Korean Journal of Cerebrovascular Surgery 2000;2(2):163-170.
Published online January 1, 2001.
Subtemporal Approach for Cerebral Aneurysm.
Lee, Jae Whan , Huh, Seung Kon
Department of Neurosurgery, Brain Research Institute Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea. sk522@yumc.yonsei.ac.kr
Abstract
Only about 15% of intracranial aneurysms involve the posterior circulation and about 80% of distal basilar aneurysms have their origin at the level of or above the posterior clinoid process. Therefore, they are potentially approachable via the pterional or trans-sylvian route. This imply that most neurosurgeons will relatively rarely be required to perform this procedure. Especially basilar bifurcation aneurysms arising substantially below the level of the posterior clinoid process or projecting posteriorly could be successfully repaired via subtemporal approach. There are number of unique surgical problems that can be best attacked through a subtemporal approach, and for this reason it is important to have facility with its performance and a detailed understanding of its advantages and limitations. Surgical tactics and pitfalls of subtemporal approach will be described with a basis of experiences in Yonsei University and review of literatures.
Key Words: Cerebral aneurysm, Subtemporal approach

서     론


   Drake는 과거 subfrontal 또는 trans-sylvian approach를 이용한 large suprasellar tumor의 제거 후에 남은 공간을 통해 뇌저동맥의 상부접근을 시도하였으나 이러한 양측 경동맥(carotid artery)을 통한 뇌저동맥의 노출은 좁고 매우 제한적임을 경험하였다. 1961년 Drake는 여러 차례의 경험을 통해 중두개와(middle cranial fossa)의 바닥(floor)과 천막연부(tentorial edge)를 통해 전측두하 접근법(anterior subtemporal approach)를 이용한 중뇌 전방부의 mouth of incisura로 접근하는 것이 각간부(interpeduncular region)에 대한 가장 직접적이고 넓은 시야를 확보하는 노출 방법이라고 처음으로 보고하였다.1) 이후 1976년 Yasargil10)이 trans-sylvian approach를 이용한 뇌저동맥 분지부 동맥류(basilar bifurcation aneurysm) 치료 경험을 소개하기 전까지 측두하접근법은 뇌저동맥 분지부 동맥류 치료의 주요 접근법이었으나, 그 이후에는 low-lying이나 후방으로 향한 뇌저동맥 분지부 동맥류, 그리고 후대뇌동맥 P2, P3에 위치한 동맥류의 치료접근법으로 이용되어 왔다. 근자에 이르러서는 동맥류내 색전술을 이용한 후방순환계 동맥류 치료가 적극적으로 이루어짐에 따라 제한적으로 측두하접근법이 이용되고 있으나 뇌동맥류 수술을 위한 기본적인 접근법의 하나이므로 이 접근법의 적응증과 이에 관계된 미세 해부학, 장단점 등을 이해하는 것이 필요하다.

본     론

1. 체위(Positioning)
  
뇌동맥류의 방향이나 복잡성, 좌측 동안 신경 마비, 좌측 반맹, 우측 편마비 등의 경우를 제외하면 대개 우측으로 접근함을 원칙으로 한다. 그러나 대부분의 좌측 뇌저동맥-상소뇌동맥(basilarsuperior cerebellar artery) 동맥류나 뇌저동맥간(basilar trunk) 동맥류는 좌측으로의 접근을 요하며, 좌측 P1이 우측 P1에 비해 위치가 높으면 우측 접근을 통한 뇌동맥류 결찰 시 좌측 P1이 물릴 수 있기 때문에 역시 좌측으로의 접근을 요한다.
   환자를 외측 와위(lateral decubitus position)로 위치시킨 다음 dependent axilla에 패드를 대고 lumbar puncture drain을 시행한다. 두부는 전후 축이 바닥에 평행한 방향, 시상 면에서 바닥을 향해 15도 정도 낮게 편위 시킨 후 Mayfield-Kees head holder에 고정시킨다. 이때 환자의 목을 잘 관찰해야 되는데 venous outflow가 지장 받지 않도록 두 손가락 너비 정도의 여유가 승모근(trapezius)과 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle) 사이에 있도록 한다(Fig. 1).

2. 뇌이완(Brain relaxation)
  
천막연부로의 통로를 확보하기 위해서는 측두엽의 견인이 필수적이다. 천막연부가 보이면 대개 중두개와와 견인기의 blade 사이에 2.5 cm에서 4 cm 정도의 공간이 확보된다. 견인 압력에 의한 측두엽의 손상을 최소화하기 위하여 적절한 뇌이완이 필요하다. 파열성 뇌동맥류에 의해 지주막하출혈을 일으킨 경우 대개 조기수술을 하게 되는데 이 경우 뇌는 부종이 심하거나 수두증을 동반하는 경우가 많으므로, 급성기에 측두하 접근법을 요하는 low-lying aneurysm인 경우에는 inferior temporal gyrus나 구상돌기(uncus)의 절제가 필요하며, 경우에 따라서는 천막 가장자리로의 통로를 얻기 위하여 전측두엽절제술(anterior temporal lobectomy)가 필요한 경우도 있다.
   각간조(interpeduncular cistern)로의 통로를 최대화하기 위해 세 가지 방법이 이용될 수 있다. 첫째는 뇌척수액의 배액(CSF drainage)이며 적절한 뇌이완을 위해 때로는 100 cc 이상의 배액을 요한다. 둘째는 이뇨제(diuretics) 인데 피부 절개가 시작되면 furosemide(Lasix)를 1 mg/Kg의 용량으로 정주하며, 뒤이어 1 g/Kg의 용량으로 mannitol을 투여한다. 셋째는 과호흡(hyperventilation)으로 pCO2를 25~30 mmHg로 유지한다. 이 경우 과도한 과호흡은 견인기가 연결되어 있는 뇌혈관에 수축을 일으켜 측두엽에 허혈성 또는 출혈성 뇌경색을 초래할 수 있으므로 주의를 요한다. 위에 열거한 방법으로도 적절한 뇌이완이 안되었다고 판단되는 경우에는 venous outflow 장애 여부를 확인해야 한다.7)

3. 두피절개와 개두술(Surgical incision and craniotomy)
  
뇌저동맥 분지부 동맥류는 주로 후상돌기(posterior clinoid process) level로부터 수 mm 이내에 위치한다.5)8) 따라서 대부분의 원위부 뇌저동맥과 이의 분지들은 simple Frazier-Spiller tic craniectomy로 노출이 가능하다(Fig. 2).2) 이 방법은 비파열성 뇌동맥류나 파열되었어도 뇌지주막하 출혈의 위치로부터 멀리 떨어진 뇌동맥류인 경우를 제외하면 대개 사용하지 않는다. Frazier-Spiller craniectomy를 위한 두피 절개는 이주(tragus)의 1 cm 앞에서 관골(zygoma) level부터 위쪽으로 약 10 cm의 길이가 되도록 한다. 피부와 피하조직을 # 15 knife blade로 절개한 다음 천측두동맥(superficial temporal artery)을 박리 하여 anterior branch를 살릴 수 있도록 한다. 모상건막(galea) 이 박리 되면 Gelpi retractor를 이용해 견인을 한다. Cutting cautery로 측두근막(temporalis fascia)에 대한 절개를 시행하고, 측두근(temporalis muscle)의 절개를 관골의 root와 측두골의 squamous part 아래쪽까지 시행한다. 두개골 절제 전에 철저한 지혈을 한다.
   다음에 squamosal suture의 바로 아래에서 관자놀이(pterion)의 1.5 cm 뒤쪽에서 1 개의 burr hole을 만든다. 경막과 골을 박리 한 다음 rongeur로 두개골 절제술(craniectomy)를 시행하여 중두개와의 바닥을 노출시킨다. Craniectomy의 직경은 3~3.5 cm 정도가 된다. 골 제거 시 주의할 점은 중두개와의 바닥까지 충분히 아래쪽으로 노출하는 것이다. 관골의 root 까지 rongeur가 도달될 때 air cell을 만나면 노출이 충분히 되었다는 증거이다. 노출된 air cell은 수술 후 CSF leak를 방지하기 위하여 wax로 막는다.
   조기 수술인 경우 inferior temporal gyrus resection이 필요 할 수 있으므로 temporal craniotomy가 일반적으로 쓰이는 방법이다(Fig. 3).7) 후상돌기 level에서 상당히 밑에 위치한 basilar trunk-AICA aneurysm의 경우에는 대개 subtemporal transtentorial exposure를 요한다. Transtentorial modification을 적용하면 사대(clivus)의 middle 1/3까지 접근이 가능하다. 특히 low-lying basilar bifurcation aneurysm이나 P2, P3, distal superior cerebellar aneurysm, basilar trunk aneurysm은 horseshoe scalp incision을 이용한 temporal craniotomy로 접근이 가능하다. 두피절개는 전술한 linear incision을 한 후 superior temporal line의 1 cm 아래쪽에서 뒤쪽으로 나가면서 귀 뒤쪽의 아래쪽까지 요한다. rectangular 4-burr hole temporal bone flap을 만들고 이어서 중두개와의 아래쪽까지 가로 4 cm 세로 3~4 cm 정도의 개두술을 한다. Linear 또는 horseshoe incision 모두 pterional 또는 half and half exposure로의 전환이 가능하며 이는 주로 다발성 뇌동맥류를 가진 환자나 노출이 힘든 경우에 적용될 수 있다.

4. 뇌경막 절개(Dural incision)
  
Frazier-Spiller craniectomy를 한 경우 V자 모양으로 경막 절개를 시행한다. 절개된 경막의 limb는 절제된 두개골의 앞쪽 및 뒤쪽 끝까지 올 수 있도록 아래쪽으로 향하게 한다. 과도한 경막 위축을 방지하기 위하여 경막 가장자리에서의 전기 소작은 안 하는 것이 좋다.7) Temporal craniotomy를 한 경우에는 경막을 십자 모양으로 절개하며 large inferior flap이 중두개와의 바닥에 위치하도록 고정한다.7)

5. 각간조로의 접근(Approach to the interpeduncular cistern)
  
적절한 뇌이완이 되었으면 직사각형 모양의 Merocel surgical sponge나 moistened tefla를 측두엽의 외하측면에 위치시킨다. 수술 현미경을 시야에 위치시킨 후 Yasargil selfretaining retractor를 부착하여 측두엽을 조심스럽게 들어올린다. Retractor blade는 구상돌기(uncus)가 보일 때까지 들어올린다. 이때 lateral bridging vein의 응고 절단이 필요한 경우가 있으나, vein of Labbe는 어떠한 경우에도 손상이 가지 않도록 한다. 구상돌기는 견인기 blade의 위치 선정 시 가장 중요한 표식자이다. 천막의 가장자리로부터 구상돌기를 조심스럽게 들어올리면 두꺼운 지주막이 나타난다. 견인기 blade를 구상돌기의 tip에 위치시키면 지주막을 통해 뒤쪽으로 대뇌각(cerebral peduncle)이 보인다. 동안신경은 구상돌기와 지주막으로 강하게 유착을 이루므로 구상돌기를 들어올릴 때 천막의 가장자리로부터 동안 신경이 들어올려진다(Fig. 4). 때문에 향후의 박리 시에 동안신경의 손상 가능을 염두에 두어야 한다.
   이 부위의 지주막하 박리 시에는 cistern의 해부 구조에 대한 철저한 이해가 요구된다. Yasargil은 subarachnoid cistern과 관통동맥, 혈관, 뇌신경 등과의 관계를 자세히 기술하였다. 각간조의 후면은 pontomesencephalic junction과 대뇌각 사이에 있는 지주막하 공간에 의해 이루어진다. 위쪽 한계는 간뇌 하부(lower diencephalon), posterior perforated substance 및 유두체(mammillary bodies) 등으로 구성된다. 전방 한계는 아래쪽으로는 사대(clivus), 위쪽으로는 interpeduncular, carotid, crural 및 chiasmatic cistern의 junction으로 이루어지는데, 이 전상방의 벽을 Liliequist's membrane 이라고 하며 동측에서 반대측 mesial temporal surface까지 뻗어있으며 두꺼워져있다.6)9) 각간조에는 뇌저동맥의 상부분절, 상소뇌동맥과 후대뇌동맥의 근위부, 동안신경, basal vein of Rosenthal 등이 위치한다.7)9)
   구상돌기 견인기가 제 위치에 놓이면 수술 현미경의 초점을 천막의 가장자리로 맞춘 다음, microforcep을 이용하여 천막의 가장자리를 조심스럽게 외측으로 편위 시키면서 활차신경이 천막으로 들어가는 것을 확인한다. 활차신경이 들어가는 부위의 바로 앞쪽으로 4-0 Neurolon stitch를 넣어 중두개와의 바닥의 경막에 고정한다. 이로써 지주막 노출의 정도가 5~6 mm 증가하며(Fig. 5), 활차신경을 아래쪽으로 움직일 수 있게 도모할 수 있다. 또한 이와 같은 조작으로 대부분의 원위부 뇌저동맥 동맥류를 천막의 절개 없이 노출시킬 수 있다.
   각간조는 microknife를 이용하여 동안신경의 바로 아래쪽에 있는 지주막을 열어서 들어간다. 뇌척수액이 나오면서 우회조(ambient cistern)로 들어가는 상소뇌동맥의 근위부를 확인할 수 있다. 상소뇌동맥이 뇌저동맥 간부에서 나오는 기시부까지 섬세한 박리를 진행한다(Fig. 6). 뇌저동맥의 근위부 일시결찰을 위해 뇌저동맥 간부를 충분히 박리하여 temporary clip이 들어갈 공간을 확보한다. 초기에는 P1의 확인이 어려울 수 있는데 이럴 경우 측두엽의 견인을 많이 해야할 수 있다. 뇌저동맥의 전면이 보이기 시작하면, 현미경의 배율을 올리고, 박리를 계속 진행하여 반대편 상소뇌동맥을 확인한다. 동측 P1의 전하면을 노출시키면서 뇌저동맥 분지부 부위로 섬세한 박리를 진행한다. 뇌저동맥 분지부 동맥류의 경우 뇌저동맥의 원위부가 확장되어 있으므로 마치 동측 P1에서 뇌동맥류가 생긴 것으로 착각할 수 있으며, 이때 뇌동맥류의 경부 및 기저부와 동측 P1의 박리가 불완전할 수 있다. 반대측 P1을 확인하기 위해서는 뇌저동맥 간부를 interpeduncular fossa 쪽으로 조심스럽게 견인하면 이 부위를 확인할 수 있다(Fig. 7). 반대편 상소뇌동맥을 반대편 P1으로 오인하는 경우에는 치명적인 결과를 낳을 수 있는데, 이러한 실수는 반대편 P1이 반대편 동안 신경 위쪽으로 주행하는 것을 확인함으로써 막을 수 있다. 만약 이때 반대편 P1의 확인이 어려우면 뇌동맥류 결찰 후에 확인한다. 이어서 뇌동맥류 경부의 뒤쪽으로 박리를 진행하면서 뇌동맥류와 뇌저동맥의 간부를 interpeduncular fossa로부터 조심스럽게 분리시킨다. 이때 대뇌각이 견인되면 뇌저동맥 간부에서 기시하여 뇌동맥류의 뒤에서 유착이 되어있는 관통동맥과 반대편 P1에서 기시하는 thalamoperforator들을 노출시킬 수 있다(Fig. 8A). 뇌동맥류 경부의 박리를 위해서는 수술 현미경의 시야를 25배 정도로 조절함이 필요하다.
   Aperture clip의 개발로 뇌저동맥 분지부 뇌동맥류의 치료가 용이해졌다. Drake 및 Yasargil aperture clip 모두 뇌저동맥 간부로부터의 direct flow를 견딜 수 있는 힘을 가졌으며, 다양한 크기와 형태로 만들어졌다. 대부분 동측 P1과 그 thalamoperforator 등은 aperture 안에 포함되며, blade는 반대편 P1까지 접근하게 된다(Fig. 8B). Clip closure 시에는 수술 현미경의 mouthpiece를 조작하여 초점의 각도와 깊이를 조절할 수 있고 이러한 조작은 반대편 P1을 확인하고 보존하는데 도움을 준다.7)
   뇌저동맥 분지부의 형태는 fetal PCA에 의해서 변할 수 있다. Yasargil의 보고에 의하면 후대뇌동맥은 뇌저동맥에서 공급되는 경우가 67.5%, 내경동맥에서 공급되는 경우가 24.5%, 양쪽 모두에서 공급되는 경우가 8%라고 하였다.9) 대부분의 환자에 있어서 더 섬세하고 적색을 띄고 얇은 벽을 가진 상소뇌동맥과는 쉽게 구분되는 굵은 벽으로 이루어진 P1을 가진다. 그러나 태아 순환(fetal circulation)인 경우에는 P1 이 상소뇌동맥이나 fibrous strand 등과 동일한 형태를 보일 수 있으며, 발육 부전(hypoplastic)의 P1에서 큰 thalamoperforator가 기시할 수 있다.4) 결찰로 인한 P1의 폐색이나 후교통동맥과의 분리가 고려되는 경우에는 환자의 혈관 양상에 대한 철저한 이해가 있어야 한다.7)
   대부분의 뇌저동맥 원위부 동맥류 수술 후 이환율은 관통동맥의 보존 및 손상 여부에 달려 있다. Thalamoper-forating vessels은 P1 분절과 후교통동맥에서 기시한다. 대부분은 P1의 기시부와 떨어져 있으나 종종 뇌동맥류의 경부와 밀접한 연관을 가질 수 있다. 이 관통동맥들은 posterior perforated substance로 들어가 시상(thalamus), 내포의 후지(internal capsule의 posterior limb), 시상하부(hypothalamus), 중뇌 등을 공급한다. Anterior thalamoperforating arteries는 후교통동맥에서 기시하여 시신경 교차의 하부(inferior optic chiasm), 시삭(optic tract), 유두체(mammillary bodies), 회백융기(tubercinereum), 시상하부, 시상 등을 공급한다.9) 간혹 수술이 어려운 경우 P1 근위부가 clip에 물리는 경우가 있다. 만약 후교통동맥이 경동맥 혈관 조영술(carotid angiography) 중 Allcock's maneuver 상에서 잘 발달되어 있는 소견이 보인다면 P1이 손상 당하더라도 후교통동맥이 P1 thalamoperforators를 역방향으로 공급하므로 신경학적 결손이 없을 수 있다. 하지만 P1이 손상 당하고 후교통동맥과 분리된다면, 뇌지주막하 출혈 후의 뇌혈관 연축 시기에 올 수 있는 동맥의 협착으로 인한 허혈 증세가 생길 가능성이 크므로 P1은 살려야 한다.7)
   수술중 뇌동맥류의 파열 시에는 매우 좁은 각간조에서 많은 출혈이 발생한다. 그러나 이의 처치는 전방 순환계 뇌동맥류와 동일하다. 수술 현미경의 배율을 10배로 빨리 전환하여 시야를 확보하고 거리감에 대한 정보를 얻는다. 대개 작은 cotton ball을 이용한 simple tamponade로 출혈을 조절할 수 있으나 수 분 이상의 부드러운 압박을 요할 수도 있다. 대량의 출혈 시에는 temporary clip을 이용한 뇌저동맥 간부의 근위부 결찰을 통해 출혈량을 줄이면서, 박리와 뇌동맥류 결찰술이 가능하다. 이러한 일시적 결찰 시에는 정상 혈압을 유지하면서 thiopental이나 etomidate를 주입하여 뇌대사 저하를 도모해야 한다.7)
   Final clip placement 시에는 후방에 위치한 관통동맥이 온전한지 확인해야 한다. 이를 위해 뇌동맥류 결찰 후 이를 흡인하여 뇌동맥류의 완전 폐색을 확인하고, clip blade가 관통동맥이나 반대편 P1을 같이 물었는지, 이들이 꼬이지는(kinking) 않았는지 확인한다.
   후방으로 향한 뇌저동맥 분지부 동맥류(posteriorly projecting basilar bifurcation aneurysm)는 관자놀이 접근법으로 치료가 힘들다. 측두하 접근법 시에 양쪽 P1을 확인할 수 있으므로 뇌동맥류의 앞면에 대한 직접적인 노출이 가능하다. 뇌동맥류 경부의 앞면이 잘 박리된 후 뒤쪽 및 아래쪽에 대한 박리를 진행한다. 이때 대뇌각의 후방 견인과 P1의 전방 및 위쪽으로의 견인을 요한다(Fig. 9). 뇌저동맥 간부에서 기시하는 대부분의 관통동맥은 뇌동맥류 경부의 아래쪽에 위치하지만 간혹 한 개 또는 두 개의 관통동맥이 뇌동맥류의 기저부와 같이 젖혀질 수 있다. 이처럼 뒤쪽 박리가 끝나면 뇌동맥류 경부의 너비에 알맞은 크기의 fenestrated clip을 선택한다. 긴 clip blade를 사용할 때에는 반대편 동안 신경이 물리지 않도록 주의를 요한다. 결찰술시에 suction tip을 이용하여 대뇌각을 뒤쪽으로 조심스럽게 편위 시키면 뇌동맥류 경부의 뒷면에 대한 시야를 확보할 수 있다. Clip closure 시에는 반대편 P1의 관찰이 필요하며, 결찰술이 끝나면 뇌동맥류의 완전 결찰을 확인하기 위하여 흡인을 시행한다.7)
   전방으로 향한 뇌저동맥 분지부 동맥류는 관자놀이 접근법이나 측두하 접근법 모두에 있어서 결찰이 용이한 경우이다. 하지만 두 가지 주의할 점이 있는데, 첫째는 뇌동맥류 기저부의 방향이 동측 P1의 방향과 같으므로 반대편 P1의 확인이 어려울 수 있다는 점이고, 둘째는 뇌동맥류의 기저부가 후상돌기의 경막이나 안배(dorsum sella)와 유착이 심할 수 있어, 경부 박리 시 또는 clip closure 시에 파열을 유발할 수 있다는 점이다. 동맥류 앞쪽으로는 관통동맥이 없고 뒤쪽에 위치한 관통동맥은 경부의 뒤쪽과 잘 분리가 되어 상대적으로 박리가 빠르고 깨끗이 될 수 있어 clip closure 시에 반대편 P1을 확인하면서 뇌동맥류의 완전결찰이 가능하다.7)
   배추꽃 모양(cauliflower type)의 뇌저동맥 분지부 뇌동맥류인 경우에는 방향이 앞쪽 및 뒤쪽 모두에 해당되며, 때로는 2개의 분리된 엽의 형태를 나타낸다. 수술시야에서 뇌저동맥 간부는 상소뇌동맥 level에서 뇌동맥류와 비슷한 모양을 보이므로, 이를 염두에 두고 조심스럽게 박리하여 동측 및 반대편 P1을 확인하면 결찰은 쉬워진다. 대개 aperture clip을 필요로 한다. Clip blade가 닫힐 때에 뇌저동맥 간부를 부드럽게 위로 들어올리면 final closure 시에 반대편 P1의 확인이 가능하다. 뇌동맥류 경부의 너비를 예측하기 어려우므로 적은 양의 지속적인 혈류가 뇌동맥류 내에 있을 때에는 tandem clipping이 자주 요구된다. 관자놀이 접근법으로는 후엽(posterior lobe)이 뇌저동맥 분지부 아래쪽으로 향하므로 뒤쪽으로 향하는 clip blade에 의해 파열이 있을 수 있다.7)
   상소뇌동맥 동맥류는 주로 상소뇌동맥 기시부의 distal crotch에서 생기며, 동측 또는 반대측 관자놀이 접근법이나 동측 측두하 접근법으로 치료가 가능하다. 측두하 접근법 시 주의할 점은 각간조가 열린 후 상소뇌동맥 하부를 격리 및 박리해야 한다는 것이다. 이 방향으로의 박리가 뇌저동맥 간부로의 도달에 도움을 주며, 계속적인 뇌저동맥 및 뇌동맥류의 기저부의 박리로 동측 P1의 확인이 가능하다. 상소뇌동맥 동맥류의 기저부는 동안 신경을 외측으로 편위 시키므로 충분한 경부의 박리가 가능하다. 대부분의 상소뇌동맥 뇌동맥류와 P1의 주행은 위쪽으로 향한다. 따라서 이 부위의 노출은 비교적 용이하다. 박리가 모두 끝나면, 뇌저동맥 간부의 종축을 따라 sharply angled or right-angled nonaperture clip을 이용한 결찰술을 시행하면 동맥류 경부에 대한 가장 정확한 결찰이 가능하고, 상소뇌동맥, P1 기시부의 뇌저동맥 간부의 wrinkling을 막을 수 있다.
   Low-lying basilar bifurcation aneurysm인 경우, sellar floor level의 아래쪽에서 뇌동맥류 경부가 관찰될 때에는 tic craniectomy로는 뇌동맥류의 경부의 확인이 쉽지 않음을 수술 전 계획 시 염두에 두어야 한다. 단순한 천막 tacking suture 만으로는 뇌저동맥 근위부로의 접근이 가능할 정도의 아래쪽 노출이 어렵다. 따라서 이 경우 측두골 개두술(temporal craniotomy)가 필요하며, 천막의 가장자리를 활차신경이 경막으로 종지하는 부위가 보이도록 제친다. #11 knife blade나 microknife를 이용하여 이 부위의 뒤쪽에서 천막의 가장자리 안쪽으로 추체정맥(petrosal vein)까지 외측으로 절개한다. 천막은 혈관이 풍부하므로 bipolar coagulation을 이용한 지혈이 중요하다. 지혈이 여의치 않은 경우에는 surgicel이나 cotton ball을 천막의 leaves 사이에 끼워 넣어 지혈한다. Anterior dural leaf는 견인을 위하여 중두개와의 바닥에 봉합한다. Tic craniectomy 시에는 뇌저동맥 간부의 박리 시 활차신경 및 삼차신경이 시야에서 장애물로 작용한다. 이 경우 개두술을 이용한 후측두엽의 노출을 통해 이 뇌신경들 주위에서 대뇌각(cerebral peduncle)에 대한 조작이 가능하다. 천막 절개를 통해 노출을 더 한 다음 low-lying basilar bifurcation aneurysm과 사대의 중간 1/3 부위에 위치하는 뇌저동맥 간부의 동맥류에 대한 접근이 가능하다. 그러나 basilar trunkAICA aneurysm의 경우에는 제 6 뇌신경이 뇌동맥류의 경부와 밀접하게 놓이므로 추가로 이들의 박리가 필수적이다. 또한 전하소뇌동맥(AICA)에 대한 어떠한 손상도 오지 않도록 주의하여야 한다.7)
   후대뇌동맥 뇌동맥류는 일반적으로 세 부위에 호발한다. 첫째 thalamoperforating vessel의 기시부에서 드물게 발생하며, 둘째 P1-P2 junction에 흔하게 발생한다. 셋째 P2, P3에서 분지 되는 major temporal branch의 기시부에서 발생한다. P1 분절 및 P1-P2 junction의 뇌동맥류는 뇌저동맥 분지부 병변과 동일하게 치료가 가능하다. 단지, 뇌동맥류의 기저부(aneurysmal fundus)에 유착이 있어 동맥류의 collapse 후에 kinking 될 수 있는 thalamoper-forating vessels의 확인이 중요하다. 따라서 뇌동맥류 결찰 후에 이 혈관을 뇌동맥류의 기저부 또는 나머지 부위와 분리시켜야 한다.7)

6. 우회조로의 접근(Approach to ambient cistern)
  
상소뇌동맥은 동안신경의 아래쪽으로 주행하므로 섬세한 지주막에 둘러싸여 우회조로 들어가서 중뇌의 외측 면에서 외측 및 내측 분지(lateral and medial branch)를 낸다. 상소뇌동맥은 천막의 free edge와 활차신경 근처에 위치한다. P2 분절은 중뇌의 외측 면 우회조로 들어가며, P2 위에 있는 vein of Rosenthal과 가까이 연해 뒤쪽으로 주행한다. P2는 small peduncular arteries와 thalamogeniculate arteries 등의 분지를 낸다. 중뇌의 뒤쪽을 따라 주행하다가 P2는 lateral occipital artery(이 분지에서 anterior, middle, posterior arteries로 분지 된다.)와 medial occipital artery로 이분되어 calcarine cortex로 분포된다.9) 후대뇌동맥의 윗면에서 medial posterior choroidal artery(MPCA)는 P1 분절에서 분지 되며, lateral posterior choroidal artery(LPCA)는 P2 분절에서 분지 된다. MPCA와 LPCA는 choroidal fissure로 들어가 맥락총(choroid plexus)으로 분포된다.7)
   상소뇌동맥 후대뇌동맥과 연관된 많은 병변들이 측두하 접근법으로 접근이 가능한데, 이는 중뇌의 후면 정중으로 상소뇌동맥과 후대뇌동맥의 추적이 가능하기 때문이다. 이 부위의 뇌동맥류로의 접근은 후방의 적절한 노출을 위하여 대개 측두골의 개두술을 시행한다. 우회조의 섬세한 지주막은 비교적 쉽게 박리되어 이 부위 혈관의 노출이 용이하다. 후대뇌동맥의 말단부는 경우에 따라 해마회(hippocampal gyrus)의 아래쪽에 숨어있는 경우가 있으므로, 위쪽에 위치한 뇌동맥류의 경우에는 견인을 더하거나 해마회 절제술(hippocampal resection)이 필요할 수 있다. 이 부위의 관통동맥의 박리는 각간조보다는 용이하다.7)

7. 봉  합(Closure)
  
수술 후의 두통을 일으킬 수 있는 tentorial retraction stitch 제거는 꼭 필요하나 절개된 천막의 복구는 불필요하다. 경막을 뇌척수액이 세지 않도록 봉합하고 측두근과 근막은 nonabsorbable interrupted sutures로 봉합한다. 두피는 3-0 nylon sutures로 interrupted vertical mattress 방법으로 single layer로 봉합한다.

결     론

   관자놀이 접근법과 혈관내 치료가 후방순환계 동맥류 치료의 많은 부분을 차지하게되어 측두하 접근법은 매우 제한적으로 임상에 이용되고 있다. 그러나 low-lying이거나 뒤로 향한 뇌저동맥 분지 동맥류, 또는 일부의 상소뇌동맥 동맥류 그리고 후대뇌동맥 근위부 동맥류에서 필수적인 접근법이다. 각간조에 대한 관자놀이 접근법과 마찬가지로 많은 훈련과 경험 및 관련된 해부학의 섬세한 이해가 측두하 접근법의 성공적인 적용을 위한 선결 조건이며, 신경외과 의사는 측두하 접근법의 적응증 및 수기의 장단에 대한 친밀감을 통해 뇌동맥류 외에도 종괴 병변이나 혈관 기형 등과 같은 다른 영역의 질환을 치료할 수 있어야 한다.


REFERENCES


  1. Carter LP, Spetzler RF, Hamilton MG. Neurovascular surgery. McGraw-Hill, Inc., 1995, pp 737-41, 755-6, 833

  2. Drake CG. The treatment of aneurysms of the posterior circulation. Clin Neurosurg 26:96-144, 1979

  3. Drake CG, Peerless SJ, Hernesniemi JA. Surgery of vertebrobasilar aneurysm: London, Ontario experience on 1767 patients. Springer-Verlag Wien New York, 1995, pp 21-6

  4. Grand W, Hopkins LN. The microsurgical anatomy of the basilar artery bifurcation. Neurosurgery 1:128-131, 1977

  5. Krayenbuhl HA, Yasargil MG. Cerebral angiography. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1968, pp74

  6. Liliequist B. The subarachnoid cisterns. An anatomic and roentgenologic study. Acta Radiol (Stockholm) 185(Suppl):1-108, 1959

  7. Samson DS, Batjer HH. Intracranial aneurysm surgery: Techniques. Futura Publishing Company, Inc., 1990, pp143-63

  8. Samson DS, Hodosh RM, Clark WK. Microsurgical evaluation of the pterional approach to aneurysms of the distal basilar circulation. Neurosurgery 3:135-41, 1978

  9. Yasargil MG. Operative anatomy. In Yasargil MG: Microneurosurgery, Vol 1. Stuttgart- New York, Georg Thieme Verlag, 1984, pp5-168

  10. Yasargil MG, Antie J, Laciga R. Microsurgical pterional approach to aneurysm of the basilar bifurcation. Surg Neurol 6:83-91, 1976



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