Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(1):17-30.
Published online March 1, 2003.
Pathophysiology of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.
Sung, Jae Hoon , Lee, Sang Won
Department of Neurosurgery, St. Vincent's Hospital, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Suwon, Korea.
Abstract
The effects of an intracranial aneurysm and subarachnoid hemorrhage (SAH) are devastating. Therefore thorough consideration for pathophysiology of SAH is fundamental step of vascular neurosurgeon. The cigarette smoking and hypertension are well-known risk factors of its growing and rupture. Medial defect and disruption of internal elastic lamina are prerequisite of initial budging of aneurysm formation. Many laboratory and simulatory experiments confirmed these pathologic and hemodynamic causes of aneurysm evolution. Some hydrodynamic studies contributed to understanding of commonly encountered various characteristics of aneurysm. After ictal bleeding, suddenly increased intracranial pressure elicit marked decrease of cerebral blood flow (CBF) and cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO2) and these events decide on the grade of neurologic state. In case of SAH of young age, in is beneficial to rule out familial type. In this modern genetic engineering age, the significance of molecular and genetic approach of aneurysm is gathering strength.
Key Words: Aneurysm, Pathophysiology, Subarachnoid hemorrhage

서     론


  
뇌지주막하 출혈을 유발하는 원인은 지극히 다양하여 뇌동맥류를 포함한 여러 뇌혈관기형, 척추혈관기형, 혈관염, 혈액응고장애, 종양, 출혈형 경색, 다양한 감염증, 약제에 의한 혈관파열 및 외상 등에 의하여 야기될 수 있다.130) 금번 연수강좌는 뇌동맥류에 관한 전반적인 최신지견에 논점을 맞추고 있으므로 지금부터 기술되는 뇌지주막하 출혈(SAH)은 뇌동맥류 파열에 기인한 경우에만 국한되며 뇌동맥류 파열과 동일한 의미로 인용되고 있음을 미리 전제한다. 본 글에서는 뇌지주막하 출혈의 병태생리학적 이해를 돕고자 제 1부에서 동맥류의 역학적 빈도 및 각종 위험인자를 살펴본 후 동맥류 형성, 성장 및 파열과 연관된 요인들에 대해 병리조직학적, 혈역동학적 및 유체역학적으로 접근하여 보고자 한다. 2부에서 두개강 내라는 특수 환경에서 필연적으로 유발되는 뇌압상승, 뇌혈류 변동 등의 뇌혈관 생리학적 영향에 대하여 살펴보고 난 후 3부에서는 가족형 뇌동맥류의 특징과 함께 최근 각광받고 있는 분자생물학적, 유전학적 접근의 개요에 대하여 간단히 언급하고자 한다. 

제 1 부

1. SAH는 얼마의 빈도로 발생하여 어떤 결과를 낳는가?
   뇌동맥류 파열은 현대의학의 발전에도 불구하고 30일 이내 사망률이 40
~50%에 달하며 생존한 경우에도 약 절반에서 비가역적인 뇌손상을 유발하여 결국 적절한 치료에도 불구하고 주변인의 도움을 전혀 필요로 하지 않는 기능적 치료성공을 이루는 경우가 25~40%에 불과한 무서운 질환이다.7)31)64)86) 발병율은 국가나 지역별로 차이가 있어 1년간 인구 10만 명당 6~16명꼴로 발병한다고 알려져 있으며 일본과 핀란드에서 그 빈도가 높게 나타난다.7)52)66)96) 이는 전체 뇌혈관질환의 약 5~10%를 차지하는 것으로 알려져 있으며,5) 젊은 나이에 뇌혈관질환으로 사망하는 원인 중 가장 많은 비율을 차지한다.96) 뇌동맥류를 머리 안에 가지고 있을 확률 즉 유병율은 주로 부검연구를 통해 얻어진 자료를 취합한 보고에 의존하는데 문헌보고상 0.2~8.9%의 편차를 보이며124) 이를 평균하여 대략 1.6%로 간주한다.130) 간략하게 정리하여 인구의 약 2%에서 뇌동맥류를 머리 안에 가지고 있을 것이며 약 1%에서 파열까지 이를 수 있고, 약 0.5%에서 사망에 이른다고 기억하면 좋을 것이다.132) 

2. 뇌동맥류 형성을 야기하는 위험인자는 무엇인가?
   뇌동맥류 형성에 관여할 것이라고 지목되어지고 있는 요인들로 고혈압, 흡연, 과도한 저체중(low body mass index), 감염, 과도한 음주 및 커피섭취, 코카인 및 암페타민 탐닉, 뇌동맥류 가족력 및 일부 유전질환 등을 들 수 있다. 이중 가족력이나 유전질환은 교정 불가능한 것이므로 엄밀한 의미의 위험인자로는 볼 수 없으므로 나머지 요인들에 대해 통계학적 유의성을 입증하고자하는 노력이 계속되어 왔다. 이들 요인 중 여러 연구에서 공히 위험인자로 확인되고 있는 것은 흡연과 고혈압이며 연구에 따라 간혹 과음과 커피중독이 추가되기도 한다.38) 특히 흡연의 경우 여러 연구에서 통계적 유의성이 확인되고 있어44)46)53)63)123) 동맥류 수술을 받았거나 가족 중에 동맥류가 있는 사람에게는 철저한 금연교육이 필수적이다. 흡연이 동맥류를 형성하고 크기를 증가시키며, 다발성 동맥류의 발생빈도를 높이는데 관여하는 것은 확실해 보이나 그 기전은 명확히 밝혀져 있지 않다. 아마도 혈관벽의 구성성분 중 하나인 elastin의 퇴행을 야기하는 elastase를 활성화 하거나 elastase inhibitor인 α1-antitrypsin을 억제하는 것이 아닌가 생각된다.46)63) 파열형 및 비파열형 동맥류 환자에서 혈중 elastase/α1-antitrypsin의 비율이 증가되어 있음이 확인된 바 있으며4) 흡연은 α1-antitrypsin의 활성을 떨어뜨리고, 뇌동맥류 환자에서 α1-antitrypsin 결핍이 발견되고 있다는 것이 간접증거로 제시되고 있다.26) 흡연이 직간접적으로 혈관벽의 약화를 초래하고 구성성분의 변성을 유발하여 동맥류 형성과 성장 및 파열까지 영향을 미친다고 여겨지고 있는데 반해 고혈압이 뇌동맥류 형성과정에 관여하는지 여부에 대하여는 논란이 있다. 뇌동맥류 환자에서 고혈압을 동반하고 있는 경우가 대부분의 보고에서 40
~50%정도에 그쳐56)87)105)107) 과연 고혈압이 뇌동맥류 형성에 꼭 필요한 충분조건이 될 수 있느냐 또한 인구중 고혈압 유병율에 비해 동맥류 발병율이 훨씬 낮은 점 등이 논란의 핵심이 되어왔다. 최근 Inci와 Spetzler는 일반 대중들이 말하는 "고혈압이 없었다"에 "병원에 가서 주기적 검진상 확진된 음성(true negative)" 그룹은 물론 상당수의 "병원에 가보지 않아 혈압이 높은 줄 몰랐을 수 있는(unknown negative)" 그룹까지 포함하고 있을 수 있다108)는 점, 고혈압이 있는 군에서 출혈시 사망한 사람이 많았다는 보고,1)62)107) 또한 다발성 동맥류가 고혈압군에서 호발한다는 보고17)78)88) 등을 들어 고혈압이 내막세포 손상, 동맥내 영양혈관(vasa vasorum) 괴사 및 혈관내 elastin 대(對) collagen 합성비 변동 등을 유발하여 동맥류 첫 형성과정에 유의한 역할을 할 것이라는 가설을 제시하였다.37) 단 동맥류가 있다면 이것이 파열형으로 전환되어 SAH를 유발하는데 고혈압이 분명한 위험인자임은 여러 연구에서 확인된 바 있으며 특히 사망에 이르는 고도출혈 유발과의 연관성은 상당히 높음이 알려져 있으므로45)60)83) 고혈압은 철저하게 파악, 치료해야만 한다. 동맥경화가 동맥류 발생에 직접적인 원인을 미치는가에 대해서는 논란이 많다. 

3. 동맥류의 외과적 분류는 어떻게 하는가?
   동맥류 및 SAH에 대하여 많은 연구업적을 가지고 있는 Weir 교수의 분류법이 가장 보편적으로 인용되고 있다(Table 1).132) 낭성(saccular) 동맥류는 가장 흔하게 접할 수 있는 동맥류이다. 약 80
~90% 가 전방순환계에서 발생하며 전교통동맥, 후교통동맥 및 중뇌동맥 분지부에서 호발한다. 후방순환계에서는 기저동맥 첨단부와 후하소뇌동맥 분지부에서 호발하는 것으로 알려져 있다. 방추형(fusiform) 동맥류는 혈관벽이 360도 전 방향으로 늘어지듯이 확장된 경우로 주로 고령에서 발생하는 것으로 보아 혈관벽의 동맥경화성 변화가 주된 원인일 것으로 생각되며 여러 원인요소에 대한 의견이 제시되고 있다. 병리조직학적으로 죽상경화증(atheroma), 국소적 혈관연화, 혈관벽 근육층 출혈 및 염증반응 등이 확인되며 주로 후방순환계나 내경동맥부에 호발하여 혈전형성 및 종괴압박을 가하는 것으로 알려져 있으나, 출혈위험 또한 적지 않으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다.15)106) Marfan syndrome, neurofibromatosis, Ehler-Danlos syndrome 등과의 연관이 보고 되고 있다.69)130)

4. 과다한 육체노동이 동맥류 파열에 관여하는가?
   과로나 심리적 스트레스 등이 뇌혈관질환의 유발에 관여하리라는 것은 논리적으로 수긍이 가는 추론이며 이는 동맥류 에서도 적용된다. Sahs 등이 보고한 약 2200여명을 대상으로 한 협동연구에서 출혈이 일어나는 당시의 활동을 분석한 결과를 보면 약 12%에서 물건을 들거나 힘주어 일어날 때, 6%가 배변도중, 4%가 심리적 흥분시, 4%가 성관계 도중, 0.35%가 분만도중에 발생하였다고 하며,94) Fisher 등의 보고에서도 파열당시 약 55%에서 심한 노동이나 힘주는 작업 중이었고, 37%에서 일상적인 활동 중이었다 하며, 8%에서만 수면 중이었다고 하는데 이들 중 2/3에서 성관계후 였다고 알려져 있다.21) 동맥류의 파열이 일어나려면 동맥류 내강 압력과 주변 뇌 또는 척수액 압력간의 차이에 해당하는 동맥류 벽을 경계로 한 transluminal pressure의 변동이 가장 중요하므로, 급작스럽고 가파른 혈압상승을 주변 뇌척수 압력의 상승을 통한 buffer 효과로 미처 상쇄시키지 못하였을 때 파열에 이르게 된다고 이해하면 되겠다.

5. 뇌혈관벽의 구조의 기본개념 및 뇌동맥류의 조직학적 소견
  
뇌 혈관벽은 조직학적으로 3개 층으로 구성되어 있다. 가장 바깥쪽은 아교질(collagen)섬유로 구성된 혈관 외막(tunica adventitia)이 둘러싸고 있고, 중간에는 가장 두터운 근육층인 근육중간층(tunica muscular media)이 채우고 있으며, 가장 안쪽은 내피(endothelium)가 혈관 내막(tunica intima)을 이루며 매끈하게 배열되어 있다. 혈관내막과 근육중간층 사이에는 내측 탄력판(internal elastic lamina)이 이들 간의 경계를 이루면서 형성되어 있다. 외측 탄력판(external elastic lamina)은 두개강내 뇌혈관에는 존재하지 않는다. 혈관내막은 혈관이 분지되는 곳 주변에서 야구 투수의 마운드처럼 두툼하게 올라와 있는데 이를 내막덩이(intimal pad)라고 한다. 내막덩이는 분지되어 양옆으로 갈라지는 측면각(lateral angle) 및 분지부 뾰족이(apex)주변 에서 발견된다. 내막이 덩이를 형성하는데 반해 근육중간층은 간혹 뾰족이 부분에서 급작스럽게 단절되는 양상을 보이는 경우가 있는데 이를 Forbus의 중간층 결손(medial defect)이라 한다.22) 
   뇌동맥류의 조직학적 소견을 잘 살펴보면 뇌동맥류의 형성 원인을 규명하는데 도움을 준다. 뇌동맥류에서 내막을 구성하는 내피는 비교적 잘 유지되어 있으며 내피안쪽으로 염증세포나 결체세포 침착이 관찰될 수 있다. 내측 탄력판은 동맥류 돌출부에서는 급작스럽게 단절되어 보이지 않으며 동맥류 목(neck) 경계에서는 두 세겹으로 겹쳐 말려있을 수도 있다. 근육중간층은 목 경계부터 급작스럽게 단절되어 보이지 않으며 그 공간은 섬유유리질(fibrohyaline)세포로 채워져 있고 섬유세포, 동맥경화때 보이는 콜레스테롤 거품세포(cholesterol foam cell) 등도 관찰된다. 외막층은 유지되어 있으나 백혈구, 임파구 및 염증반응에 의한 섬유세포가 덧붙여 침착되어 있을 수 있다. 파열부는 섬유소 마개(fibrin plug)에 의해 임시로 폐색되어 있으며 시간이 경과한 경우라면 주변 뇌조직의 염증반응에 의해 지주막의 모세혈관이 침윤되어 있을 수도 있다. 동맥류 주변의 정상 모동맥부위에서는 동맥경화성 죽종(atheroma)이 침착되어 있는데 주로 내막덩이 부분에서 심하게 관찰된다. 결국 정상 뇌혈관 조직과 비교하여 결손이 관찰되는 부위는 내측탄력판과 근육중간층이라는 결론에 도달하게 된다. 

6. 뇌동맥류 발생은 선천적인가 후천적인가?
  
1887년 Eppinger가 뇌동맥류는 동맥벽의 선천적인 탄성소실에 기인할 것이라는 선천적 원인론을 처음 제시하였다.16) 1930년대 Forbus는 소아와 성인 그룹에서 뇌혈관벽중 근육중간층이 결손되어 있는 경우가 약 2/3에서 관찰되었다고 보고하면서 이를 중간층 결손(medial defect)라 명명하였다.22) Forbus는 동맥류 형성에는 근육중간층 결손이라는 선천적인 원인에 혈역동학적 과신전(overstretching)에 의한 탄성막(elastic membrane) 손상이라는 후천적인 원인이 함께 작용할 것이라는 이론을 제시하였으나 medial defect의 발견 및 소아연령에서의 의미 등을 너무 강조하였는지 통상적으로 Forbus의 medial defect theory는 동맥류의 선천적 원인론을 대변하는 이론으로 잘못 이해되고 있는 측면이 있다.104) Forbus의 제안은 이후 동맥류 형성론에 대한 활발한 연구를 촉발하게 되었고 특히 선천성 원인론은 아래와 같은 후천성 원인론의 집요한 공격을 받게 된다. 
   Glynn은 medial defect가 약 80%의 동맥에서 관찰되나 동맥류 빈도는 현저히 낮다는 점에 착안하여 근육 중간층 결손은 있으나 내측탄력판과 내막은 유지되어 있는 뇌혈관 안으로 공기펌프를 이용하여 압력을 증가시켜 본 결과 약 600 mmHg의 압력에서도 혈관벽이 부풀어 오르지 않는다는 것을 증명한 뒤 내측탄력판이 동맥류 형성에 가장 중요한 역할을 한다고 주장하였다.28) 이후 Stehbens는 동맥류가 후천성 질환임을 입증하는데 결정적 공헌을 하였다. 그는 먼저 medial defect 이론이 설명할 수 없는 사실을 조목조목 지적하였는데, medial defect는 1) 나이가 많은 수록 발견율이 높아져 성인에서는 거의 모든 사람에게서 발견되는데 동맥류의 유병율은 2%내외로 알려진 바 이는 선천적이지 않다는 증거이다. 2) 동맥의 굵기에 상관없이 굵거나 가는 동맥 모두에서 관찰되지만 동맥류는 굵은 혈관분지부에서 주로 발생한다. 3) 두개강외 동맥에서도 관찰되지만 이곳에서 동맥류가 부풀어 오르는 경우는 극히 드물다 4) 동맥분지부의 외측각(lateral angle)에서도 자주 발견되나 동맥류는 분지 뾰족이(lateral) 부분에서 흔히 생긴다109)110) 등이 그것이다. 결론적으로 뇌동맥류는 선천적 원인이 아닌 아래에서 언급하는 혈역동학적 후천적 원인에 의해 발생한다.

7. 뇌동맥류의 혈역동학적 접근
  
전 술한 바와 같이 Forbus는 동맥류의 형성에 혈류의 흐름이 중요하게 관여한다고 생각하였다. 혈관 분지부에서 혈류가 충돌하며 발생한 편향충격(deflection impulse)은 더 이상 갈 곳이 없으므로 정체압(stagnation pressure)으로 전환되게 되고 이것이 동맥류 형성 및 성장의 유발인자가 될 수 있다고 제안하였다.22) Ferguson은 동맥류의 첫 형성, 성장 및 파열에 이르는 기전에 유체역학적 접근을 시도하였다.18)19)20) 동맥이 분지하는 뾰족이 부분에 작용하는 물리력은 shear stress, impulse 및 pressure로 구분할 수 있다. 이중 shear stress는 원통형인 혈관벽에 접선방향으로 작용하여 혈관벽의 변형을 유발할 수 있는 외력으로 혈관벽 주변의 속도경사 즉 혈관안을 통과하는 유체의 속도 및 굴절에 의한 변동이 클수록 크게 나타난다. 이때 혈관벽의 선천적이든 후천적이든 약화가 동반되어 있다면 동맥류성 첫 돌출을 유발할 수 있다고 설명하였다. 현미경적인 미세한 혈관벽 약화가 바깥으로 돌출되게 하는 혈역동학적 원인이 바로 반복되는 혈류에 의한 펄스파(pulse wave)이며 elastin 및 collagen의 변성을 꾸준하게 촉진시키기 때문이다. 모양을 갖춘 동맥류가 성장하는 이론에 관하여 Suzuki 등은 동맥류 일부분이 약화되어 미세파열을 일으키면 이곳에 섬유소 막(fibrin wall)을 형성하게 되고 이 막을 따라 신생 모세혈관이 자라들어 오면서 조직 강화(organization)가 이루어지는데 모세혈관이 빈약하므로 다시 파열과 연이은 연쇄반응이 반복되면서 크기가 커지고 두꺼워 진다고 하였다.120) 마지막 과정인 파열은 지속되는 내압상승을 견디기 위한 동맥류 직경증가가 더 이상 이를 보상하지 못한 최종 결과이며10) 잘 성장해 가던 동맥류가 터지는 데는 이제껏의 성장속도와 비교할 때 급속해진 성장속도가 관여하며 이를 유발하는 요인으로 pulse wave와 pulse rate가 중요하다고 보고 되고 있다.2)39) Sekhar와 Heros는 혈류의 pulse wave와 rate가 종합되어 마치 물망치(waterhammer)처럼 혈관벽을 치게 되고 이것이 혈관계 전반을 타고 전파되면서 약해진 곳으로 집중되게 된다고 설명하였다.104) Paes 등은 일측 다리를 절단한 경우 복부 대동맥류의 발병빈도가 높아지는 것을 들어 pulse wave의 반사현상(reflection) 또한 동맥류 형성의 한 요인이 된다고 하였다.80) 정리하면 동맥류가 형성, 성장하려면 아래와 같은 혈류 역동학적 물리력이 단계별로 작용하여야 한다.
   1) 혈관벽에 작용하는 wall shear stress에 의한 이차적인 내막(endothelium) 및 내측 탄력판 손상 
   2) 혈관분지부에서 발생하는 혈류정체 및 감속으로 인한 정체압(stagnation pressure)형성 
   3) 동맥류내 혈류 입출(入出)에 따라 야기되는 국소와류(local turbulence)로 인한 진동(induced vibration)
   4) 심박동에 의한 박동파(pulse wave)로 인해 혈관벽에 파급되는 물망치(waterhammer)효과 

8. 혈역동학적 타격-동맥류를 형성할 수 있는가
  
동 맥류와 더불어 간간이 발견되는 혈관기형은 혈역동학적 타격으로 인한 동맥류 형성이론을 어느정도 뒷받침한다. 동맥류는 윌리스 환(circle of Willis)의 기형을 동반하는 경우가 많다. 전교통 동맥류 환자의 약 80%에서 서로 비대칭인 양측 A1을 발견할 수 있으며 그 대부분의 경우에서 우세한 A1과 A-com 연접부위에서 동맥류가 발생한다고 보고되고 있다.48)130)133) 이에 반해 동맥류가 없는 사람에서는 그 비대칭이 약 15%에서만 관찰된다고 한다.48)51)79) 또한 일측 내경동맥이 폐색된 경우 반대측 뇌반구쪽으로 동맥류가 발생할 위험이 증가한다는 보고가 있다.95) 혈류증가가 확연한 뇌동정맥기형의 경우 약 8%에서 동맥류가 동반할 수 있다.81)82)
   Hashimoto 등은 증가한 혈류량 또는 혈류속도에 의한 혈역동학적 타격이 동맥류를 형성할 수 있음을 실험적으로 처음 입증하였다.33)34)70)71) 이들을 쥐의 경동맥을 결찰하고 고혈압을 유도하면서 내측탄력판의 주요단백인 elastin의 교차결합을 끊는 β-anminopropionitrile를 투여함으로써 뇌동맥류를 형성하는데 성공하였다. 이런 시도가 영장류에서도 성공을 거두고,49)50) 약물투여 등의 방법을 이용한 인위적인 결체조직 손상은 혈역동학적 뇌동맥류 형성모델의 필수요건은 아니라는 것이 입증되면서72)113) 동맥류의 혈역동학적 원인론은 확고한 입지를 굳히게 된다.

9. 혈류(血流)-유체역학적 접근
  
긴 관을 흐르는 액체(流體)의 흐름(flow) 양상을 결정짓는 데는 두 가지 요인이 관여한다. 첫째 유체 자체가 가지고 있는 기본 성질과 둘째 관의 직경, 유체에 가해지는 속도 등의 주변요소를 종합한 계수가 그것이다. 흐름에는 크게 두 종류가 있으며 유체입자가 질서정연하게 층과 층 사이를 미끄러지면서 흐르는 흐름을 층류(laminar flow)라 하며 이에 반해 불규칙하게 운동하면서 흐르는 흐름을 난류(turbulent flow)라 한다. 같은 유체라고 하더라도 주변 요소에 따라 층류 또는 난류를 보일 수 있으니, 같은 개울물이라도 평상시와 홍수 때가 다른 흐름을 보인다는 것을 상상하면 되겠다. 이처럼 층류와 난류를 결정짓는 요인들을 계수화 하고자 도입된 것이 Reynolds number이며 유체의 속도, 관의 직경 및 유체의 밀도에 비례하고 점도에 반비례하는 계수로서 그 값이 2,000이하이면 층류를, 4,000이상이면 난류를 보인다고 알려져 있다.114) 유체의 기본성질 또한 흐름을 결정짓는 중요한 요소가 되는데 통상적인 주변 환경에서 층류의 특징을 보이는 대표적인 유체를 뉴톤 액체(Newtonia fluid)라 하는데 이들은 온도의 변화에 대해서만 점도의 변화를 보이고, 전단력(shear)의 빈도나 시간에 대해서는 영향을 받지 않는 특징이 있다. 즉 물이나 우유는 온도를 변화시켜 얼리거나 녹일 수는 있지만 휘젓는 속도나 시간에 따라 굳일 수는 없으므로 이에 해당한다.
  
비 뉴톤 액체(Non-Newtonian fluid)는 둘로 나뉘는데 온도는 물론 전단력의 빈도에 따라 점도변화가 관찰된다. 전단 빈도가 클 수록 점도가 낮아지는(즉 자주 휘저을수록 묽어지는, 예:샴푸, 페인트) 것들을 Non Newtonian shear thinning fluid이라고 하고, 이와 반대로 전단 빈도가 클 수록 점도가 높아지는(즉 자주 휘저을수록 끈끈해지는, 예:풀, 콘크리트) 것들을 Non Newtonian shear thickening fluid이라고 한다. 고체처럼 보이며 흐름을 가지려면 어느 한도 이상의 전단력을 가해야 하는 경우를 Non Newtonial plastic fluid라 하는데 치약이나 고형크림 등을 들 수 있다. 혈액은 대표적인 Non Newtonian shear thinning fluid이며 유체역학적으로 포물선보다 넙적한 흐름을 분지부을 가격하는 힘이 Newtonian fluid보다 크게 되고, 큰 혈관보다는 소동맥이나 모세혈관을 지나갈 때 흐름의 장애를 보다 크게 받는 특징을 가진다(Fig. 1).59) 또한 혈류는 다양한 분지와 굴곡을 지닌 혈관을 통하므로 위에서 언급한 단순한 흐름을 보이지 않는다. 인체의 뇌동맥에서의 Raynolds number는 500정도로 알려져 있으나20)89) 층류만을 보이는 것은 절대 아니며 혈관 굴곡에 따라 난류 및 혈류탈착(血流脫着) 등 복잡한 현상을 나타낸다(Figs. 2 and 3).20)111)112)

10. 뇌동맥류내 혈류 특징을 이용한 유체역학적 자연사 설명
  
혈역동학적 원인에 의한 뇌동맥류 형성론이 확립되면서 동맥류내 혈류의 특징에 대한 연구가 활발히 진행되었다.115)116)117)118) 이러한 실험모델이 실제 뇌동맥류의 혈류를 100% 반영한다고는 할 수 없으나, 동맥류 성장 및 파열에 관련된 의미 있는 고찰이기에 소개하고자 한다. 이들은 동맥류 모델을 4종류로 나누었다(Fig. 4). 제 1형 외측 동맥류(lateral aneurysm) 모델에서 경부에서 기시한 각도가 넓



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