Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2003;5(1):5-11.
Published online March 1, 2003.
Management of Asymptomatic Vascular Malformation.
Yim, Man Bin
1Department of Neurosurgery, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea.
2Brain Research Institute, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea.
Abstract
Appropriate clinical decision making for the management of any asymptomatic vascular malformations requires an accurate assessment of the natural history of the lesions and the risks inherent in the treatment of the condition. To obtain the more information about decision making for the management of asymptomatic vascular malformation, this article discusses about guideline of the management of those lesions based on the author's experiences and review of the literatures.
Key Words: Vascular malformation, Asymptomatic, Management

서     론


  
근래 신경계 질환의 진단에 자기공명영상 방법이 도입된 이래 많은 신경계 질환이 증상 없이 우연이 발견되는 경우가 증가하고 있으며, 이들의 치료 방법을 어떻게 할 것인가가 하나의 주요 과제로 부각되고 있다.2) 이러한 병변 중의 하나가 뇌혈관기형이며 이들의 치료 방법을 선택하기 위하여서는 각 질환의 자연력(natural history)과 병태생리를 정확히 아는 것이 중요하다.
   뇌혈관기형의 분류는 여러 방법이 있으나 가장 잘 알려진 분류는 뇌동정맥기형, 해면상혈관종, 정맥기형 및 모세혈관확장증으로의 분류이다.9) 부검상 정맥기형이 전체 인구의 2%에서 발견되는 가장 흔한 혈관기형으로 보고되어 있으나,9) 임상적으로는 뇌동정맥기형 및 해면상혈관종이 가장 흔히 접하는 혈관기형이다. 정맥기형은 두통, 간질 및 현휘감을 야기할 수 있으나 해면상혈관종을 동반하지 않는 한 수술의 적응이 되지 않고 고식적 치료가 원칙이다.2) 모세혈관확장증은 임상적으로는 진단이 불가능하고 병리학적으로 진단되는 질환이므로 역시 임상적인 치료방침을 논하는 것이 불가능하다. 따라서 우연히 발견되는 혈관기형의 치료방침을 논하는 것은 뇌동정맥기형 및 해면상혈관종의 치료에 국한할 수 있다. 본 논문에서는 우연히 발견된 이들 두 질환의 치료방침을 논하고자 한다.

재료 및 방법

   1982년 9월부터 2002년 9월까지 과거 약 20년 동안 저자가 치료한 뇌동정맥기형은 153예였다. 이 중 124예는 수술로 뇌동정맥기형을 절제하여 치료하였고, 15예는 방사선 수술로, 14예는 고식적 치료 혹은 색전화 또는 동반된 혈종만 제거하는 치료를 시행하였다. 수술로 치료한 124예는 출혈 78예, 출혈 후 간질 3예, 간질 37예, 두통이나 우연히 건강검진상 발견되었다가 추후에 출혈하여 수술을 시행한 예가 6예 있었다. 이들 6예를 분석하고 뇌동정맥기형의 자연력과 무증상을 보이는 뇌동정맥기형의 치료에 대하여 논의하고자 한다.
   역시 같은 기간동안 치료한 뇌혈관촬영상 잠재성 혈관기형은 60예였고, 이중 24예는 조직검사 혹은 뇌자기공명영상 소견상 특징적인 해면상혈관종이였다. 나머지 36예는 진단이 확실하지 않은 소위 잠재성 혈관 기형이었으나, 이들 중 많은 예는 뇌자기공명영상이 본원에 도입되기 전에 치료한 예들 이었으므로, 이들 중 일부는 해면상혈관종이었을 것으로 생각한다. 확실한 24예의 해면상혈관종 예들을 분석하고, 문헌 고찰을 시행하여 해면상혈관종의 자연력 및 치료방침을 논하고자 한다.

결     과

1. 뇌동정맥기형

1) 자연력과 무증상 예의 치료
  
출혈이나 간질발작 혹은 진행성의 신경학적 장애로 뇌동정맥기형이 발견되었을 때에는 수술이나 방사선 수술 방법 등으로 치료하는 쪽으로 결정하기가 쉬우나, 단순이 비 특이적인 증상인 두통을 호소하는 환자에서, 혹은 단순히 건강 검진상 뇌동정맥기형이 발견되는 경우에는 치료방침을 정하기가 싶지 않다. 이들 환자의 치료방침을 결정하는데 가장 중요한 것은 뇌동정맥기형의 자연력일 것이다. 외과적으로 혹은 방사선 수술로 치료한 결과가 적어도 뇌동정맥기형의 자연력 보다는 좋은 결과여야 하기 때문이다.28)
   뇌동정맥기형의 자연력은 많은 연구에 의하여 잘 알려져 있는데 매년 평균 출혈 율은 2
~3%, 매 출혈 시 이환율은 30%, 사망률은 10%로 알려져 있다.6)7)16) 따라서 치료방침을 정하는데 환자의 연령이 중요한 인자가 된다(Fig. 1). 그러나 단순히 환자의 연령과 자연력으로만 모든 것이 결정되는 것은 아니다. 저자의 경우는 건강검진상 우측 측두엽에 약 2 cm되는 뇌동정맥기형이 우연히 발견된 49세의 여자 환자에서, 수술이나 방사선수술방법을 권유하였으나 거부하고 지내던 중, 뇌동정맥기형이 발견된 후 약 1년 만에 파열되어 다량의 뇌내혈종을 형성하여 환자가 중한 상태에 빠졌다가, 수술 후 회복한 예를 경험한 바가 있다(Fig. 2). 따라서 수술의 난이도가 비교적 낮거나, 방사선 수술 치료의 결과가 좋은 3 cm 이하의 크기를 가진 예들에서는 적극적으로 수술이나 방사선 수술로 치료하는 것이 필요할 것으로 생각한다.
   저자는 전체 수술로 치료한 124예 중에서 비 특이적인 증상인 두통을 호소하거나 앞에서 언급한 바와 같이 우연히 발견되었다가 파열된 예를 포함한 6예를 치료한 바가 있다. 평균 연령은 46세로 비교적 높은 편이였고, 병소의 크기는 비교적 작은 예들이 대부분이었으나 6 cm되는 예도 있었다. 두정엽 2예, 측두엽, 후두엽, 실비안 구 및 소뇌에 각 각 1예가 있었으며 모두 좋은 결과를 보여서, 비교적 나이가 많고 증상을 보이지 않는 예라 하더라도 술자가 판단하여 수술이 가능하면 수술로 제거하여 완치를 시키는 것이 타당할 것으로 생각한다(Table 1).

2. 해면상혈관종

1) 정의, 발생 및 자연력
  
해면상혈관종은 뇌혈관의 선천적 기형에 기인되어 형성되는 질환으로써 전 인구의 약 0.4%내지 0.7%에서 발생되는 질환이다.4)21)22)29) 조직학적으로 근육층과 탄성층이 없이 단일 혈관내피 세포층으로 이루어진 동모양혈관(sinusoidal channels)의 모임으로 구성되며, 병변사이에 신경조직이 존재하지 않는다.23) 이 질환은 두 형이 있는데 단독 병변을 가지는 산발성(sporadic) 형과, 흔히 다발성 병변을 가지며 상염색체 우성(autosomal dominant) 형태로 유전되는 가족형이 있다.1)21)29) 가족형에서는 Krit 1 유전자(gene)의 돌연변이(mutation)와 연관이 있으며, 40%를 차지하는 제 1 형은 7번 염색체 장암(long arm)(7q21
~q22)에, 20%를 차지하는 제 2 형에서는 7번 염색체 단암(short arm)(7p13~p15)에, 40%를 차지하는 3형에서는 3번 염색체의 장암(3q25.2~q27)에 돌연변이가 존재한다.15)27) 이들 질환은 흔히 정맥기형을 동반하며, 모세혈관확장증과 혼합된 병변도 있고, 모세혈관증에서 이행중인 병변도 있다.9) 따라서 해면상혈관종은 유전자(abnormal gene)의 돌연변이와 이상 유전자 표현(expression)이나 억제(suppression)의 결과로 정맥기형, 해면상혈관종 전구체(precursor)와 모세혈관확장증이 발생되고, 이들은 출혈성 맥관형성적 증식(hemorrhagic angiogenic proliferation)을 하여 해면상혈관종이 형성된다는 가설이 제시되고 있다(Fig. 3).1)
   해면상혈관종이 형성되면 대개 3가지 형태의 출혈 양상을 가지면서 임상적 증상을 나타낸다. 지연 참출(slow ooze)을 야기 시 혈철소 윤(hemosiderin ring)이 형성되고, 이러한 혈철소가 뇌조직을 자극함으로써 변연계(limbic system)나 중심회(central gyri) 근처에 위치 시 간질을 유발하고 국소 신경학적 장애를 나타나게 된다. 공동(caverns)이 갑자기 혈전을 형성하여 병변내 출혈(intralesional hemorrhage)을 야기 시, 병변은 갑자기 팽창하게 되어 국소 신경학적 장애를 유발하거나 두통 혹은 간질을 유발한다. 출혈하는 혈관의 압이 높지 않기 때문에 생명을 위협하는 다량의 출혈을 유발하는 경우는 많지 않으나, 뇌간 등 뇌의 중요한 부위(eloquent area)에 위치 시 신경학적 장애를 유발하거나 악화시킨다. 병변 밖으로 출혈 시에는 뇌내 혈종을 형성하고, 이로 인하여 국소 신경학적 장애, 두통, 간질 등의 증상이 유발된다. 역시 출혈을 야기하는 혈관의 압이 낮기 때문에 생명을 위협하는 경우는 드물다(Fig. 4).23)
   이와 같이 해면상혈관종의 자연력에서 임상적으로 중한 출혈을 일으키는 빈도는 높지 않다. 전체적으로 한 환자에서 년 출혈 위험은 0.25%에서 3.1%로 보고되어 있고,4)10)18)22)29) 간질이 발생할 위험율은 1.51%에서4) 2.4%로18) 보고되어 있다.
   뇌간에 발생시는 출혈율이 높아 연 병변 당 5%로 보고한 저자가 있으며,20) 여자에서,18) 출혈을 했던 환자11)에서 각 환자당 연 출혈위험율이 각각 4.2% 및 4.5%로 높게 보고한 저자들도 있다. 아울러 재 출혈 율은 연 환자당 3.8%10)에서 5.1%13)로 보고되어 있으며, 가족형의 해면상혈관종 환자에서는 연 약 14%의 새 병변이 발생한다고 보고한 문헌도 있다.

2) 치료방법의 선택
  
해면상혈관종이 발견되면 여러 가지의 치료 방법이 고려된다. 아무 증상이 없이 우연이 발견된 예들은 대부분 치료가 필요하지 않다. 단순한 두통이나 간질이 발생한 예들에서는 약으로 치료할 수가 있다. 앞에서 고찰한 바와 같이 해면싱혈관종의 자연력은 상당히 양호하기 때문에 수술로 병변을 제거 시에는 병변의 크기, 위치 및 증상을 잘 고려하여 결정하여야 한다. 적어도 수술에 기인한 유병율이나 사망률이 해면상혈관종의 자연력 보다는 양호하여야 한다. 아울러 수술시기도 적절히 고려하여 선택하여야 한다. 예를 들어 접근이 어려운 심부에 위치한 병변도 시간이 지나면서 병변이 증대되어 표면쪽으로 노출되어 수술에 기인한 유병율 없이 병변을 제거할 수가 있는 경우도 있다. 수술로 병변을 완전히 제거하면 완치가 되나 드물게는 적절히 수술로 제거한 예들에서도 나중에 재발하는 예들이 있으며, 특히 심부 및 뇌간의 해면상혈관종 제거 예에서 그 가능성이 높다.1)17) 이는 처음 수술 시 병변을 완전히 제거하지 않았거나, 완전히 제거하였다 하더라도 해면상혈관종 형성에 관여하는 미세구조의 병인이 잔존하여 다시 새로운 해면상혈관종을 형성하는 것으로 알려져 있다.1)17) 저자도 뇌간에 발생한 해면상혈관종을 수술한 2예에서 각각 수술 후 2년(Fig. 5) 및 5년 후 재발한 예들이 있다. 다음은 수술 적응증에 대하여 고찰하고자 한다.

(1) 수술 적응증


① 천막상부 단독 병변.
   해면상혈관종과 관계되는, 약물투여로 완화되지 않는 두통은 가진 환자에서, 병변이 쉽게 수술로 제거되는 부위에 위치 시 수술의 적응이 된다.
   간질의 원인이 되는 해면상혈관종은 일단 수술의 적응증이 되나 약물로써 조절이 않되는 경우에 더욱 그러하다. 중요한 뇌기능과 관계없는 부위에 발생한 예에서는 병변 주위의 혈철소가 염색된 뇌조직도 같이 제거하여 주는 것이 수술 후 간질의 빈도를 낯운다. 해마(hippocampus) 혹은 간질발생 대(epileptic zone)를 제거하는 정식 간질 수술은 진정한 난치성 간질 환자나 병변을 제거한 후에도 약으로 조절되지 않는 예들에서 시행한다.1)
   임상적으로 증상을 나타내는 출혈을 야기한 예들에서는 신경학적 장애를 개선시키기 위하여서나 추후에 재 출혈 방지를 위하여 수술을 시행한다. 가장 강력한 수술의 적응점이 된다.

② 천막하부 단독 병변
   소뇌에 발생한 해면상혈관종은 비교적 쉽게 수술을 시행할 수 있으나 뇌간에 발생시에는 수술 후 유병율 없이 제거하기가 쉽지 않다. 많은 양의 출혈과 함께 진행성의 신경학적 장애를 가지는 경우는 수술의 적응이 되나, 가장 중요한 점은 병변이 뇌 표면에 위치하여 제 4 뇌실이나 뇌표면을 통하여 최소한의 뇌를 절개하고 접근할 수 있는 병변이어야 한다.1)24) 이러한 경우 수술 후 좋은 결과를 발표한 저자들이 많다.20)24)25)

③ 다발성인 가족형
   가족형에서는 다발성으로 발생하는 경우가 많다. 출혈을 일으키고 점진적인 신경학적 장애를 유발시에는 단독 병변과 같이 수술의 적응이 된다.
   증상 및 신경학적 장애와 관계없는 2차 병변이 만약 같은 수술시야에서 동시에 제거가 가능한 경우는 동시에 제거한다.

(2) 방사선 수술

   해면상혈관종을 방사선 수술 후 출혈 율을 감소시켰다는 보고가 있으나,8)12) 아직 해면상혈관종의 치료에 대한 방사선 수술의 역할은 미지수 이며,10)19) 특히 방사선 수술 후 야기되는 뇌 손상에 대하여서도 주의를 해야 한다.1)

(3) 수술방법에 대한 고찰 
   천막 상부의 피질하에 위치 시는 대부분 수술이 용이하나 심부에 위치 시에는 수술이 불가능한 경우가 많다. 심부 중 수술이 가능한 부위로는 시상의 후측부, 내포(internal capsule) 측방 부위의 기저핵 측하부, 뇌실쪽 시상미상핵(thalamocaudate) 부위 등이 수술이 가능한 부위이다.26)
   피질하(subcortical)에 해면상혈관종이 위치 시 구(sulcus)를 통하거나(trans-sulcal) 회(gyrus)를 통해서(trans-gyral) 접근할 수 있다. 회를 통하는 경우는 회의 수직섬유(vertical fiber)를 손상시킬 위험이 있고, 구를 통하는 경우는 양 회를 연결하는 U-섬유(U-fiber)를 손상시킬 위험이 있다. 저자는 구를 통하는 방법을 선호하고 있으며, 도(insula) 후방의 측두엽, 즉 Heschl’s 회 근체에 위치한 병변을 실비안 구를 통하여 뇌 손상 없이 완전히 제거한 예가 있다(Fig. 6).
   천막하부에 위치 시, 특히 뇌간에 병변이 존재 시 수술은 어렵게 된다. 수술에서 가장 중요한 것은 병변이 어느 정도로 뇌 표면에 노출되어 있느냐이다. 뇌 표면에서 심부에 위치 시는 수술보다는 다른 치료방법을 선택하여야 한다.
   Cantore 등3)과 Kyoshima 등14)은 뇌간에 병변이 존재 시 안전하게 도달할 수 있는 지역(safe entry zone)을 발표한 바가 있다. 특히 Cantore 등3)은 해면상혈관종이 뇌간에 위치 시 접근 방법과 안전하게 도달할 수 있는 지역을 해부학적 구조를 인용하여 잘 설명하고 요약하였다(Fig. 7, Table 2).
   연수(medulla)의 복측(ventral)에 해면상혈관종이 위치 시, 원위측방(far lateral)으로 접근하여 설하신경과 제 1 경추 신경근 사이 전측구(anterolateral sulcus)를 통하여, 배측(dorsal)에 위치시 정중 후두하(median suboccipital) 접근으로 청각역(acoustic area)을 통하여 안전하게 병변을 제거할 수 있다고 하였다.
  
뇌 교(pons)의 복측에 병변이 존재 시 복합 추체골 접근법(combined petrosal approach)을 시행하여, 삼차신경이 나오는 부위 정 중앙에서 1 cm 측방으로 하여 접근할 수 있으며, 외측으로 1.2 cm까지 확대할 수 있다고 하였다. 배측에 위치 시는 후두하 접근하여 제 4 뇌실 저(floor)를 통하여 접근할 수 있다. 하나는 내측 내측종속(medial longitudinal fascicle), 하부 안면신경, 측방 소뇌각(cerebellar peduncle)으로 경계 지워지는"suprafacial triangle"로 접근하거나, 내측 내측종속, 하부 striae medullares, 측방 안면신경으로 경계 지워지는 "infrafacial triangle"로 접근할 수 있다.14) 또 한가지 방법은 외선신경 핵(nucleus)과 동안신경 핵 사이의 중앙구(median sulcus)를 통하여 접근할 수 있다.
   중뇌(midbrain)의 복측 병변에서는 실비안 혹은 측두엽하로 접근하여, 상 후대뇌동맥, 하 상소뇌동맥, 내측 동안신경 출구, 외측 추체로(pyramidal tact)로 경계 지워지는 부위로 접근이 가능하며, 배측에 위치 시는 소뇌상 천막하(supracerebellar infratentorial) 접근하여, 정중앙 둔덕간(median intercollicular)으로 접근할 수가 있다. 저자의 중뇌의 배측에 발생한 해면상혈관종 1예는 상기한 접근로로 접근하여 제거한 경험이 있다(Fig. 5).
   저자의 해면상혈관종 24예 중 13예는 천막상부에, 8예는 천막하부에, 1예는 다발성으로 천막 상.하부에, 2예는 척수에 발생하였었다(Table 3). 20예는 수술로 제거하였고, 2예는 고식적으로, 1예는 방사선 수술로, 1예는 뇌실-복강간 뇌척수액 측로술로 치료하였다. 23예에서 좋은 결과를, 척수에 발생한 1예에서 불량한 결과를 얻었다(Table 4).

결     론

   신경외과 의사가 무증상 혹은 비 특이적인 증상을 보이는 혈관기형을 가진 환자를 접했을 때 치료방침을 정하기가 싶지 않다. 치료 방침을 정하는데 가장 중요한 것이 혈관기형 질환의 자연력이겠으나, 앞에서 언급한 바와 같이 어떤 혈관기형은 자연력이 비교적 양호하여도 빠른 시간 내에 출혈을 야기하여 위급한 양상을 보이는 경우가 있다. 질환의 정확한 진단, 발생한 위치, 크기, 접근 가능성, 술자의 치료경험과 성적 및 방사선 수술을 포함한 다양한 치료방법에 대한 광범위한 정보와 지식을 종합하여, 가장 적절한 치료방법을 선택하고 최선의 치료를 시행하도록 노력하는 것이 중요할 것으로 생각한다. 


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