서     론

   뇌동맥류의 수술적 치료는 동맥류의 경부를 완전 결찰하여 재출혈을 방지하는 것이다. 최근 숙련된 신경외과의사에 의해 뇌동맥류를 결찰한 경우에도 수술 후 시행한 뇌혈관조영검사에서 3.8~5.2%의 잔여 뇌동맥류가 발견되었다.⁴⁾⁹⁾ 이러한 잔여 뇌동맥류는 크기와 무관하게 대부분 다시 성장하여 파열될 가능성이 있어 지속적인 추적관찰 및 적극적인 치료를 요하는데 잔여 뇌동맥류를 재결찰하는 것은 높은 이환률과 사망률을 나타내는 것으로 보고되고 있다.²⁾⁷⁾ 그러나, 혈관내수술의 기술적 발달로 인해 잔여 뇌동맥류의 치료로 색전술이 도입되고 있으며 이에 대한 높은 안전성과 효율성이 보고되고 있다.¹⁾⁶⁾⁸⁾
   이에 본 저자들도 2001년 1월부터 2003년 3월까지 뇌동맥류 결찰술 후 발생된 잔여 뇌동맥류에 대해 혈관내수술을 시행하여 효과적으로 치료한 환자 4예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다(Table 1).

증     례

증  례 1：
   32세 여자환자로 갑자기 발생된 두통을 주소로 내원하였고, Hunt & Hess 2 등급의 신경학적 상태를 보였다. 좌측 후교통동맥류, 우측 해면정맥동내 동맥류, 그리고 우측 상뇌하수체동맥류(superior hypophyseal artery aneurysm)가 발견되었으며, 당시 좌측 후교통동맥류가 파열되어 먼저 뇌동맥류 결찰술을 시행한 후 미파열 상뇌하수체동맥류를 결찰하였다. 이 동맥류의 경부(aneurysmal neck)는 5 mm였으며 낭상형(saccular type)이었다. 술 후 6일째 뇌혈관조영검사를 시행한 결과 잔여 뇌동맥류가 관찰되었고 경부의 크기는 3 mm였다. 혈관내수술은 개두술 후 28일째 시행하였으며 GDC(Guglielmi detachable coil) 8개로 동맥류는 완전 폐색이 되었고, 신경학적 이상소견은 없었다. 6개월 추적 관찰 중으로 정상생활 중이다.

증  례 2：
   46세 여자환자로 갑자기 발생된 두통을 주소로 내원하였고, 신경학적 상태는 Hunt & Hess 2 등급이었다. 우측 중대뇌동맥 양분지 동맥류 및 우측 안동맥류를 발견하였고, 중대뇌동맥 양분지 동맥류가 파열된 것으로 진단하였다. 경부결찰은 두 개의 동맥류에 모두 시행하였다. 술 후 35일째 시행한 뇌혈관조영검사에서 중대뇌동맥 양분지 동맥류는 완전결찰이 되었으나 안동맥류는 불완전결찰이 되었다. 이 동맥류는 경부의 크기가 5 mm인 낭상형이었으며 결찰 후 2 mm의 경부가 남았다. 개두술 후 45일째 혈관내수술을 시행하였고 GDC 4개를 사용하였으며 완전 폐색이 되었다. 혈관내수술 후 신경학적 이상소견은 없었으며, 8개월 추적관찰 기간 중 특이변화는 없었다(Fig. 1).

증  례 3：
   58세 여자환자로 15년 전 좌측 후교통동맥류로 타병원에서 동맥류결찰술을 시행받은 병력이 있었다. 신경학적 장애없이 지내던 중 갑자기 발생된 두통을 주소로 내원하였고 Hunt & Hess 2 등급이었다. 동일부위의 뇌동맥류가 파열되었으며 뇌혈관조영검사시 결찰을 시행한 부위에 경부가 3 mm되는 잔여 뇌동맥류가 발견되었다. GDC 2개로 잔여 뇌동맥류는 완전 폐색이 되었으며 신경학적 이상소견은 없었다. 4개월 외래추적관찰 기간 중 특이변화는 없었다.

증 례 4：
   64세 여자환자로 두통을 주소로 내원하였으며 비파열 좌측 후교통동맥류 및 우측 상상돌기주위 동맥류(paraclinoid aneurysm)로 진단되었다. 좌측 후교통동맥류는 경부가 12 mm되는 이소엽(bilobulation)의 형태를 보였으며 상상돌기주위 동맥류는 경부가 3 mm인 낭상형이였다. 좌측 후교통동맥류에 대해 결찰술을 시행하였으나 뇌동맥류의 경부가 너무 크고 내경동맥의 동맥경화가 너무 심해 불완전결찰을 하였으며, 개두술 후 2일째 실비우스열구 및 뇌저조에 뇌지주막하 출혈이 발생되었다. 뇌혈관조영검사에서 불완전하게 결찰된 뇌동맥류가 파열된 것으로 판단되었으며 잔여 뇌동맥류의 경부는 5 mm였다. 환자는 혼미한 상태였으며, 우측 근력은 등급 2였다. 개두술 후 4일째 좌측 중대뇌동맥 부위의 뇌경색이 발생되어 두개절제술을 시행하였다. 이후 환자는 의식이 명료한 상태까지 호전되었으며, 개두술을 시행한지 3개월 후 혈관내수술을 시행했다. 잔여 뇌동맥류는 GDC 5개로 완전 폐색되었다. 새롭게 발생된 신경학적 장애는 없었으며 2개월간 추적관찰 중이다(Fig. 2).

고     찰

   뇌동맥류 결찰술을 시행한 경우 술 후 뇌혈관조영검사시 3.8~5.2%에서 뇌동맥류의 일부가 남거나 재발하는 것으로 보고되고 있다.⁴⁾⁹⁾ 이는 뇌동맥류의 모양이나 위치로 인한 것으로 수술 직후나 수 년 이후 시행한 검사에서 발견된다. 이러한 불완전한 뇌동맥류 결찰의 원인은 첫째, 뇌동맥류의 경부가 상상돌기와 같은 해부학적 구조물에 의해 노출되지 않거나, 둘째, 뇌동맥류의 경부가 너무 넓거나 약한 경우, 셋째, 클립에 의해 모혈관(parent artery)이나 그 가지가 폐쇄되는 경우 넷째, 뇌동맥류에서 중요한 분지혈관이 나오는 경우 등이다.²⁾
   Feuerberg 등⁴⁾은 잔여 뇌동맥류에 대해 보존적 치료를 주장하였는데 결찰 후 뇌혈관조영검사를 시행받은 715명 중 27예(3.8%)에서 잔여 뇌동맥류가 있었으며 4년에서 13년을 추적관찰한 결과 0.79%/1년의 낮은 파열률을 나타냈다. 그러나 Teresa Lin 등⁷⁾은 재발한 뇌동맥류나 뇌동맥류의 경부가 남은 경우는 파열되는 빈도가 높으므로 수술적 치료가 반드시 필요하다고 주장하였다. 또한, 뇌동맥류에 대해 결찰술을 시행받았던 환자 중 뇌동맥류가 재발한 환자가 19명 있었으며, 이 중 17명에서 뇌동맥류의 파열이 발생되었고 2명은 뇌동맥류의 재발에 의한 종괴효과를 나타낸 것으로 보고하였다. 특히 뇌동맥류의 크기가 2 mm 이하인 경우가 16명으로 재발성 뇌동맥류가 작은 경우에도 파열되는 경우가 많아 크기와 파열률은 관련이 적은 것으로 보고하였다. 15명에 대해서는 재수술을 시행하였으며 이 중 2명이 사망하였는데 1예는 반대측 내경동맥의 혈전증으로, 1예는 재결찰한 동맥류와 무관한 부위에 위치한 거대동맥류의 파열로 사망하였다.
   Drake 등²⁾은 뇌동맥류 결찰술 후 불완전 결찰로 인해 재수술을 하게 된 경우 115예를 보고하였다. 클립의 이탈(slipped clip) 또는 불완전 결찰(imperfect clip)이 43예(37.4%), 결찰을 시도하지 못한 경우(clipping abandoned)가 37예(31.2%), 부적합한 포장(wrapping)이 19예(16.5%)로 각각의 원인을 차지하였으며, 이 뇌동맥류들은 41예(35.7%)에서 재출혈을 일으키거나 종괴효과를 나타내어 잔여 뇌동맥류는 완전 결찰을 위해 재수술을 해야 한다고 주장했다. 84예(73%)에서 결찰술을 다시 시행하였으며 22예(19.1%)에서는 모혈관폐색을 시행하였는데 재결찰 후 9예(7%)에서 뇌경색이 발생되었으며, 6명(5.2%)이 사망하여 수술적 치료가 높은 이환률과 사망률을 나타냈다.
   재결찰에 의한 잔여 뇌동맥류의 치료가 이러한 높은 이환율과 사망률을 나타내므로 1996년 혈관내수술이 도입되기 시작했다. Forsting 등⁵⁾은 GDC를 이용하여 잔여 뇌동맥류 환자 2명을 치료한 경험을 보고하였다. 첫 번째 환자는 36세 남자환자로 Hunt & Hess 4 등급의 측두엽에 뇌내혈종을 동반한 내경동맥류였다. 수술 중 심한 뇌부종으로 인해 뇌동맥류의 결찰이 불완전하게 이루어졌으며 1년 뒤 의식이 호전된 뒤 GDC로 색전을 시행하였으며 합병증은 없었다. 두 번째 환자는 37세 여자 환자로 이전에 후교통동맥류로 결찰술을 시행받은 병력이 있었으며 두통을 주소로 내원, 뇌혈관조영검사상 결찰술을 시행한 부위에 재발성 뇌동맥류가 진단되었고 재결찰을 시도하였으나 기존의 결찰했던 클립이 뇌동맥류와의 유착이 심해 완전결찰을 시행하지 못하고 혈관내수술을 시행하였다. 완전 폐색이 되었으며 9개월 추적관찰하였고 신경학적 이상소견은 없었다.
   Tehenlen 등⁸⁾은 1991년부터 1996년까지 뇌동맥류 결찰술을 받았던 환자 중 불완전결찰로 인한 잔여 뇌동맥류 환자 8명에 대해 혈관내 수술을 시행하였다. 5예는 결찰술 후 정기적으로 시행한 뇌혈관조영검사에서 잔여 뇌동맥류가 발견된 경우이고 3예는 신경학적 증상이 발생되어 검사 후 진단된 경우였다. 잔여 뇌동맥류의 크기는 5~14 mm였으며 모두 완전 폐쇄되었고 7주에서 2년간 추적관찰하였으며 모두 신경학적인 이상소견은 없었고 뇌동맥류가 재발한 환자도 없었다. Bendok 등¹⁾도 결찰 후 잔여 뇌동맥류가 발생된 4명의 환자에 대해 GDC로 색전을 시행하였으며 모두 완전 폐색되었고 관련된 이환률이나 사망률은 없었으나, 1예에서는 혈관내수술을 시행한지 26개월 후 코일의 치밀화(coil compaction)가 발생되었다. 아직까지 혈관내수술과 관련된 사망이나 합병증은 보고된 바가 없으며 저자들의 경우에도 혈관내수술에 의한 치료로 효과적이며 안전하게 잔여 뇌동맥류를 치료하였다. 이와같이 뇌동맥류 결찰술 및 혈관내수술의 방법을 병행하므로써 효과적인 뇌동맥류 치료의 장이 열림에 따라 복잡한 뇌동맥류의 치료에 있어 복합적 방법에 의한 다면적 접근(multimodality approach)의 중요성이 대두되고 있다.⁶⁾

결     론

   불완전결찰로 인한 잔여뇌동맥류의 치료로 혈관내 수술은 잔여 뇌동맥류의 경부가 적절한 경우 잔여동맥류를 효과적이며 안전하게 치료할 수 있는 방법으로 사료된다.

REFERENCES

1. Bendok BR, Ali MJ, Malisch TW, Russell EJ, Batjer HH. Coiling of cerebral aneurysm remnants after clipping. Neurosurgery 51:693-8, 2002

2. Drake CG, Friedman AH, Peerless SJ. Failed aneurysm surgery. Reoperation in 115 cases. J Nuerosurg 61:848-56, 1984

3. Ebina K, Suzuki M, Andoh A, Saitoh K, Iwabuchi T. Recurrence of cerebral aneurysm after initial clipping. Neurosurgery 11:764-8, 1982

4. Feruerberg I, Lindpuist C, Lindqvist M, Steiner L. Natural history of postoperative aneurysm rests. J Neurosurg 66:30-4, 1987

5. Forsting M, Albert FK, Jansen O, Kummer RV, Aschoff A, Kunze S, et al. Coil placement after clipping: endovascular treatment of incompletely clipped cerebral aneurysms. J Neurosurg 85:966-9, 1996

6. Lawton MT, Hinojosa AQ, Sanai N, Malek JY, Dowd CF. Combined microsurgical and endovascular management of complex intracranial aneurysms. Neurosurgery 52:263-75, 2003

7. Lin T, Fox AJ, Drake CG. Regrowth of aneurysm sacs from residual neck following aneurysm clipping. J Neurosurg 70:556-60, 1989

8. Thielen KR, Nichols DA, Fulgham JR, Piepgras DG. Endovascular treatment of cerebral aneurysm following incomplete clipping. J Neurosurg 87:184-9, 1997

9. Thornton J, Bashir Q, Aletich VA, Debrun GM, Ausman JI, Charbel FT. What percentage of surgically clipped intracranial aneurysm have residual necks? Neurosurgery 46:1294-300, 2000