서     론

   추골동맥의 박리성 동맥류는 매우 드문 질환으로 알려져 왔으나 최근 이 질환에 대한 적극적인 관심과 조영술 및 영상 진단학의 발달로 과거에 비하여 높은 빈도로 보고되고 있다. 미세혈관 수술과 혈관내 시술의 진보로 치료 예후가 좋아지고 있지만, 다른 뇌동맥류에 비해 여전히 치료 후의 이환율이 높은 실정이다. 뇌지주막하출혈의 유무, 박리된 범위, 후하소뇌동맥과의 관계 등이 예후를 결정하는 중요한 요인들이다.
   본 교실에서는 보존적 치료로 완전 치유된 2예를 경험하여 이에 보고하는 바이다.

증     례

1. 증  례 1
   나이/성별：47세 남자.
   주  소：좌측 상하지의 감각이상, 우측 얼굴의 땀 없음증.
   발  병：내원 당일.
   병  력：과거력상 특별한 병력이 없이 지내던 환자로 내원 당일 과도한 머리 회전 자세로 당구를 친 후 즉시 발생한 좌측 감각 이상 및 어지럼증을 주소로 내원함.
   가족력 및 과거력：특이 소견 없음.
   이학적 검사 및 신경학적 검사：의식은 명료한 상태로, 우측 동공은 축동, 우측 얼굴의 건조, 얼굴을 제외한 좌측의 감각저하 등의 외측 연수 증후군의 소견을 보였다.
   경  과：발병 당시의 뇌 MRI는 정상이었으며, 추골동맥조영술상에 후하소뇌동맥 원위부에 가성 박리성 동맥류 양상을 보이는(Fig. 1) 박리성 동맥류가 보였다. 보존적 치료를 하며 경과 관찰 중 재 증상은 호전이 되었으며, 발병 10개월 후 추적한 추골동맥조영술상에서(Fig. 2) 박리성 동맥류는 정상으로 복원되었다.

2. 증  례 2
   나이/성별：44세/남자.
   주  소：어지럼증, 보행 장애.
   발  생 : 내원 5일전.
   병  력：내원 10일전 자동차 운전 중 추돌사고에 의한 경부의 과신전으로 인한 경부 동통이 있어 보존적 치료 중인 환자로 5일전부터 두통, 어지럼증 및 보행 장애가 있어 내원함.
   가족력 및 과거력：특이 소견 없음. 
   이학적 검사 및 신경학적 검사：의식은 명료한 상태로 경증의 보행 장애 외에는 특별한 이상 소견 없었음.
   경  과：내원 당시 시행한 뇌 MRI(Fig. 3)상 좌측 소뇌에 경색이 있었고, 추골동맥 조영술상(Fig. 4) 좌측 후하소뇌동맥 근위부에 박리성 뇌동맥류가 있고, 후하소뇌동맥은 근위부에서 폐색을 보였다. 환자는 보존적 치료로 증세가 호전을 보여 외래로 추적관찰 하였으며, 6개월 후 시행한 추골동맥조영술상(Fig. 5) 박리성 동맥류는 완전 복원을, 좌측의 후하소뇌동맥은 재관류 된 소견을 보였다.

고     찰

   추골동맥의 박리성 동맥류는 1969년 Campiche가 처음 보고한 이래 매우 드문 질환으로 알려져 왔으나 최근 이 질환에 대한 적극적인 관심과 조영술 및 영상진단학의 발달로 과거에 비해 높은 빈도로 보고되고 있다.²⁾ 그러나 아직 유병율 등의 통계적 자료는 정확하지 않은 상태로 Koji 등은 추골동맥의 박리성 동맥류가 전 동맥류의 3.6%를 점유할 것으로 추정하였다.⁴⁾
   원인에 따라 비외상성과 외상성으로 구분되는데, 비외상성 추골동맥의 박리성 동맥류의 경우 internal elastic laminar의 손상에 의하여 생기는 경우이며, 외상성인 경우 관통손상이 가장 흔한 경우이며, 본 경험에서와 같이 경부의 과신전, 과회전으로 발생하는 경우도 많다.³⁾⁷⁾
   보통 두통이 가장 흔한 증상이며, 이외에도 뇌지주막하출혈이나, 소뇌경색, 뇌간의 허혈성 변화, 경우에 따라서 외측 연수 증후군으로 발현되기도 한다. 본 증례의 경우 각각 소뇌경색과 외측 연수 증후군으로 증상이 나타났다.³⁾
   최근 들어 영상진단학의 발달로 인하여 MRA 및 MRI 등으로 진단이 가능하나 가장 정확한 진단방법은 여전히 추골동맥조영술로 pearl and string sign, total occlusion, false and true lumen(double lumen), pseudoaneurysm, string 등, 여러 방사선학적 소견을 보이나 pathognomonic sign은 double lumen이며,⁶⁾ 본 경험의 2예에서는 pseudoaneurysm 소견을 보였다.
   치료는 보통 뇌지주막하출혈의 여부와 박리의 크기 및 후하소뇌동맥과의 관계에 따라 다르다. 미세혈관 수술과 혈관내 시술의 진보로 치료 예후가 좋아지고 있지만, 추골동맥의 박리성 뇌동맥류는 뇌지주막하출혈이 있는 경우 재출혈의 가능성이 높고 그로 인하여 다른 뇌동맥류에 비해 여전히 치료 후의 이환율이 높은 실정이어서 수술적으로 추골동맥의 근위부 결찰술을 시행하거나 중재적 내혈관 색전술을 시행하고 있다.⁴⁾
   Koji는 뇌지주막하출혈을 동반한 추골동맥 박리성 동맥류를 내혈관 색전술을 통하여 치료하였다. 이 경우 추골동맥 박리성 동맥류의 위치와 후하소뇌동맥과의 위치관계가 중요하며, 뇌지주막하출혈을 동반한 추골동맥의 박리성 대뇌 동맥류의 경우 재출혈의 가능성이 높으므로 혈관내 색전술을 해주어야 한다고 하였다.⁴⁾
   한편 뇌지주막하출혈을 동반하지 않은 추골동맥 박리성 동맥류의 경우 재출혈을 일으키는 경우는 많지 않다. 뇌지주막하출혈을 일으켰거나, 뇌동맥류의 지름이 매우 크거나 진행하는 경우, 추적한 뇌혈관조영술에서 double lumen sign 이 계속 남아있는 경우, 뇌지주막하출혈이 없더라도 수술적 치료 혹은 내혈관 색전술이 필요하지만, 그 외의 경우 대부분 항혈소판제제를 통한 보존적 치료만으로도 양호한 경과를 관찰할 수 있다. 본 증례의 경우 각 환자는 외측 연수 증후군과 소뇌경색의 증상을 나타냈고, 두 환자 모두 뇌지주막하출혈을 보이지 않았으며, 보존적 치료 중 허혈성 증상이 악화되거나 신경학적 결손이 진행하지 않았다. 각각 6개월, 10개월 후 추적한 추골동맥조영술상 추골동맥 박리성 동맥류는 정상화되었다.³⁾ 
   본 교실에서는 보존적 치료 후 정상화된 추골동맥의 박리성 뇌동맥류 2예를 치험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

REFERENCES

1. Akira Y, Yoshiro W, Naokatsu S. Dissecting aneurysms of the intracranial vertebral artery. J Neurosurg 72:183-8, 1990

2. Campiche R, Anzil AP, Zander E. Anevrysme dissequant du tronc basilaire. Schweiz Arch Neuro Neurochir Psychiatry 104:209-23, 1969 

3. Isao N, Tomoyuki I, Tomio S. Management of Intracranial Vertebral Artery Dissections Initially Presenting Without Subarachnoid Hemorrhage. Neurosurgery 51:930-8, 2002

4. Koji I, Nobuyuki S, Kenichi M, Hideki S, Toshio H, Shuji K, Jun CT, Izumi N. Dissection aneurysms of the vertebral artery: amanagement strategy. J Neurosurg 97:259-67, 2002

5. Nobuhiko A, Tatsuo S. Rebleeding From Intracranial Dissecting Aneurysm in the Vertebral Artery Stroke 21:1628-31, 1990

6. Sekino H, Nakamura N, Kato Y, et al. Dissecting aneurysms of the vertebraobasilar system: clinical and angiographic observation. No Shinkei Geka 9:125-33, 1982(Jpn)

7. Tohru M, Hideaki K, Shunji A, Yoshimasa M. Pathological mechanism and three-dimensional structure of cerebral dissecting aneurysms J Neurosurg 94:712-7, 2001