Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(1):37-40.
Published online March 1, 2003.
Unruptured Aneurysms.
Choi, Byung Yon
Department of Neurosurgery, Yeongnam University College of Medicine, Daegu, Korea.
Abstract
No abstract available.

서     론


  
미파열동맥류는 증상이 있는(symptomatic) 경우와 없는(asymptomatic) 두 경우로 대별할 수 있다. 증상이 있는 경우도 뇌지주막하출혈이 있었던 다발성동맥류에서 존재하는 미파열동맥류와 출혈은 없으나 다른 다양한 신경증상, 즉 종괴효과로 시신경 혹은 동안신경 등의 뇌신경장애나 대뇌 혹은 뇌간증상, 피질자극으로 인한 간질, 종괴효과나 동맥류 팽창으로 초래된 두통, 동맥류내 혈전의 색전으로 인한 뇌허혈증, 등의 증상을 보이는 두 가지 형태가 있다. 증상이 없는 무증상의 경우는 현훈, 만성두통, 정신과적질환, 일과성뇌허혈증, 건강진단을 위한 검사에서 우연히 발견된 동맥류(incidental aneurysm)의 경우를 말한다.
   뇌동맥류는 일단 파열이 되면 높은 사망률(50
~60%)과 이환률(10~20%)로 예후가 매우 불량하다.3) 그래서 뇌동맥류 수술의들은 파열된 뇌동맥류도 과거 한 때에는 미파열된 상태로 존재하고 있기 때문에 미파열된 시기의 예방적 치료에 대한 많은 관심을 갖게 된다. 미파열동맥류라고 해서 어느 시기에 모두가 출혈되는 것은 아니고 출혈없이 미파열 상태로도 상당수 남아있기 때문에 파열을 방지하기 위한 예방적 치료를 이들 모두에게 일율적으로 시행한다는 것은 토론의 여지가 많다. 그래서 이들 미파열동맥류 중에서 어떤 경우가 파열을 일으킬 수 있는 지를 판단한다는 것은 치료여부를 결정하는데 매우 중요하고, 이를 위해 예상요소(predictive factor)들과 통계적 자료를 파악하는 것이 필요하다.

동맥류 형성기전

   뇌동맥류는 유전적(genetic)기전과 퇴행성(degenerative, hemodynamic)기전에 의해서 형성된다. 뇌동맥류의 가족력이 있거나, 젊은 나이, 다발성으로 생기거나, 혹은 전신질환과 동반되어 오는 경우는 유전적인 요소의 영향을 더욱 많이 받기 때문에 외톨이로 생기는 경우와는 자연경과를 달리할 수 있고 또한 더욱 잘 파열된다.3)16)

성장과 파열과의 관계

   동맥류가 성장하는 속도 혹는 얼마나 커져야 파열되는지에 대해서는 아직까지 알려져 있지 않아 동맥류가 커지고 파열되는 시기를 예측할 수 없으나, 단지 동맥류가 점차 커진다는 것은 곧 파열될 수 있다는 강력한 징후가 된다. 그리고 일반적으로 크기가 10 mm 이상인 경우, 작드라도 가족력이 있는 경우, 혹은 multilobulated된 경우에 보다 잘 터진다.3) 그러나 de novo 동맥류와 같이 형성된 후 곧 출혈되는 경우도 있기에 논쟁이 많은 부분이다. 여성 흡연자에게서 특히 de novo 동맥류 발생 빈도가 높다.8) 

자연경과

1. 빈  도
  
뇌동맥류는 약 5%(0.2
~10%)3)4)10)11)13)의 유병률이 있고 인구 10만명당 10~28명이 매년 출혈3)11)을 일으켜서 궁극적으로는 이들의 15~20%16)가 출혈된다.
미파열동맥류의 정확한 출혈률은 아직까지도 정확히 알려져 있지 않으나 근래에는 1년에 1%(0.8
~2.7%)의 출혈위험도가 있을 것으로 추정한다.9)11)15)16)18)

2. 나  이
   40
~60세에 출혈 빈도가 제일 높고 65세 이후는 급격히 감소한다.16)

3. 동맥류 크기/위치
  
동맥류의 크기와 파열위험도와의 관계에서 Wiebers 등20)은 65명에게서 81개의 미파열동맥류를 5년 이상 사망 까지의 추적조사에서 10 mm 미만에서는 파열이 없었고 10
~19 mm는 24%, 20 mm 이상은 33%가 출혈되었다. 그러나 파열된 동맥류의 평균 크기는 7.5~8.8 mm4)14)로 이상의 결과와는 상이한 소견을 보이는 바, 이에 대한 설명으로는 동맥류 주위의 혈종이 동맥류를 압박하거나, 동맥류내혈전, 혹은 동맥류내압의 감소로 파열후 동맥류의 크기가 위축(slinkage)되어 파열 당시의 크기 보다는 작아졌기 때문12)16)20)으로 설명하나, 다른 연구에서는 어떤 크기에서도 파열이 된다18)고 서로 상반된 주장을 하고 있다. 동맥류의 크기가 출혈 위험을 예견하는 가장 중요한 측도로 이용되고 5 mm 크기 이하에서는 가끔(occasionally), 6~9 mm는 흔히(frequently), 10 mm 이상 크기에서는 가장 높은 출혈 위험도가 있다.16) Wiebers 등21)도 크기가 클수록, 후순환계에 위치 할 수록 파열 위험도가 높다고 하였다.

4. 다발성 동맥류
  
다발성은 collagen과 같은 동맥혈관벽의 구조물이 좀 더 광범위한 결손을 보여 퇴행성에 의한 요인 보다는 유전적이 요인이 좀 더 많고3) 출혈빈도도 단발성 보다 높다.16)

5. 가족력이 있는 동맥류
  
드물다고 생각하였으나 근래에는 뇌동맥류의 7
~11% 까지 가족력이 있다고 보고되고 염색체우성(autosomal dominance)으로 승계되며 원인 및 임상경과가 기존의 동맥류와 상이하여 어린 나이나 작은 크기에서도 쉽게 파열이 된다. 그래서 가족 중 적어도 2명이 동맥류가 있으면 모든 가족에게 MRA를 하고 없으면 1년, 5년에 다시 해서 작은 크기라도 찾도록 노력해야 한다.3)16)

6. 연관된 병변(Associated pathology)과의 관계
  
경동맥협착이 있는 병변 동측부위에 동반된 뇌동맥류와는 달리 반대측 내경동맥이나 전교통동맥에 생긴 경우는 hemodynamic stress에 의한 원인으로 치료가 필요하다. 혈관의 fenesration에 생긴 경우나 유입동맥 이외의 부위에 생긴 뇌동정맥기형과 동반된 동맥류는 유전적 요인을 암시한다.3)

7. 그  외
  
위험인자로는 흡연(2
~10배), 고혈압(2.6~2.9배), 알콜 과다섭취의 경우는 파열 빈도가 높으며,3)8)11)21) 흡연 여성에서는 de novo 동맥류의 발생 위험도가 높다.8)

진     단

   MRA와 3DCTA의 영상이 향상되면서 미파열 동맥류의 screening 검사를 위하여 이들로 TFCA 카테터 혈관조영술을 대체할 수 있다.5) 3D~DSA로 동맥류와 주위의 섬세한 혈관구조물들을 더욱 정확하게 진단이 가능하다.

치     료

   치료분야에 있어서는 정확한 자연경과를 알 수 없기에 현재도 논쟁이 많은 부분이다. 그러나 좀 더 관찰(more observation), 중재적 혈관내(endovascular) 치료, 혹은 수술적 결찰술(surgical clip)을 하는 3가지 방법 중에서 선택해야 한다.
   자연적 출혈 위험도, 기대 여명, 치료 위험도를 토대로 하여 자연경과에 따른 사망/이환률과 치료형태에 따른 사망/이환률을 비교해서 어느 것이 양호한지를 보고 결정해야 한다.

1. 수술적 치료
  
미파열동맥류의 병변 양상에 따라 자연경과가 일정하지 않고, 또한 이들 병변 양상에 따른 수술 사망/이환률이 다르다. 많은 논문에서 무증상 미파열동맥류의 수술 사망/이환률을 5
~18.2%로 보고3)7)10)14)15)하나 이들 결과는 나이, 위치, 크기, 환자의 전신상태 및 수술경험에 따라 다양하다. 수술 사망/이환률은 65세 이상에서는 이하 보다 불량하고,16) 동맥류의 크기가 클수록 수술이환률이 높아지고(5 mm 이하;2.3%, 6~15 mm;6.8%, 16~25 mm;14%),4) 위치에 따라서도 수술이환률이 달라지고(후교통동맥;4.8%, 중대뇌동맥;8.1%, 안동맥;11.8%, 전교통동맥;15.5%, 내경동맥분지부;16.8%).22) 수술경험이 많은 경우의 결과가 또한 양호하다.2) 
  
그 래서 2 cm 이하 크기의 전방순환계 동맥류를 가진 65세 이하의 건강한 환자를 1% 수술사망률과 7% 수술이환률로 치료한다는 것은 미세혈관을 다루는 동맥류 수술의사에게는 적절한 수준이라고 할 수 있다. 그러나 크기가 더욱 크고 후순환계와 같이 수술이 힘드는 곳에 위치하거나 환자상태가 불량한 경우에서는 수술 사망/이환률이 상향된다. 이를 참조하여 무증상 미파혈동맥류의 자연경과와 환자의 상황과 수술경험을 토대로한 예상되는 수술 사망/이환률을 비교해서 결정해야 한다. 예를 들어 미파열동맥류가 5 mm 이상이고 전방순환계에 위치하고, 건강한 환자 상태에, 기대여명(10년 이상)이 있는 경우는 적극적인 수술적접근을 한다. 65세 이상이고 1 cm 미만이거나, 혹은 그 이상이 되더라도 동맥류벽에 석회침착 혹은 병변내에 많은 양의 혈전이 있을 때는 좀 더 보존적 접근을 시도한다.16) 

2. 혈관내 수술
  
시술초기에는 수술 위험도가 매우 높은 경우에서 제한적으로 시도되다가 스탠트/코일과 같은 재질과 기술의 발달로 근자에는 응용범위가 넓어지면서 발전을 많이 하고 있는 분야이다. 북미에서는 코일의 적응증을 수술의 고위험군, 즉 동맥류경부의 석회화 침착, 크거나 후방으로 향한 기저동맥류, 생명을 위협하는 내과적 질환, 수술이 실패한 경우로 하였고, 거대 크기나 혈전이 있는 경우는 신중히 결정해야 한다고 제시하였다.11) 
   Vinuela 등17)은 코일 시술과 관련하여 2% 사망률과 9%의 이환률을 보였고 동맥류를 완전히 막을 수 있는 경우는 10 mm 미만의 작은 경우의 좁은 경부를 가지는 경우는 71%에서, 넓은 경부가 있는 경우는 31%에서 막을 수 있었고, 10
~24 mm의 크기는 35%, 25 mm 이상 거대 크기는 50%에서 만 폐쇄 시킬 수 있었다고 보고하고 동맥류가 크거나 경부가 넓은 경우의 폐쇄률은 낮다. Hayakawa 등6)은 코일후 잔존경부가 있는 경우에 10 mm 미만의 작은 크기는 시간이 경과하면서 혈전이 형성되나 17%에서 만 재관류가 생겼으나, 10 mm 이상 크기에서는 88%에서 재관류가 생겼다. 아직까지는 시술과 관련된 위험도는 미파열 동맥류의 수술 위험도와 비슷하나 동맥류의 완전히 폐쇄시키는 빈도는 수술 보다 저조해서 향후 많은 발전이 기대되는 분야이다.

3. 치료방법을 결정할 때 고려해야 될 사항

1) 동맥류 양상
  
ㄱ. 크기:3 mm 이하의 크기는 클립하기 어렵고, 10 mm 이상은 출혈 잘 하기에 치료를 해야 한다. 그러나 15 mm 이상은 수술 위험도가 점차 높아지고 25 mm 이상은 죽종(atheroma), 석회화, 혈전이 흔히 동반되어 수술위험도가 매우 높지만 치료는 해야 한다. 
   ㄴ. 부위:내경동맥, 중대뇌동맥에 위치하는 경우는 제일 용이하고, 전교통동맥 부위는 때로는 힘들 때가 있고, 후순환계 부위는 수술의 위험도가 더욱 높기 때문에 수술 혹은 코일을 신중히 고려해야 한다.
   ㄷ. 경부:경부가 넓거나 석회화가 된 경우에는 수술적 크립이 쉽지는 않다.
   ㄹ. 동맥류의 방향과 천공지(perforator) 유무:수술 위험도의 차이가 있다.

2) 환  자
  
ㄱ. 나이:젊을 수록 여명기간이 길어 누적 출혈위험도가 커진다.
   ㄴ. 동맥류의 가족력이 있는 경우:크기가 작거나 어린 나이에도 잘 파열되기에 가장 적 극적인 치료가 필요하다.
   ㄷ. 전신상태:생명을 위협하는 질환도 고려해야하고 뇌혈관성질환 특히 폐쇄성 뇌혈관 질환 이나 동정맥기형과 동반된 경우에는 출혈위험도와 치료위험도를 꼼꼼히 따져야 한다.
   ㄹ. 임신:매우 젊고, 수술이 힘든 부위는 조심스런 추적관찰을 하고 크기가 점차 커지 거나 증상이 있는 경우는 크립/코일 치료를 해야 한다.
   ㅁ. 심리상태:파열될 수 있다는 불안감과 치료의 위험도를 비교한다.

3) 수술팀
  
수술자/혈관내전문 팀과 공조하여 부위와 환자에 따른 치료유무의 득실을 비교검토한다.

미파열동맥류의 치료지침

   치료자와 동맥류위치에 따른 자연경과와 치료양상에 대한 상대적인 위험도를 검토하고, 각 환자의 상태 즉 나이, 여명, 전신상태, 심리상태를 파악하여 수술적 크립과 혈관내 코일 치료의 효과와 위험도를 추정한다. 
   증상이 있을 때, 가족력이 있는 경우, 다발성일 때는 적극적으로 치료하고, 무증상일 경우는 동맥류 크기가 커짐에 따라 출혈 위험도가 높아지기 때문에 7 mm 미만에서는 주의를 기울여 관찰하고 커지면 치료를 한다. 7
~10 mm 사이는 치료할 것인지 관찰할 것인지는 나이, 위치 등 여러 요소를 보고 결정한다. 10 mm 이상인 경우는 출혈위험이 일반적으로 높기에 치료를 한다.
   수술적 클립이 가장 효과적이고 보편적인 치료법이다. 클립이 비교적 용이한 경우는 3
~15 mm 크기, 경부가 넓지 않을 때, 석회화 침착이 없고, 천공지와의 유착이 없고, 전순환계에 위치할 때이다. 코일은 수술위험도가 높은 경우, 즉 15 mm 이상 크기, 기저동맥류, 석회화 침착, 천공지와의 유착이 있고, 후순환계에 위치할 때 고려한다. 그러나 경부가 넓거나, 5 mm 이하의 크기는 코일이 쉽지는 않다.
   때로는 bypass 수술을 위해 풍선폐쇄 검사나 정신적인 보조적 치료를 고려한다.


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