 두통이 있어 다시 내원하였으며 뇌전산화 단층촬영상에서 뇌지주막하출혈과, 이전의 뇌내 혈종부위와 동일한 우측 전두엽에 뇌내혈종이 관찰되었다(Fig. 1D). 뇌혈관 조영술에서 잔여경부가 재성장한 소견이 보여, Bilateral subfrontal 접근법으로 재성장한 동맥류를 결찰하였다(Fig. 1E). 수술시 양측 A1에 일시적 결찰을 시행하고 전교통 동맥류 부위의 박리를 시행하였다. 그러나, 전교통 동맥부위는 심한 유착이 있어 박리가 어려웠으며, 이전 수술에서 사용했던 surgicel등도 박리를 어렵게 하였다. 동맥류의 경부 박리 중에 동맥류가 조기 파열되었으나, 동맥류를 시험적 결찰(tentative clipping)시키고 이전 수술에서 사용한 클립은 제거한 후 동맥류 경부를 박리하여 완전 결찰시켰다(Fig. 2). 술후 시행한 뇌혈관 조영술에서 동맥류는 완전 결찰된 것이 확인되었고 환자는 신경학적 결손없이 퇴원하였다(Fig. 1F).

2. 증  례 2
  
70세 여자환자로 심한 두통과 오심 및 구토 등을 증상으로 내원하였다. 뇌전산화 단층촬영에서 뇌지주막하출혈이 발견되었으며, 뇌혈관 조영술에서 좌측 전교통동맥에 동맥류가 발견되어 좌측 Pterion 접근법으로 동맥류를 결찰하였다(Fig. 3A). 술후 시행한 뇌혈관조영술에서 잔여경부가 발견되었으나 환자는 신경학적 결손없이 퇴원하였다(Fig. 3B). 수술 5년후 환자는 급작스러운 의식저하로 다시 본원에 내원하였는데 검사상 재성장한 뇌동맥류의 파열에 의한 뇌지주막하 출혈로 진단되었다(Fig. 3C-E). 처음 수술과 동일한 pterion 접근법으로 동맥류를 결찰하였다. 수술시 양측 A1에 일시적 결찰을 시행하고 전교통 동맥류 부위의 박리를 시행하였다. 그러나, 전교통 동맥부위는 심한 유착과 육아조직이 있어 박리가 어려웠으며, 이전 수술에서 사용했던 surgicel등도 박리를 어렵게 하였다. 이전 수술에 사용된 클립을 그대로 둔 채 전교통동맥 주위를 완전히 박리한 후 이전 수술에서 사용한 클립을 제거하고 재성장한 동맥류를 완전히 결찰시켰다(Fig. 4). 술후 환자는 계속 혼미상태였으며 폐렴과 패혈증이 병발되어 사망하였다.

고     찰

   뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하출혈 환자의 수술적 치료는 동맥류를 근육편으로 싸서 보강해 주는 방법으로 시작되어, 1938년 Dandy3)가 내경동맥에 발생한 뇌동맥류에서 클립을 이용하여 수술적 치료를 시행한 후, 뇌동맥류의 결찰은 뇌동맥류 파열의 주된 치료방법으로 이용되어 왔다. 이후 대부분의 신경외과의들은 수술적 방법으로 동맥류를 결찰하면 환자는 완치된 것으로 간주하였으나, 드물게 몇몇 저자들이 뇌동맥류 결찰을 받은 환자에서 뇌동맥류가 다시 파열되어 재출혈을 일으킨 예들을 보고하였다.5)8)12) 이러한 재출혈의 원인은 뇌동맥류 결찰 후 남은 잔여동맥류가 다시 성장한 경우, 처음 수술시 시행한 뇌혈관조영술상 보이지 않던 미세동맥류가 성장한 경우 이거나, 수술후 새로이 발생한 뇌동맥류에서의 출혈 등인데, 본 증례들은 2예 모두 뇌동맥류 결찰 후 남은 잔여동맥류가 다시 성장하여 재출혈을 일으킨 경우였다.
   미세현미경수술이 보편화되기전 Allcock과 Drake1)는 수술적 치료를 시행한 뇌동맥류 환자 70명 중 13명(19%)에서 술후에도 뇌혈관조영술상 뇌동맥류의 음영이 보였다고 하였다. 그리고, 미세현미경수술이 보편화된 최근에도 빈도는 감소되었으나 뇌동맥류의 수술적 치료 후에 시행한 뇌혈관조영술상에서 잔여동맥류의 빈도는 여전히 3.5
~13%로 보고되고 있다. 이들 잔여경부의 추적관찰 결과에 관하여 Feuerberg 등6)은 뇌동맥류 파열로 수술적 치료를 시행한 715명의 환자중 27예(3.8%)에서 불완전 결찰로 인한 잔여동맥류가 있었다고 하였는데, 이 중 단 1예에서만 경부의 크기 증가와 재출혈이 있었고 나머지 환자들에서는 크기의 변화가 없거나 오히려 크기가 감소되어 자연 소멸되었다고 하였으며 재출혈의 소견을 보인 예는 없었다고 하였다. 그러나 Lin 등8)은 뇌동맥류 수술후 1~2 mm 크기의 잔여경부가 있었던 환자 19명에 대하여 3년에서 24년까지 추적한 결과, 전례에서 4 mm 내지 25 mm까지의 재성장을 보였는데, 이들 중 15예에서 뇌지주막하출혈이 있었고, 2예에서는 종괴효과를 일으켰으며 2예에서만 증상이 없었다고 하였다. 또한 Yamakawa 등12)도 자신들이 경험한 1436예의 뇌동맥류 환자중 수술적 치료후 27예에서 재출혈이 발생하였다고 하면서, 그 중 12예가 불완전 결찰에 의한 것이었다고 보고하였다. 이러한 불완전 결찰의 원인은 동맥류의 불완전 박리, 모혈관의 폐쇄를 피하기 위한 경우, 넓은 경부를 가진 동맥류, 동맥경화판 등이며, 이와 함께 동맥류가 전교통 동맥, 기저동맥 그리고 안동맥 주위에 발생한 동맥류(paraopthalmic artery aneurysm)등 심부에 위치한 동맥류일 경우 불완전 결찰의 가능성이 높다고 알려져 있다.6)9) 그리고 Ebina 등4)은 동맥류의 결찰시 클립 변연의 혈관벽 손상이 동맥류의 재성장에 중요한 요인이라고 하였다.
   불완전하게 결찰된 뇌동맥류로부터의 재출혈의 위험은 매년 0.38
~0.79%로 보고되고 있는데,6) 이는 일반적인 뇌동맥류의 재출혈 위험에 비하면 낮은 편이나 매년 축적되는 비율임을 감안하면 의미있는 위험율이라고 생각되며, 특히 젊은 연령층에서는 뇌동맥류 수술후 잔여동맥류가 자랄 수 있는 기간이 길어 출혈 확률이 높으므로 의미가 깊다고 하겠다. 
   여러 신경외과의들은 뇌동맥류의 수술적 치료시 술중 완전 결찰이 가장 중요하다고 주장하면서, 이를 확인하기 위해 수술 후 뇌혈관 조영술이 반드시 시행되어져야 한다고 하였다. 그리고, 가능하다면 술중에 뇌혈관 조영술을 시행하여 뇌동맥류의 완전한 결찰을 확인하는 것이 가장 바람직하다고 하였는데, Barrow 등2)은 자신들이 경험한 뇌동맥류 환자중 62명에서 술중 뇌혈관 조영술을 시행하여 이들 중 4명(6.5%)에서 뇌동맥류의 결찰후 불완전 결찰에 의한 잔여동맥류를, 2명(3.2%)에서는 주요혈관인 내경동맥이 폐쇄된 것을 술중에 확인할 수 있었다고 하였다. 
   만약 뇌동맥류 결찰술후 뇌혈관 조영술상 잔여 동맥류가 관찰되면 주기적인 추적 뇌혈관 조영술이 필요하다. 추적 관찰을 위한 뇌혈관 조영술의 시기에 대하여, Feuerberg 등6)과 Lin 등8)은 술후 3
~5 년내에 반드시 추적 뇌혈관 조영술을 요한다고 하였으나 아직 정확한 기준은 정립되어 있지 않으며, 본 증례 1과 같이 첫 수술후 2개월만에 재성장되어 출혈을 일으킨 경우도 있는 것으로 보아 잔여 동맥류가 큰 경우 좀 더 빠른 추적 관찰이나 재수술을 요할 것으로 생각된다. 추적 관찰의 방법으로는 고식적인 뇌혈관 조영술이 가장 정확한 방법이나, 앞으로는 비침습적인 자기 공명 혈관 촬영이나 삼차원적 전산화 단층 혈관 촬영 등도 유용할 것으로 생각된다. 또한 뇌동맥류 결찰술후 잔여 동맥류의 치료에 대한 기준 또한 아직 정립되어 있지 않은데, Lin 등8)은 뇌동맥류 수술후 1~2 mm 크기의 잔여 동맥류가 있는 경우 주의 깊은 추적 관찰은 요하지만, 즉시 재수술을 시행할 필요는 없다고 주장하였으나, Drake 등4)은 수술후 잔여 동맥류가 관찰되었던 환자 43예중 12예에서 재출혈의 소견이 있었다고 하면서 수술후에 잔여 동맥류가 보이는 경우에는 완전한 결찰을 위해 재수술이 필요하다고 주장하였고, 재수술의 적정 시기는 처음 수술후 1~2주내라고 보고하였다. Sato 등10)은 작은 크기의 잔여 동맥류는 저절로 혈전화 되지만, 점진적인 크기의 증가 소견을 보이는 경우는 수술의 적응증이 된다고 주장하였다. 저자들의 경험으로 보아 술후에 뇌혈관 조영술상 잔여경부가 발견되는 경우에 주기적인 추적 관찰이 필요하며, 잔여 동맥류의 크기가 커지는 경우 재수술을 시행함이 바람직할 것으로 생각한다. 
   잔 여 동맥류의 치료 방법에 대하여 대부분의 문헌들이 개두술을 통한 재결찰술을 시행하였다고 보고하였는데, 최근에는 이러한 결찰술 시행후 보이는 잔여 동맥류의 치료로 Guglielmi detachable coil(GDC)을 이용한 색전술이 효과적이었다는 보고가 있다.11) 그러나, 이러한 잔여경부의 성장에 따른 뇌동맥류 파열시의 수술은 이전 수술로 인한 유착으로 동맥류의 박리가 어렵고, 이전 수술에서 사용한 클립이 수술 시야를 방해하는 등 여러 가지 어려움이 있는데, Drake 등4)은 이러한 재수술에서 수술에 따른 이환률이 약 7%, 사망률이 약 5%에 이른다고 보고하였다. Giannotta 등7)은 뇌동맥류의 재수술에서 유착과 반흔이 수술을 어렵게 하는 요인이며, 이의 정교한 박리가 뇌동맥류의 완전 결찰에 필수적이라고 하였으며, 이전 클립의 제거, 원위부 혈관의 일시적 결찰 등도 중요한 요건이라고 하였다. 뇌동맥류의 재수술은 뇌동맥류 주변부의 박리 중에 조기 파열의 가능성이 높으므로 근위부 혈관의 일시적 결찰을 위한 충분한 확보가 반드시 필요하며, 특히 전교통 동맥의 경우 전교통동맥 주위의 완전한 노출과 확보가 매우 중요하다. 또한, 뇌동맥류 주변의 유착이나 반흔으로 인해 뇌동맥류의 박리가 용이하지 않아 장시간의 일시적 결찰이 필요한 경우가 많으므로 뇌동맥류의 재수술에서는 뇌허혈에 대한 내성을 높일 수 있는 뇌보호가 필수적이다.
   Thielen 등11)은 뇌동맥류의 결찰이 불완전한 8명의 환자들에서 Guglielmi detachable coil(GDC)을 이용한 색전술을 시행한 결과를 보고하였는데, 전례에서 시술중이나, 시술후의 추적관찰에서 뇌동맥류의 재파열 소견이 없었고, 시술과 관련되 이환률과 사망률 모두 0%라는 매우 우수한 결과를 보고하였다. 이러한 혈관내 수술의 장기적인 효과가 확립되어지면, 이는 뇌동맥류의 불완전 결찰로 인하여 보이는 잔여 동맥류에서 조기에 색전술을 통해 동맥류의 재성장을 예방하는 새로운 치료 방침이 될 것으로 기대된다.

결     론

   뇌동맥류의 치료에 있어서 동맥류 경부의 결찰술은 가장 확실한 방법이나, 불완전한 결찰 시 뇌동맥류가 다시 자라 파열되어 재출혈하는 경우 치명적인 결과를 낳을 수 있다. 그러므로, 잔여 동맥류가 있는 경우 주기적인 뇌혈관 조영술이 필수적이며, 잔여 동맥류의 크기가 커지는 경우 재수술이 필요하다고 생각한다. 이러한 잔여 동맥류의 성장에 의한 뇌동맥류 파열시의 수술은 유착으로 인해 박리가 어려우므로, 완전 결찰이 되지 않아 뇌동맥류의 재성장 가능성이 높은 환자에서는 수술시에 유착이나 반흔을 잘 일으키는 Surgicel, Gelfoam® 등의 이물질을 가능한 한 자제하는 것이 좋을 것으로 사료되며, 국소혈류를 차단할 수 있는 근위부 혈관의 확보 및 뇌허혈에 대한 뇌보호가 성공적인 수술의 필수적 요소라고 생각된다.


REFERENCES


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  12. Yamakawa H, Sakai N, Takenaka K, Yoshimura S, Andoh T, Yamada H, et al. Clinical analysis of recurrent subarachnoid hemorrhage after neck clipping surgery. Neurol Med Chir(Tokyo) 37:380-5, 1997



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