서     론

   뇌동맥류에 대한 수술접근법으로 대뇌반구간 접근법(interhemispheric, IH, approach)은 전대뇌동맥 특히 전교통동맥과 그 원위부(A₂ 이후)에서 발생된 동맥류의 수술에 흔히 이용된다. 이중 전대뇌동맥 원위부 동맥류의 IH approach는 전교통동맥 동맥류에서의 IH approach를 공부함으로서 가능하다고 할 수 있다. 그러므로 본 논문에서는 주로 전교통동맥류에서의 IH approach에 대해 중점적으로 기술하고저한다.

해부학

1. 전대뇌동맥(Anterior cerebral artery, ACA)
   Perlmutter와 Rhoton 8은 ACA를 Fisher(1938)의 분류에 따라 5분절(A₁~A₅)로 나누었다. A₁은 전교통동맥 근위부까지의 부위를 말하며, A₂는 전교통동맥으로부터 뇌량(corpus callosum, CC)의 rostrum과 genu의 경계까지를 말한다. 또한 A₃는 뇌량의 genu 주위에서 뒤쪽으로 급격히 돌아가는 부위까지를 말하며 A₂와 A₃을 합해서 상행분절이라고 명명하였다. ACA의 수평분절으로 알려져 있는 A₄와 A₅는 뇌량의 위에 존재한다. A₄와 A₅를 나누는 경계는 대개 Monro 공 위쪽에서 관상봉합부위의 약간 뒤쪽에 존재한다. 그리고 전교통동맥 원위부의 전대뇌동맥을 pericallosal artery라고 명명하며 이 동맥의 가장 큰 분지가 callosomarginal artery이다.
   Distal ACA는 central과 cerebral branch로 나뉘어 지는데 central branch는 시교차 및 시교차 상부 그리고 뇌량아래의 전뇌 전반부로 가는 분지로 구성된다. Cerebral branch들은 cortical, subcortical 그리고 callosal branch로 나누는데, cortical branch들의 기시부는 다음과 같다. 즉 orbitofrontal artery와 frontopolar artery는 A₂에서, anterior and middle internal frontal artery와 callosomarginal artery는 A3에서, paracentral artery는 A₄에서, 그리고 superior parietal artery와 inferior parietal artery는 A₅에서 각각 기시한다. 또한 posterior internal frontal artery는 A₃, A₄ 또는 callosomarginal artery에서 기시한다.¹³⁾

1) A₁ segment(A₁ 분절)
   내경동맥 말단 이분지(terminal ICA bifurcation)에서 전교통동맥까지의 분절로서 양측 A₁은 대개 동일한 크기이나 약 40%에서는 크기가 다르다. 이중에서도 5%정도에서는 한쪽이 심한 형성부전(hypoplasia)이나 무형성(aplasia)을 보이는 경우도 있다. 전교통동맥에 동맥류가 발생한 경우에서는 이런 비동등한 A₁ segment가 약 85%에서 보인다 한다.2)
   이 A₁ segment에서는 원개(fornix), 시교차(optic chiasm), 전시상하부(anterior hypothalamus), 내포의 전각(anterior limb of internal capsule, IC)과 기저핵 중격부(septal region)에 작은 천공 혈관을 보낸다.

2) 전교통동맥(Anterior communicating artery, ACoA)
   대개 한개의 혈관으로 되어 있으나 25% 정도에서는 2~3개 혈관 또는 유창 혈관(fenestration) 등의 소견을 보이는 경우도 있다. 이 전교통동맥의 후하부에서는 전시상하부로 가는 혈관(anterior hypothalamic A)이 적어도 한개 이상 있는데(3~13분지), 이 혈관의 폐쇄시는 의식변화(mental change)와 전해질 불균형(electrolyte disturbance) 등의 소견이 나타날 수 있다.

3) Distal ACA
   A₁ segment에서 나온 혈관이 전교통동맥을 이룬 후 A₂로 되어 IH fissure(대뇌 반구간 열)에서 전방으로 뇌량의 genu를 돌아 후방으로 뇌량과 평형하게 지나 splenium 근처에서 끝난다. 주로 동측의 대뇌 반구 내측 1/3과 뇌량에 혈류를 보낸다. 양측 A2의 크기는 대부분 비슷하다. 약 8~10%에서 A₂가 가운데에서 하나 더 나오는 경우가 있는데 이를 제 3 A₂(third A₂) 또는 median callosal artery, superior callosal artery, medial ACA라고도 부른다. 또한 약 2%에서는 A₂가 하나뿐인 azygous A₂로 나타나는데 이를 arteria termatica, arteria pericallosa azygous라고도 부른다. 이 azygous A₂인 경우 동맥류 발생빈도가 41.1%정도라 한다.²⁾
   A₂의 첫 분지로 recurrent artery of Heubner가 있는데 이는 A₁-A₂ junction의 A₂쪽 측면에서 나와 미상(caudate)의 전반부, 피각(putamen), 담창구(globus pallidus), 내포(IC) 등에 혈류를 보낸다. 이 혈관이 폐쇄되면 심한 반대편 상지의 위약, 안면부, 구개, 혀 등의 마비, 의식장애, 실어증(우성대뇌반구) 등이 발생한다.
   전교통동맥에서 약 5~7 mm 지나면 medial frontoorbital artery가 나와서 종판뇌조(lamina terminalis, LT cistern)와 뇌량뇌조(CC cistern) 사이를 지난다.

2. 두개골
   IH approach를 시행하기 위해서는 전두골, 사골 그리고 접형골의 해부학을 알아야된다(Fig. 1). 전두골은 전두린, 안와부, 비부로 구성되어 있고, 안와상연의 내측 1/3과 외측 2/3되는 부위에 안와상절흔(공)(supraorbital notch or foramen)이 있는데 이곳으로 삼차신경의 전두신경의 하나인 supraorbital nerve가 나와 상안검, 전두부 두피에 감각을 지배한다. 이 supraorbital nerve는 안와상절흔을 나와 내측지와 외측지로 나누는데 때로 supraorbital nerve가 orbit를 나오기 전에 2분지로 나누어지기도 한다. 이때는 주된 분지인 외측지(lateral branch)는 안와상절흔(공)으로 나오나 내측지는 이 안와상절흔(공)보다 내측에 별도의 notch를 만들어 나온다. 이들 신경은 두피를 안와상연까지 반전시켜야 하는 BIH(basal IH approach) 경우 보호를 요한다.
   안와상연의 외측은 협골돌기로 되어 있고 상후방은 측두선이 된다. 이 측두선에서 하방은 측두면이고 이 측두면에는 측두근이 덮혀있는데 개두술을 시행할때 이 측두근의 일부를 절개하여 협골돌기가 시작되는 바로 상부의 측두면(psychopedic, P-P, point)에 burr hole을 만든다.
   비부는 미간의 하연에서 비골과 연결되는 suture(frontonasal suture)가 있다. BIH의 경우 이 부위를 짜른다. 전두동은 전두린의 가운데 발달된 전두동 중격이 있어 전두동을 좌우로 나누는데 비부가 전두동 구에 해당된다.
   전두동 구는 그 하방에 ethmoid cell이 있어 내측부의 사골 누두(ethmoid infundibulum)에서 중비도(middle meatus)로 교통한다. BIH의 모든 경우와 AIH(anterior IH approach)의 많은 증례에서 개두술시 이 전두동이 열리게 된다. 또한 ethmoid plate에서 상방으로 돌출된 계관(crista galli)도 제거해야 된다.
   대뇌 간열을 박리하여 두개저에서 먼저 보이는 것은 접형골 평면이다. 이것의 후방에 안결절(tuberculum sellae, TS)이 보이고 이 안결절의 후방은 chiasmatic cistern이며 상방은 전교통동맥이 존재하는 종판뇌조(LT cistern)가 있기에 수술시 중요한 지표가 된다.

3. Cistern과 혈관
   Fig. 2는 대뇌간열 전방부의 전두단면을 모식적으로 표시한 것이다. 지주막은 대뇌겸 하단에서 다시 올라간다. 그 아래는 뇌표면을 덮는 pia mater와의 사이에 arachnoid trabeculae가 발달되어 뇌척수액으로 차있어 뇌조(cistern)를 형성하고 있다. 뇌조의 가운데를 주행하는 혈관과 신경은 arachnoid trabeculae에 의해 지지되고 있다. 대뇌간열 전방부의 뇌조는 상방에서부터 CC cistern의 전방부, LT cistern, chiasmatic cistern이 있다(Fig. 3). 전교통 동맥은 LT cistern의 하단에 존재하지만 이 부위의 동맥류를 처리하기 위해서는 상하의 뇌조 즉 CC cistern과 chiasmatic cistern도 개방하여야만 한다.¹¹⁾
   CC cistern과 LT cistern의 간격은 협소하고 전두엽 내측면이 반드시 평면은 아니기에 좌우 복잡하게 얽혀 있으므로 박리가 용이하지는 않다. 또한 뇌척수액을 많이 배액(drainage)하면 간격이 더욱 협소해져 대뇌간열을 정확히 양분하는 것이 힘들게 된다.
   CC cistern의 전반부(anterior portion)을 주행하는 것으로는 pericallosal A, frontopolar A, callosomarginal A, anterior cerebral V이 있다. 이 cistern의 상방부는 보통 trabeculae의 발달이 적어 비교적 박리가 쉬우나 하방부 특히 심부는 trabeculae가 짧게 발달되고 밀집되어 박리가 어려운 경우가 많다.
   LT cistern에는 전대뇌동맥의 A₁, A₂와 ACoA가 있고, A₂에서 분지되는 Heubner A, frontoorbital A, ACoA에서 나와 시상하부로 가는 천공동맥지가 지난다. 이 cistern의 상방부는 A₂의 주변을 제외하고는 trabeculae의 발달이 밀집되어 박리가 어려운 경우가 많다. 하방부도 rectal gyri level에는 trabeculae가 짧고 대뇌간열의 간격이 대단히 협소하여 박리가 어렵다. 그러나 전교통동맥 주위에서 A₂ 근위부까지는 trabeculae의 발달이 적고 간격은 비교적 넓어 박리가 용이하다.
   Chiasmatic cistern에는 chiasm, optic N, pituitary stalk와 이곳에 분포하는 내경동맥의 작은 분지가 있다. 이 cistern은 trabeculae의 발달도 적고 간격도 넓다. 전교통동맥류의 처치시 chiasm을 노출시키면 좋으나 pituitary stalk까지 박리할 필요는 없다.

전교통동맥류의 수술적 접근법

1. 전교통동맥류 수술 접근법의 선택³⁾⁴⁾은
   (1) brain retraction (腦壓排)이 최소화 되는 방법
   (2) 모혈관의 확보가 쉬운 방법
   (3) 익히 습관된 approach
   (4) 합병된 혈종부위
   (5) 다발 뇌동맥류의 분포에 따라 결정되어진다.

2. IH approach의 잇점¹⁶⁾
   (1) brain retraction이 적고
   (2) 해부학 orientation이 용이하며
   (3) rectus gyrus의 resection 없이 가능하고
   (4) 정중부 혈종의 제거가 용이하다.

3. IH approach의 단점⁵⁾¹⁶⁾
   (1) 전두동이 열린다.
   (2) 반구간열의 유착이 심할 때 박리조작이 어렵다.
   (3) 시야가 협소하고 깊다.
   (4) 무취증(anosmia)이 생길 가능성이 있다.

1) IH approach의 요점
   두피 절개는 양측 전두부의 hair line 1cm 뒤에서 이 line을 따라 절개한다.
   개두의 위치는 혈관촬영상의 교정맥(briding vein)의 위치에 따라 교정맥을 보존하며 시야를 확보하는 범위내에서 결정한다.
   ① 급성기, ② 고위치의 뇌동맥류, 그리고 ③ 교정맥의 보존을 위해 저부 개두술이 필요한 증례에서는 양측 전두 개두술에 의한(AIH 보다는) BIH를 시행한다.
   경막 절개는 교정맥의 위치가 낮아 시야확보가 되지 않는 경우를 제외하고는 원칙적으로 한쪽에만 한다. 교정맥이 방해가 되거나 시야 확보가 잘 안될때는 상시상정맥동과 대뇌겸의 일부를 절개한다.

2) AIH와 BIH
   IH approach에는 AIH 와 BIH approach 2종류가 있다.
   선택의 기본적 기준은 전두엽에서 상시상정맥동으로 유입되는 교정맥(briding V)의 위치와 동맥류의 위치이다.
   AIH의 개두술은 교정맥의 전방에 20 mm이상의 시야가 얻어진다면 교정맥을 절단하지 않고 동맥류에 approach가 가능하다. 이것이 20 mm이하의 경우는 개두 범위가 하방으로 추가되는 BIH를 하게 된다. 또한 동맥류의 위치가 높으면 BIH의 방법이 유리하다. BIH는 개두술이 다소 복잡하지만 일단 습관이 되면 동맥류 처리시 하방에서부터 시야를 얻게되므로 수술을 보다 안전하게 할 수 있다는 잇점이 있다.
   개두부위가 높을수록 전교통동맥까지의 거리가 심부로 깊어지므로 반구간열을 높은 위치에서부터 광범위하게 박리할 필요가 있다.

4. 수술의 실제¹¹⁾

1) 체  위
   supine position(앙와위)에서 안면을 정상방으로 정중수평의 위치에서 두부를 고정시킨다. 개두술 때는 10°정도 두부를 높여두고 전두동을 처리하는 것이 쉽다.

2) 두피절개 및 개두
   두피절개는 양측 전두부에 hair line 보다 약 1cm후방에서 시행한다. 수술은 대뇌간열에서 행해지기 때문에 실지는 외측까지 필요는 없으나 미용상의 문제를 고려하여 두피 절개를 한다.
   Scalp flap의 retraction은 AIH인 경우는 미궁에서 미간이 노출되면 좋고, BIH인경우는 안와상연에서 비연까지 노출한다. 이 경우 안와상절흔에서 두피에 분포하는 전두신경을 손상주지 않도록 주의한다. 이를 위해 가는 bone chisel 등으로 이 부위를 개방시켜 신경이 보호되도록 한다.
   Burr hole을 양측 P-P point와 상방으로는 중앙에서 좌우 2cm 외측에 만들어 상시상정맥동을 손상하지 않도록 경막을 충분히 박리한다(Fig. 1). 이들 burr hole사이로 개두를 시행하는데 하부는 미궁상연의 높이이다. 골편을 제거하면 전두동이 노출되기도 한다. 일단 전두동이 노출되면 전두동을 처리하고 두피에서 박리한 모상건막이나 골막 등을 이용하여 cover한다.
   BIH의 경우는 전두동내의 점막을 처리하고 노출된 안와상절흔에서 양측 전두동전벽을 짜르고 비연근처에서 전방으로부터 bone chisel을 넣어 짜른다. 전두동을 더욱 꼼꼼이 처리하고, 덮을 때 fibrin glue를 추가하여 미간의 골편을 고정시킨후 두피로 부터 박리해둔 모상건막을 골막과 함께 경막에 봉합하여 전두동을 cover 한다.

3) 경막 절개
   경막절개에 앞서 CT상 지주막하출혈의 정도가 심해 뇌실확대로 경막의 긴장도가 강한 경우는 우측 측뇌실 전각에 EVD(external ventricular drainage)를 한다. 그러나 뇌척수액을 너무 많이 빼내지 않도록 주의해야한다. 보통 15~20 ml의 배액으로 경막의 긴장을 완화시킬 수 있으므로 이 정도에서 일단 중지해둔다.
   경막절개는 Fig. 1에서와 같이 우측을 원칙으로 하나 앞서 언급한대로 교정맥의 위치에 따라 좌측에서 시행할 수도 있다. 또한 좌우 양측 교정맥 전방에서 20 mm이상의 시야를 얻을수 없을 때는 양측경막을 절개하여 교정맥 유입부가 상시상정맥동을 들어가는 전방에서 결찰하고 대뇌겸을 짤라 시야를 확보할 수도 있다.

4) 반구간의 박리

(1) 박리의 원칙
   간격이 넓은 부위의 trabeculae 박리는 용이하지만 trabeculae가 짧고 단단히 발달되어 간격이 협소한 부위의 박리는 어렵다. 이런 경우는 대뇌간열의 박리시 뇌손상을 줄 수도 있다. 그러나 대뇌반구간 전체가 다 그런 것이 아니기에 간격의 여유가 있어 박리가 쉬운 부위에서 아래위로 박리해가면 된다. 즉 V자형의 계곡처럼 된다(Fig. 4). 현미경을 최강 확대하여 suction으로 뇌를 경하게 retraction하면 박리해야 할 trabeculae가 확실해진다. 이때 suction power를 낮추어 뇌손상이 안되도록 해야한다. 필요하면 brain retractor를 사용하기도 한다.과다한 CSF drainage시는 간격이 좁아져 박리가 어려우므로 drainage를 최소한의 필요에 따라 한다. 끝이 굽어진 microscissors를 사용하는 것이 좋다.
   전술한 바와같이 반구간열에는 혈관이 주행하고 있기에 혈관 주위의 trabeculae는 비교적 적고 특히 동맥주위는 동맥자체의 tension이 박리를 쉽게 도와준다.
   반구열을 주행하는 혈관은 정맥도 포함되는데 좌우의 반구열을 교통하는 정맥은 없다. 따라서 혈관은 반구를 따라 박리해 가면 된다.

(2) 박리의 수순
   BIH를 할 때 rectus gyrus 사이의 LT cistern을 개방함으로써 통상의 위치에 있는 ACoA AN(aneurysm)에 도달할 수 있다. 그러나 전술한 바와같이 trabeculae가 짧게 밀집되어 발달된 경우는 박리가 어렵다. 습관되지 않는 방향으로의 approach는 피하는게 좋다.
   AIH나 BIH 모두 제 1 step으로 먼저 상방의 CC cistern의 전반부까지 박리를 한다. 그후 제 2 step으로 하방으로 나가 접형골평면에 있는 안결절(TS) 부위까지 박리한다(Fig. 5). 제 3 step은 동맥류에 도달하는데 이것은 동맥류의 위치나 방향에 따라 다르다. 술중 orientation은 혈관촬영 소견을 참고로 하는 것이 필요하다.
① 제 1 step
   이 step은 두부를 수평보다 약간 낮게 해두고 술자의 자연적 자세에서 하게한다. 즉 대뇌간열의 박리가 아래쪽으로 하는 것이 위쪽으로 하는 것보다 쉽기 때문이다. CC cistern의 전상방부를 박리하고 난 뒤 제2 step로써 앞쪽으로 진행한다. ACoA AN 이외는 pericallosal A를 노출시킬 필요는 없으나 AIH에서는 가능하면 깊게 박리해 두는 것이 좋다. 이곳을 앝게 박리하고 동맥류에 도달하게 되면 뇌견인이 심하게되어 이 tension으로 뇌손상을 초래할 가능성이 있다. 또 clipping을 할 때 시야가 좁아 이 부위를 좀더 박리하고자 할 때 이미 뇌척수액이 빠져 간격이 없어져버려 박리가 대단히 곤란한 경우가 많다. 따라서 습관이 되지 않는 동안은 pericallosal A가 노출될 때까지 박리하는 편이 좋다. 이렇게 함으로써 orientation도 좋다. BIH에서는 AIH에 비해 보다 저부 level에서 반구간열을 분리하므로 pericallosal A까지의 노출을 고집할 필요는 없다.
② 제 2 step
   이 step는 두위를 약간 높여서 한다. 제 1 step에서 만든 V자형의 계곡을 전방으로 확대하기 위해 접형골 평면방향까지 박리를 진행한다. 이런과정에서 몇군데 박리 곤란한 부분이 있으나 전술한 원칙에 의거하여 진행한다. 만약 반구간의 간격이 거의 없는 부분에서는 연막을 손상시켜 뇌의 손상이 일어날 수 있다. 이 경우 그대로 박리를 계속한다면 뇌손상의 부위가 더욱 크진다. 이런 경우는 손상부위를 bem sheet 등으로 덮어 보호하고 반구간열이 잘 확인되는 부분에서부터 박리를 다시하여 손상부위의 연막이 상처받지 않도록 한다.
   접형골평면에 도달되면 TS를 목표로 한다. 여기서 반구간 중에서 가장 간격이 없는 rectus gyrus 사이를 박리해야 한다. 그러나 전술한 원칙을 반복한다면 손상을 적게하여 박리가 가능하다. 전방부의 박리가 불충분하면 TS에 도달되는 동안 시야를 확보하기위해 뇌견인이 강해진다. 일단 되돌아가 박리를 추가한다. TS에 도달하게되면 그 상후방에 전교통동맥이 있다.
③ 제 3 step
   여기서는 머리 높이를 수평 또는 다시 약간 낮게 한다. 시야를 가능하면 두개저측에서 확보한다. BIH에서는 이점이 유리하다. 이 step으로 동맥류에 도달하는데 동맥류의 위치나 방향에 따라 진행방향이 다르다. TS에서 chiasmatic cistern에 들어가 LT cistern의 하단부에 도달하면 전교통동맥 주위가 보이는데 동맥류가 이 방향으로 발육해 있으면 갑자기 동맥류를 만나게 된다. 따라서 동맥류가 양측 전대뇌동맥보다 전방으로 발육했느냐 여부에 따라 approach가 다르다.
   즉 동맥류가 양측 전대뇌동맥 보다도 전방으로 발육된 경우는 TS의 근처에서 일단 박리를 중단하고 동맥류보다 상방의 LT cistern을 박리해서 A₂에 도달한다(Fig. 6). 그후 A₂를 따라 하방으로 박리를 진행하는데, 동맥류가 보다 하방으로 발육해 있으면 그대로 좌우 A₁-A₂ junction에 도달하여 동맥류경부를 확인한다. 동맥류가 전방에 발육해 있으면 동맥류의 상연이 보이는데, 동맥류경부는 dome에 가려져 보이지 않는 경우가 많다. 그래서 전두엽과 dome의 사이를 박리하여 dome 외측에서 A₁-A₂ junction 및 동맥류 경부를 확인한다. 파열 동맥류의 경우는 혈관촬영소견, CT scan, 혈중소견으로부터 파열부위를 알아 좌우 어느쪽으로 파열부위가 치우쳐 있다면 그 반대쪽에서 dome을 박리한다. 여기서 확인한 동맥류경부를 따라 파열측 동맥류 경부를 확인한다. 파열측의 dome을 박리할 때 혈괴가 전두엽에 부착되어 있는 파열 부위에서 재파열의 위험이 있을 수 있다. 동맥류 전체를 명확히 박리할 필요는 없고 동맥류 경부와 모혈관이 확인되면 clipping이 가능하다.
   동맥류 보다 전방에 A₂가 있는 경우는 TS에서 chiasmatic cistern으로 박리를 진행하여 전방에서 동맥류에 접근한다(Fig. 7). 동맥류의 발육 방향은 상방, 후방, 하방 등으로 있을 수 있다. 좌우 어느쪽의 A₂가 동맥류와 유착이 심해 박리가 곤란한 경우도 있다. 가는 dissector, microscissors 등으로 조금씩 박리하는데 도저히 박리되지 않는 경우는 fenetrating clip을 사용해서 clip해야 될 때도 있다. 동맥류가 좌우의 A₂에 전후로 끼어있는 경우는 dome 후방의 A₂ 확인이 어려울 수 있다. 파열부위에서 떨어진 동맥류경부 근처의 dome 외측을 박리하여 A₁-A₂ junction을 확인하여 경부를 확보한다.
   고위의 동맥류의 경우 대부분은 상방으로 발육되므로 TS에서 chiasmatic cistern, LT cistern으로 박리를 진행한다. 일반 위치의 동맥류에 비해 LT cistern 개방을 광범위하게 해야한다. 이 cistern의 후상방은 짧고 단단한 trabeculae가 밀집하게 발달되어 있어 박리가 어려운 부분이 있다. BIH에서는 보다 하방에서 approach하므로 이점에서는 유리하다.

5) 동맥류 경부 clipping
   Clipping 시 A₁, A₂, ACoA은 물론 이곳에서 나오는 분지와 perforator 등이 폐쇄 또는 협착되지 않게 clipping해야된다. 이를 위해 2개 이상의 clip을 이용하여 모혈관의 모양이 그대로 되도록하여 처리해야 될 때도 있다. 전교통동맥에서 나오는 perforator는 동맥류의 발육 방향에 의해 사전 확인할 수 있는 경우가 있으나 clipping 후 확인을 요한다. 동맥류의 형성은 증례마다 차이가 있으므로 만전을 기해야 된다.

6) 봉  합
   경막을 water tight하여 봉합하는 것과 개방된 전두동을 처리하는 것이다.

   모상근막을 골막과 함께 경막에 봉합하여 전두동으로부터 염증을 예방한다. 만약 박리해둔 골막이 두꺼운 경우는 골막만으로 경막에 봉합하여 전두동을 밀폐시킨다.

전대뇌동맥원위부 동맥류의 수술적 접근법

   Distal ACA ANs은 전 intracranial AN의 2~4.5%를 차지한다. 주로 CC의 genu근처에서 pericallosal A와 callosomarginal A사이에서 호발하나 드물게는 frontopolar A에서도 발생한다. 거의 모두가 saccular type이다. Falx 근처에서 발생했을 때는 외상성 동맥류일 수도 있고 callosomarginal A 이후에서 발생할 때는 감염으로 인한 경우가 많으므로 주의를 기울여야한다. 또한 이 부위의 동맥류는 다른부위에서도 동맥류가 함께 발생할 가능성이 높기 때문에 혈관 촬영소견을 유심히 조사해야한다.^{1)6)7)10)12)15)}

■ Technique for operating on distal ACA ANs
   Yasargil¹⁴⁾에 의하면 이곳 동맥류수술에는 몇가지 어려움이 있다고 하였다. 즉 첫째 대뇌반구열과 CC뇌조가 매우 좁아서 뇌척수액 배액을 해야만 좀더 넓은 수술공간을 얻을 수 있고, 둘째 대뇌겸의 깊이가 얕은 경우는 양측 대상회전(cingulate gyrus)이 심히 유착되어 있기에 박리가 힘들고, 셋째 이곳의 동맥류는 보통 경부가 넓고(broad-bace) 흔히 경화성 변화가 진행되기도 하며, 넷째 이런 경화현상으로 반대쪽 pericallosal A와 유착이 심해 박리가 어려울 수 있으며, 다섯째 이런 심한 유착으로 혈관검사나 실지 수술에서도 동맥류 형성이 어느쪽 동맥에서 일어났는지를 구별하기 어렵고, 여섯째 동맥류 dome이 대상회전의 연막층(pia layer)과의 유착이 심하고 때로는 대상회전내로 묻혀있기에 전두엽 견인을 아주 조심스럽게 그리고 되도록 적게 해야하며, 마지막으로 동맥류가 azygos A2의 분지에서 발생하기도 하므로 혈관촬영소견에 유의해야한다 하였다.
   Lumbar spinal drainage나 EVD로 뇌압은 낮추어 IH fissure를 열고 distal ACA AN으로 접근하는 것이 좋으나 너무 많이 뇌척수액을 배액시키면 전술한 바와같이 IH fissure를 정확히 열기가 어렵다. 두부는 똑바로 하거나 gravity에 의해 정중선에서부터 전두엽이 보다 쉽게 분리될수 있도록 약간 수술쪽으로 돌리고 수평에서부터 약 10°신전시킨 후 고정시킨다.
   대부분의 동맥류가 뇌량의 genu 부위에서 발생하므로 bicoronal skin incision을 만들고 열성대뇌반구인 우측 parasagittal IH route를 이용한다. 상시상정맥동으로 들어가는 교정맥의 위치와 크기를 잘 관찰해야 하는데, 경우에 따라서는 교정맥의 위치 때문에 열성대뇌 반구로 들어가지 못하고 우성대뇌 반구쪽으로 들어가야만 될 때도 있고, 보다 큰 교정맥의 경우는 정맥을 짜르지 않고 대뇌반구열 사이로 견인이 가능할 정도로 주위 뇌로부터 정맥을 박리하여 접근하기도 한다.⁹⁾
   대개 관상봉합 앞쪽 교정맥(precoronal briding vein)은 짤라도 신경학적 손상을 일으키지는 않는다. 또한 좌측 전두부에 상당정도의 혈종이 있다면 양측 전두부 손상을 피하며 혈종을 제거할 수 있다는 잇점으로 좌측 접근법이 유리하다.
   개두는 대부분의 경우 관상봉합의 앞쪽에서 이루어지는데 내측으로는 대뇌반구열이 충분히 노출되도록 정중선을 건너 상시상정맥동과 평행하게 5~6 cm정도로 한다(Fig. 8). 만약 동맥류가 A₂ 근위부쪽에 위치한다면 개두술은 더 낮은 위치에서 행해진다. 즉 subfrontal approach로써 이 경우는 proximal control이 용이하다는 장점이 있다. 박리는 falx base 아래의 뇌량까지 한다. 뇌량은 흰색의 정중앙 구조물이다. 필요에 따라 falx를 내측으로 견인하는데 이때는 상시상정맥동이 압박되지 않도록 주의한다.
   양측의 대상회전(cingulate gyrus)을 박리하여 동맥류의 distal pericallosal A를 확인하여 조심스럽게 앞쪽으로 박리를 진행하여 나가는데 이때 동맥류가 뇌조직과 심하게 유착되어 박리도중 파열(아직 proximal control을 할 수 있는 준비가 안되어 있는 상황에서)이 일어날 수도 있기 때문에 조심하여야 한다. 따라서 일단 동맥류가 보이면 가능한 한 동맥류보다 근위부 혈관을 찾도록 반대편쪽을 이용하던지 또는 뇌량 전반부의 적은 일부를 제거하여 할 수도 있다(Fig. 9).¹⁾¹²⁾ Proximal contol이 가능하도록 확보하여 동맥류 경부 주위를 완전히 박리한 후 clipping을 한다. Clipping후에는 동맥류가 완전히 폐색되고 주위 정상혈관이 잘 보존되었는지 확인한다.
   이 수술에 대해 Yasargil¹⁴⁾의 강조점을 요약해 보면 ① 우측 paramedian 전두개두술을 시행하나 또다른 동맥류가 있으면 동측 paramedian 전두개두술에 pterional 개두술을 병행하고 ② dural flap은 내측으로 반전시키는데 상시상정맥동이 압박되지 않도록 하며, ③ 상행교정맥을 가능한대로 보존시켜야 되는데 이를 위해 뇌척수액을 20~30 cc정도 배액시켜 근심(mesial)전두엽을 5~10 mm이상 견인하지 않도록 하고, ④ 먼저 동맥류 원위부혈관 즉 CC뇌조내의 pericallosal A를 확인하며, ⑤ 만약 뇌실 또는 뇌실질내에 혈종이 있다면 이를 제거하고, ⑥ 동맥류 근위부혈관을 확인한 후, 동맥류 경부주위를 박리하여 관련혈관을 확인하여, 양측 pericallosal A사이의 유착을 분리하고, ⑦ 동맥류경부를 clip, 기저부(fundus)제거 소각하고, 필요하면 clip을 교정하고 ⑧ papaverine 사용, 지혈후 봉합한다 하였다.

본교실의 IH Approach

   1990년 6월 개원 이후 2000년 5월까지 본원 신경외과학 교실에서 시행한 뇌동맥류 수술은 총 799례였으며 이 중 IH approach를 이용한 뇌동맥류수술은 모두 30례였다. ACoA AN의 경우가 6례, distal ACA AN은 24례였다.
   ACoA AN 경우는 고위전교통동맥류의 경우가 5례였고, 전두엽에 상당정도의 혈종을 보인 경우가 1례였다.
   Distal ACA AN은 pericallosal-callosomarginal AN의 경우가 대부분으로 22례였고, fronto-polar AN이 2례였다.

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