Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(2):99-104.
Published online September 1, 2003.
Surgical Principles and Tactics for Successful Clipping of Intracranial Aneurysms.
Kim, Yong Bae , Huh, Seung Kon
Department of Neurosurgery, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.
Abstract
Microsurgical clipping is a standard treatment modality of cerebral aneurysms. Despite the far advances in surgical technique and craft, aneurysm surgery is still challenge to neurosurgeons. It carries considerable risk of mortality and morbidity to the patient unless the surgeon keeps the basic principles and tactics for accurate placement of aneurysm clip. To attain the goal of complete isolation of aneurysm from the cerebral circulation with concurrent saving parent artery and critical perforators, safe exposure of aneurysm, proper clip selection and accurate placement of the clip should be necessary. From exposure of target aneurysm to the final clip application, the authors will describe notable considerations for the successful clipping of aneurysm based on their own experience and review of literature.
Key Words: Intracranial aneurysm, Clipping

서     론


  
뇌동맥류의 수술적 결찰술은 지난 40여 년간 뇌동맥류치료의 gold standard로서 중요한 역할을 수행하면서 많은 발전을 거듭해 온 것이 사실이다. 미세수술술기의 발달과 aneurysm clip을 포함한 수술기구의 진화는 현재 뇌동맥류 수술의 수준을 과거 어느 때보다 안전하고 성공률이 높은 수준으로 향상시키는데 기여한 바 크지만 여전히 성공적인 뇌동맥류 결찰을 위해서는 신경외과의에게 수술 전 과정에 걸친 치밀한 준비와 고난도의 수술술기, 고도의 집중력이 무엇보다도 우선 요구된다고 해도 과언이 아닐 것이다. 
   뇌동맥류의 이상적인 치료는 결국 뇌동맥류를 뇌혈관순환계에서 완전히 격리시키는 동시에 모동맥과 천공동맥, 주위조직의 손상을 피하는데 있다. 이러한 목적을 달성하기 위해 수술의 단계를 진행하는데 있어서 특히 뇌동맥류의 노출, 적절한 clip의 선택, 최종 clip의 결찰을 마치는 과정은 뇌동맥류 수술의 성공과 실패를 가름 짓는 가장 핵심적인 과정이라고 할 수 있다. 저자들은 이러한 과정에서 중요하게 고려해야 할 사항들과 수술의 기본원칙으로 제시할 만한 사항들을 저자들의 경험과 문헌고찰을 바탕으로 기술하고자 한다.

뇌동맥류 경부의 노출

   스프링 코일로 만들어진 clip을 뇌동맥류 경부에 결찰하기 위해 뇌동맥류의 경부를 노출시키는 과정은 실지로 clip을 장착하였을 때 완전폐색을 도모하는데 결정적인 영향을 미치는 중요한 과정이다. 뿐만 아니라 이 과정 중에 대개 동맥류의 조기파열이 일어나기 때문에 특별한 주의가 필요한 단계이기도 하다. 우선 뇌동맥류 경부를 박리하기 전에 소위 proximal control이 확보되어야 하는 것은 그래서 당연한 원칙이다.4)5)9)11)12) 모동맥의 주행을 따라 뇌동맥류를 찾아가는 과정이 proximal control을 확보하는 방향, 즉 뇌동맥류가 발생하였다고 예상되는 위치보다 근위부의 모동맥에서부터 노출이 시작되어야 조기파열이 발생하더라도 혈류를 효과적으로 제어할 수 있게 된다. 경우에 따라서는 이러한 근위부 모동맥의 확보가 어려울 수 있는데, paraclinoid aneurysm 수술 시에는 anterior clinoid process를 제거하거나 목에서 내경동맥을 차단할 준비가 되어있어야 할 것이며, 전교통동맥 수술 시에는 양측 A1이 반드시 확보되어야 하나 뇌동맥류의 모양이나 크기, 자라난 방향에 따라서는 반대측 A1의 노출이 어려울 때도 있다.4)5) 특히 동맥경화증이 심한 경우 혈관이 딱딱하게 굳어져 혈류차단이 불가능할 경우가 있는데 석회화가 진행되어 있는 경우 수술 전 일반 CT촬영을 면밀히 검토하면 어느 정도 예상할 수 있는 경우가 있다. 최근 뇌동맥류의 3차원적 입체구조를 파악하고 뇌혈관조영술의 보조영상으로 많이 시행하고 있는 CT angiography의 thin sliced source image에서 이와 같은 정보를 얻기가 더욱 쉽다. 뇌동맥류 원위부 모동맥의 확보도 중요한데 이는 뇌동맥류의 조기파열 시 proximal control이 완전하다 하더라도 'sump effect'에 의한 계속 출혈을 방지하기 위해서이다.4)11) 수술 중 뇌동맥류의 조기파열은 정상적인 수술의 진행을 어렵게 만들 뿐만 아니라 결과적으로 불완전한 뇌동맥류 결찰을 야기할 수 있어 반드시 피해야 할 사항이므로 수술 전 뇌혈관조영술 소견을 자세히 검토하고, 이에 따른 미세혈관 해부학적 지식을 충분히 미리 파악하고 있어야 한다. 혈관조영술 사진에서는 디지털 감산을 하지 않은 native image에서 동맥류의 방향과 주위 조직과의 관계를 파악하기가 용이하므로 실비안 구를 박리할 때나, 동맥류 경부를 노출시키는 과정에서 무리한 견인에 의해 동맥류가 당겨져서 파열되는 것을 미연에 방지할 수 있다. 
   일단 proximal control이 확보되면 조심스럽게 뇌동맥류 경부를 찾아서 노출시켜야 한다. 수술전 방사선학적 검사로 동맥류의 위치를 최대한 자세히 예측하고 있어야 동맥류의 dome을 미리 건드려 파열되는 것을 막을 수 있다. 수술시야에서 두꺼운 혈종이 몰려있는 부위에 동맥류가 있을 가능성이 크고 모동맥의 주행방향이 구부러지는 부위에서 분지가 나오는 곳을 의심해야 한다.4)5) 동맥류의 경부는 주위 신경조직이나 혈관들과 유착되어 있는 부분을 microdissector를 이용하여 충분히 박리하여 최소한 clip blade가 들어갈 수 있는 여유를 확보해 내야만 한다. 동맥류 경부가 좁고 모동맥과 구분이 뚜렷한 경우는 비교적 쉽게 결찰할 수 있는 준비가 되지만 경부가 모동맥의 후하방으로 뻗어있는 경우나 모동맥과 경계가 불분명한 넓은 경부를 가진 뇌동맥류의 경우는 sharp dissention만으로 clip blade를 삽입할 준비를 충분히 마치기가 어렵다. 이러한 형태의 뇌동맥류를 결찰하는데 필요한 방법은 후에 다시 자세히 기술하기로 한다.
   동 맥류의 경부를 노출시키는 과정에서 근위부 모동맥의 일시적 결찰이 반드시 필요한 것은 아니지만, 전술한 바와 같이 경부가 천공동맥이나 주위조직과 유착이 심해 박리가 어려운 경우나 동맥류를 다루는데 있어서 조기파열의 위험성이 높다고 판단되는 경우 temporary clip을 이용할 수 있다. Temporary clip은 가능한 동맥류와 가까운 위치에서, 근위부 모동맥에서부터 시작하여 교통동맥, 원위부 모동맥의 순으로, 특히 주위 천공동맥의 혈류를 차단하지 않는 위치에 삽입해야 한다.11) 현재 상품화되어 있는 temporary clip은 closing force가 대개 80 g 내외로 일반적인 뇌동맥류 permanent clip보다 훨씬 약하게 만들어져 있어 정상 혈관의 내벽에 손상을 주지 않도록 고안되어 있기 때문에 영구적인 동맥류의 결찰용으로 쓰거나 반대로 permanent clip을 정상혈관의 일시적 폐색에 사용해서는 안 된다.1)8) 사용에 혼선을 막기 위해 temporary clip은 blade부분이 금색으로 도색 되어 있어 일반적인 clip과 구분을 용이하게 하고 있다. Temporary clip을 사용하기 직전에 마취과와 긴밀히 의사소통을 하여 수축기 혈압을 140 mmHg 이상으로 높이고, 10분 이상 혈류차단이 예상되거나 뇌동맥 연축이 있는 환자에게는 sodium pentobarbital을 정맥 내로 주입하고 체온을 섭씨 34도까지 떨어뜨려 뇌 보호를 꾀하는 것도 유용하다. Temporary clip의 사용으로 조기파열의 위험성이 줄어들고 특히 동맥류내압이 떨어지면 경부를 주위조직으로부터 박리하는 과정이 훨씬 쉬워질 수 있다.9)11)

적절한 Clip의 선택

   뇌동맥류를 결찰하는데 사용되는 clip의 이상적인 조건은 우선 closing force가 동맥혈을 효과적으로 차단하고 동맥압에 의해 미끄러지지 않을 만큼 충분해야 하며, 일단 장착된 이후에도 다시 제거한 후 재삽입하거나 위치를 조정하는데 어려움이 없어야 하고, 생체조직과의 반응이 적고, 장기간 내구성이 확보되어야 하고, 모양이나 크기가 수술시야에 방해가 되지 않을수록 유리하며, MRI나 CT와 같은 수술 후 영상촬영에 적합한 것이어야 한다. 초창기의 clip들은 잘 미끄러지거나, 파손되거나, 일단 결찰한 이후에는 다시 제거할 수 없는 등의 치명적인 오류들을 가지고 있었으나 지난 40여년간 합금소재의 발달과 엄격한 품질관리 시스템, 디자인의 향상 등으로 현재는 이러한 문제들이 거의 해결되어 있는 상태이다. 그렇다 하더라도 다양한 종류의 clip들 서로간의 특성이 조금씩 다르고 이러한 미세한 차이를 미리 인지하고 적절한 clip을 선택하는 것은 동맥류의 해부학적 특성을 고려하는 것만큼이나 중요한 요소이다. Clip의 재질은 1980년대 초반 코발트를 기반으로 한 합금제재가 통용되어 현재까지 주종을 이루고 있고, 1990년대 후반 MRI나 CT 촬영에서 간섭현상으로 인한 영상왜곡을 최소화할 수 있는 장점을 가진 티타늄 기반 합금제재가 소개되어 임상에 널리 쓰이고 있다. 두 가지 합금제재 모두 비자성체로서 MRI촬영에는 안전한 것으로 알려져 있으나 일부에서는 이러한 합금을 자르고 구부리는 등의 가공과정에서 자성을 띤 일부분이 노출될 수 있고, 따라서 복잡한 모양의 clip일수록 가공과정이 더 많아져서 이러한 가능성이 높아지므로 MRI촬영에 신중해야 한다는 보고도 있다.3)7)10)
   현재 가장 널리 쓰이고 있는 동맥류 clip은 Yasargil clip(Aesculap AG, Tuttlingen, Germany)과 Sugita clip(Mizuho Ikakogyo Co., Tokyo, Japan)이다. 기본적인 구조는 두 가지 모두 colied spring 을 채택하고 있으나 Yasargil clip이 round-shaped spring인 반면 Sugita clip은 flat-shaped spring으로 만들어져 있어 같은 종류의 clip을 가지고 비교하였을 때 clip의 머리부분이 Sugita가 약간 더 크고 clip의 blade도 약간 더 굵다. Yasargil clip의 blade는 끝으로 갈수록 가늘고 좁아지는 모양으로 되어 있어 clip을 삽입하는데 때때로 유리한 점이 있다. 하지만 같은 길이의 blade를 가지는 clip에서 Sugita clip이 Yasargil clip에 비해 blade의 최대개방폭(maximal opening width)이 더 크다는 점은 중요한 차이점이다. 이러한 차이는 blade가 길어질수록 더 크게 나타나는데 예를 들어 7mm blade를 가지는 Yasargil FT740T straight clip은 최대로 벌렸을 때 6.2 mm인데 같은 길이의 Sugita 07-940-01 straight clip은 8 mm까지 벌어지고, 12 mm blade Yasargil FT759T bayonet clip 은 8.7 mm인데 12 mm blade Sugita 07-940-14 bayonet clip은 최대개방폭이 13 mm이다. 특히 큰 동맥류의 결찰에 쓰이는 long blade clip의 경우 25 mm Yasargil FE840K는 불과 13.3 mm인데 반해 25 mm Sugita 07-940-72는 18 mm까지 개방할 수 있다. 
   Clip의 크기에 따라 Sugita clip은 standard, large, mini, long 4가지 크기가 있고, Yasargil clip은 standard, mini 두 가지 크기로 구성되어 있다. 두 제조사의 clip head의 크기를 같이 비교해 보면 Sugita mimi clip이 가장 작고, 그 다음이 Sugita standard clip과 Yasargil mini clip이 거의 같은 크기이며, Sugita large clip과 Yasargil standard clip이 같은 크기로 세번째 이며, Sugita long clip이 가장 크다. 즉, 같은 clip head의 크기를 가진 두 제조사의 clip은 flat-shaped spring을 가지고 끝이 뭉툭한 Sugita clip이 다소 불리하지만, 같은 blade 길이를 가지는 clip을 가지고 비교하였을 때는 오히려 Sugita clip의 머리 부분이 전체적으로 한 단계 작은 크기로 만들어져 있기 때문에 임상적인 쓰임은 오히려 더 많은 편이다. 각각의 크기와 제조사에 따라 clip applier가 다르다는 점을 간과해서는 안된다. Clip applier는 기본적으로 clip의 합금재질과 동일한 성분으로 만들어진 것을 사용해야 합금재질의 성상이 변하는 것을 최대한 막을 수 있고, 각 크기와 제조회사에 맞는 applier를 사용해야만 clip이 도중에 미끄러지거나, 스프링이 파손되거나, 심지어는 clip이 도중에 튕겨져 나가 심각한 피해를 초래하는 상황을 피할 수 있다. Yasargil titanium version의 clip과 applier는 mini type에서 핑크색으로, standard type에서 청색으로 색깔을 일치시켜놓아서 잘못 사용하는 실수를 줄일 수 있도록 한 것이 특징이다.
   모 양에 따른 clip의 종류는 기본적으로 straight, bayonet, angled, L-shaped, fenestrated 형태가 있다. 여기에 몇 가지 응용과 변형을 덧붙인 다양한 형태의 clip 모양이 있고, 두 제조사에 따라서도 약간씩 다른 형태를 제공하고 있다. Blade의 길이도 두 제조사의 clip이 각각의 모양에 따라 1, 2 mm 정도 차이가 있기 때문에 수술자가 원하는 길이와 모양을 가진 clip은 거의 다 제공되어 있다고 보아도 무방하다. 단, 한가지 이상의 clip을 동시에 사용해야 할 경우 제조사가 다른 clip을 함께 사용하는 것은 전기적 반응을 유발 할 수 있으므로 가급적 피하는 것이 좋다. Clip blade의 길이를 선택할 때는 타원형의 동맥류경부가 clip을 물었을 때는 납작해지면서 타원형의 직경보다는 다소 길어지므로 수술 전 혈관조영술에서 측정한 동맥류의 경부크기보다 약간 긴 clip을 선택하는 것이 유리하다.2)6) Fenestrated type에는 두 제조사의 clip 모두 ring의 직경이 3.5 mm와 5 mm 두 종류가 있다. 주위혈관들과 복잡하게 얽혀있는 동맥류의 경우 fenestrated clip의 적절한 응용은 매우 중요한데 Sugita clip에서 좀 더 다양한 형태의 fenestrated clip을 선택할 수 있다.
  
Clip 의 closing force는 엄격한 검사를 거쳐 검증되어 상품화되므로 크게 잘못되는 경우는 거의 없다. Permanent clip은 closing force가 대개 120 g 이상으로 각clip의 포장용기에 명시되어 있다. 명시된 closing force는 동맥류를 결찰 하였을 때 예상되는 clip blade 간격을 1 mm로 가정하여 blade의 끝에서 1/3되는 지점에서 측정한 것이다. 그러나 1997년 Ooka8) 등의 실험에 의하면 closing force는 blade의 길이나, clip의 모양, blade 각 부위별로 상당한 편차가 있음을 주지해야 한다. Sugita clip과 Yasargil clip을 비교한 검사결과를 보면 몇 가지 특기할 만한 사항이 있다. 우선 전반적으로 같은 종류, 같은 길이의 clip에서 Yasargil clip이 Sugita clip에 비해 closing force가 약간 더 강하다. Blade의 길이가 길어 질수록 blade 1/3 지점의 closing force는 역시 비례해서 커지지만 blade tip이나 base 부분의 closing force는 오히려 작아진다. 모양에 따라 straight, bayonet, angled, fenestrated 형태 순서로 closing force는 감소하며, 어떤 모양의 clip이라도 closing force는 clip blade의 base로 갈수록 커진다. 특히 주목할 만한 점은 10 mm blade의 Sugita temporary clip 07-940-52와 9 mm blade Yasargil temporary clip FE751K의 base에서 closing force가 140 g을 상회하고 있어 정상혈관벽의 손상을 초래할 만한 수준이며, 10mm blade Sugita bayonet clip 07-940-13, angled clip 07-940-49, fenestrated L-shaped clip 07-940-43과 25 mm blade Yasargil long clip FE840K의 blade tip에서 closing force는 오히려 temporary clip의 closing force 수준인 80~90 g 정도로 약하다는 것이다. 즉, temporary clip이라 하더라도 clip blade base에서는 closing force가 지나치게 강하여 정상혈관벽의 손상을 초래할 수 있다는 점과, Sugita angled 혹은 bayonet shaped clip의 끝과 Yasargil long blade clip의 끝이 상대적으로 약하다는 사실은 기억할 만 하다. 결국 clip의 blade가 짧을수록, 그리고 구부러지고 변형된 형태보다는 straight type의 clip일수록 동맥류의 완전결찰에 유리하다는 사실을 알 수 있다. 모든 clip이 일반적인 동맥류의 결찰에 적합할 만큼의 closing force를 갖고 있다 하더라도 동맥류 경부의 동맥경화성 변성이 있거나, 혈전이 두터워져 단단해 진 경우, 넓은 경부를 가진 큰 동맥류등 실지 임상에서 closing force가 더 강한 clip을 찾게 되는 경우가 있으며, clip의 blade가 분명히 동맥류 경부를 완전히 차단했음에도 불구하고 동맥혈의 차단이 불완전한 경우 상기한 몇 가지 사항을 염두에 두고 clip을 선택하면 도움이 될 수 있을 것이다.1)8)
   Clip 제조사에서 엄격한 관리와 검사를 마친 상태라 하더라도, 잦은 재소독, 반복되는 clip의 개방과 applier와의 접촉, 부주의한 취급 등으로 clip의 상태가 변할 수 있는 기회는 얼마든지 있으므로 최종적으로 clip을 결찰 하기에 앞서 면밀히 살펴보고 이상이 있는지 여부를 감시하는 것은 결국 전적으로 수술자의 몫이다. 특히 clip blade가 어긋나 있는 경우는 scissoring effect로 동맥류 경부가 손상되는 치명적인 부작용을 유발할 수 있으므로 각별한 주의를 요한다.

동맥류의 최종적인 결찰

   뇌동맥류 경부가 노출되어 있고 적절한 clip을 선택했다면 clip의 blade를 조심스럽게 노출된 경부에 삽입한다. 이때 동맥류 경부가 충분히 박리되어 있지 않으면 clip을 밀어 넣는 과정에서 조기파열이 일어나기 쉽다. Clip의 blade가 모동맥의 주행방향과 평행되게 하는 것이 모동맥의 협착을 방지하고 소위 ‘dog ear remnant’를 없애는데 유리하다.5)12) Clip의 blade는 동맥류 경부와 모동맥사이에 약간의 여유를 가진 상태에서 닫혀야 경부가 결찰되면서 모동맥의 내경이 함께 좁아지는 것을 줄일 수 있고 동맥류내부의 혈전이 모동맥으로 유입되는 것을 차단할 수 있다.12) 일단 clip의 balde가 경부를 결찰하고 닫히면 원위부의 동맥류를 박리해야 하는데 이때는 동맥류 내압이 떨어져 훨씬 부드러워진 것을 느낄 수 있다. 만약 동맥류가 여전히 탱탱하고 박동이 느껴질 정도라면 결찰이 불완전한 것이므로 clip을 재조정할 필요가 있다. 동맥류결찰의 완벽여부는 25gauge fine needle을 low power suction에 연결하여 dome을 천자하여 확인한다.5)11)12)
   Clip을 거치한 후에도 동맥류를 천자했을 때 계속되는 출혈이 있는 경우는 흔히 몇 가지 원인이 있다. 가장 흔한 원인은 역시 선택한 clip이 동맥류 경부를 완전히 차단하지 못하여 clip의 끝부분에 개방되어 있는 동맥류의 경부가 남아 있는 경우이다. 이때는 최초 clip보다 더 큰 두번째 clip(tandem clip)을 최초 clip과 평행하게 원위부에 위치시킨 다음 최초 clip을 제거하고 경부를 자세히 조사한 후 알맞은 크기의 최종 clip을 결찰 함으로써 해결할 수 있다. 근위부 내경동맥에서 생긴 동맥류처럼 끝부분까지 닿는 clip을 선택하기 힘든 상황이거나 알맞은 크기의 clip이 없는 경우는 최초 clip의 끝부분에 남은 동맥류 경부를 fenestrated clip을 사용하여 모동맥을 가로질러 삽입하면 완전폐색을 이룰 수 있다. Clip blade가 동맥류 경부를 완전히 가로질러 있는 데로 불구하고 혈류차단이 되지 않는 경우는 우선 가장 흔히 clip의 base부분에서 경부가 남아 있을 가능성이 높은데 forcep으로 의심되는 부위를 지긋이 잡아주어 혈류가 차단되는 것으로 확인할 수 있다. 이때는 짧은 clip을 최초 clip의 base 부분에 추가함으로써 쉽게 해결된다. 만약, clip의 blade가 제대로 닫혀있지 않고 약간 벌어져 있다면 동맥류 벽내의 동맥경화증으로 인하여 clip을 삽입했을 때 맞닿은 동맥류경부에 미세한 틈이 벌어져 있는 상태로서 딱딱해진 동맥류 벽을 가로질러 혈류가 새는 부위에 fenestrated clip을 추가하면 혈류를 차단할 수 있다.
  
만 약 결찰이 완전하게 되었다면 남은 동맥류가 완전히 납작하게 찌그러져서 박리하기도 쉬울 뿐더러 clip 원위부에서 동맥류를 직접 잘라 낼 수도 있다. 동맥류가 주위의 중요한 혈관이나 뇌신경과 같은 신경구조물과 유착되어 있다면 박리 하는 것보다 절제하는 것이 바람직하다.5) 박리가 어느 정도 이루어지면 이제 clip이 결찰된 상태의 동맥류 경부를 앞뒤좌우로 들추어 보아 clip의 blade가 동맥류 경부를 완전히 결찰 하였는지, 그리고 무엇보다 중요한 것은 주요 분지나 천공동맥이 함께 물려있지 않는지를 확인해야 한다. 간혹 시야상에 blade의 끝이 잘 보이지 않는 경우는 micro mirror나 endoscope을 사용해서라도 반드시 확인해야 한다. 만약 clip을 조정할 필요가 있다면 처음clip의 원위부에 새로운 clip을 다시 임시로 거치한 다음 처음 clip을 제거하고, 정확하게 경부를 다시 결찰한 후 원위부 clip을 제거하면 된다.9)11)12) 천공동맥이 동맥류 경부와 심하게 유착되어 있는 경우도 우선 동맥류의 허리부분을 먼저 결찰하고 나면 동맥류 경부의 직경이 감소하여 경부로부터 천공동맥을 박리하는데 유리하므로 성공적으로 경부를 최종 결찰 할 수 있고 결국 천공동맥을 박리하지 못한 경우는 fenestrated clip을 잘 활용하여 해결할 수 있다.9)
   Clip 원위부 모동맥과 주요 분지의 혈행은 Doppler probe를 사용해서 알 수 있다. 만약 혈류가 감소되어 있거나 막혀있으면 즉시 clip의 위치를 재조정해야 하는데 동맥경화로 벽이 두꺼워진 동맥류나 경부가 넓은 bulbous한 모양의 동맥류에서는 경부에서 훨씬 떨어진 허리부분에 clip을 거치해야 혈류를 보존할 수 있는 경우도 있다. 
   동맥류 경부가 clip을 거치하는데 적합하지 않을 정도로 넓고 볼록하게 튀어나온 부분이 여러 방향으로 있는 경우는 bipolar coagulator를 이용하여 경부의 모양과 크기를 줄이는 방법이 아주 효과적이다. Bipolar coagulator를 동맥류 경부나 dome에 사용할 때는 낮은 전류로 순간적인 접촉을 여러 번에 걸쳐 시도하는 것이 안전하며 주위의 작은 천공동맥이 손상 받지 않도록 작은 cottonoid sponge로 보호한 후, 특히 소작할 때 끝부분이 동맥류와 달라붙지 않도록 irrigation을 충분히 해야 한다. 이 방법은 동맥류의 모양을 clip하기에 좋게 만들 수 있고, 크기를 줄일 수 있을 뿐 아니라, 결찰할 부위의 벽이 얇고 약한 경우 어느 정도 두껍게 만들어주는 효과도 있다. 전술한 바와 같이 최초 clip을 거치한 후 동맥류를 천자하거나 절제하여 주위조직으로부터 박리한 다음 clip주위를 잘 살펴보아 위아래로 bulbous하거나 약한 부위를 확인하고 원위부에 다시 clip을 거치한 후 최초 clip을 제거한다. 이때 bipolar coagulator를 이용하여 bulbous하고 약한 부위를 소작하여 모양을 다시 만듦과 동시에 벽을 두껍게 한 다음, 최종적으로 clip을 다시 삽입하면 된다.9)11) 동맥류경부가 지나치게 넓어 한 개의 clip으로 경부를 완전히 가로지를 수 없을 때는 몇 개의 clip을 계단식으로 교차시켜 결찰하는 방법을 써 볼 수 있다. 특히 내경동맥에서 생긴 넓은 경부를 가진 큰 동맥류는 내경동맥의 정상 내경이 어디고 동맥류의 경부가 어디서부터인지 구분하기 힘든 경우도 있는데 이때 여러 개의 fenestrated clip을 내경동맥을 가로질러 거치하면 clip의 ring 사이에 내경동맥의 내경이 형성되면서 동맥류를 막을 수 있게 된다.
   동맥류 벽이 죽상동맥경화나 혈전으로 두꺼워져 정상clip으로 폐색이 안되는 경우는 동맥류 내막절제술을 해야 하는 경우도 있다. 동맥류에 incision을 할 때는 모동맥과 평행하게, 최대한 멀리 떨어져서 해야 나중에 최종 clip을 위한 최소한의 경부를 확보하기가 유리하며, 양쪽 벽을 모두 내막절제술을 완전히 하기보다는 한쪽 벽만 박리한 후 남아있는 반대쪽 두꺼운 벽과 함께 최종 clip을 하는 것이 모동맥 일시결찰의 시간을 줄이고 경부가 약해져 찢어지는 상황을 피할 수 있다. 가장 중요한 점은 내막절제술이 동맥류 경부와 모동맥쪽으로 너무 치우치지 않아야 한다는 점인데 이는 작은 intimal flap이 모동맥이나 중요한 분지를 막을 수 있고 모동맥 자체가 손상 받을 수 있는 가능성이 높기 때문이다.
   최종적으로 clip을 마친 후에는 뇌견인을 풀어서 clip이 심하게 비틀어 지거나, 천공동맥과 같은 주위혈관이 꺾여서 혈류가 나빠질 가능성은 없는지 확인하고 papaverine을 도포하여 수술조작으로 인한 일시적 혈관연축을 풀어주는 것이 좋다.

요     약 

   성공적인 동맥류의 결찰은 동맥류가 뇌혈관순환계와 완전히 격리되면서 동시에 모동맥이나 분지, 천공동맥들이 완전히 보존되어 있는 것을 말한다. 동맥류의 해부학적 특성을 수술 전 검사결과를 통해 면밀하게 검토하고, 세부적인 수술계획을 치밀하게 준비 해 놓는 것이야 말로 성공적인 뇌동맥류 결찰의 가장 기본적인 원칙이라 할 것이다. 아울러 결찰에 쓰이는 수술기구의 특성을 잘 이해하고 수술에 참여하는 구성원들과 상호 긴밀한 의사소통과 협조하에 수술의 단계를 차분히 진행하는 것이 가능한 위험요소를 최소화하고 수술의 효용을 극대화하는데 크게 기여할 것이다.


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