Pterional, trans-sylvian approach는 pterion을 중심으로 한 bone flap을 통해 두개 기저부에 접근하는 방법으로 sellar 및 parasellar region에 위치한 대부분의 병소의 치료에 이용되므로 신경외과 영역의 수술적 접근에 있어서 가장 기본적인 수술적 접근법 중의 하나로 여겨진다. 이 접근법은 이미 많은 저자들에 의해 상세하게 소개되어 왔고, 두개강내 종양이나 동맥류 수술 등에 가장 흔히 사용되어지는 접근법 중의 하나이며, 두부의 회전이나, 골편의 확장, brain retractor의 사용 등 간단한 술기를 더하여 다양하고 충분한 확장성을 갖는 장점이 있다. 이 접근법으로 원위부 전 대뇌동맥류를 제외한 대부분의 전순환계의 동맥류와 기저동맥 분지부를 포함한 일부 후순환계의 동맥류도 치료가 가능하므로 신경외과 의사로써 숙달되게 사용할 수 있어야 한다.

Pterional Craniotomy

1. 개략적인 역사
   Pterional, trans-sylvian approach는 두개 기저부에 도달하는 거리가 짧고, 이를 중심으로 frontal 및 temporal extension을 시행할 수 있는 확장성이 있으며, 전두동(frontal sinus)과 중앙부 구조물인 정맥동(venous sinus) 등을 피할 수 있고, 후신경을 보존할 수 있는 등의 여러 가지 장점을 가진 수술적 접근법이다.
   이 접근법은 1918년 Dandy의 제자인 Heuer에 의해 sellar와 suprasellar tumor의 수술적 제거에 사용된 방법을 Dandy가 1941년에 시행한 뇌동맥류 수술에 frontolateral “hypophyseal” flap으로 변형하여 이용한 이후 Kempe, Hayes등 여러 제자들에 의해 계속적으로 사용되어 변형, 발전되었다. 이후 Yasargil은 수술현미경하에서 sphenoid bone과 orbital roof의 돌출부분을 보다 적극적으로 제거하는 frontosphenoidal craniotomy를 시행하였다.

2. 수술방법

1) 환자고정
   먼저 환자를 수술대 위에 와위(supine position)으로 눕히고 환자의 머리를 수술 부위와 반대 방향으로 돌리고 3점 고정 기구를 이용하여 단단히 고정을 한다. 이때 약간의 신전(extension)을 시행하여 malar eminence가 제일 위로 오게 하여 수술시 전두엽의 자연적인 견인에 도움이 되게 한다. 머리를 돌리는 각도는 수술 부위와 수술자의 선호도에 따라 달라지는데 전환계 동맥류의 경우 일반적으로 약 30~45도 정도 돌린다. 또한 머리를 약간 굴전(flexion) 상태로 하게 되면 전두엽의 바닥 부위(orbitofrontal surface)가 몸의 방향과 수직이 되어 수술시 수술자가 환자의 몸의 정중선(axis of patient's body)에서 수술하게 되므로 수술보조자의 공간이 여유롭게 되고, 또한 수술자도 수술도중 위치 이동의 제약을 적게 받게 된다. Paraclinoid aneurysm의 경우는 근위부 처치를 위해 미리 수술 부위와 같은 편의 경부 경동맥 박리를 준비하여야 한다.

2) 피부절개
   피부절개시는 수술 목적에 맞게 절개가 충분한 크기를 갖추어야 하며, skin flap으로 가는 혈행이 잘 유지되어야 한다. 피부 절개는 hairline과 정중선이 만나는 부위에서 같은 편의 tragus 약 1 cm 전방으로 이어지는 곡선을 따라 hair line 뒤로 하게 된다. 이때 superficial temporal artery를 잘 박리하여 내경동맥이나 중대뇌동맥의 혈류 차단시 bypass surgery의 시행에 대비하여야 한다. Temporalis muscle도 피부절개 선을 따라 같이 시행하여 피부와 같이 앞으로 견인하게 된다. Temporalis muscle의 박리에는 interfascial approach와 muscle-splitting technique의 방법이 있는데 muscle splitting technique의 경우 두피와 함께 temporalis muscle이 아래 쪽으로 견인하게 되어 안면 신경의 마비 가능성이 적으나 근육이 비후한 환자들의 경우 견인이 힘들고 시야가 제한되는 경우가 있다. 반면 interfascial approach는 두피와 그 아래의 근육을 박리하게 되므로 안면 신경 마비의 가능성은 높아지나, 근육이 비후한 사람에서나 zygomatic osteotomy를 시행해야 하는 경우 등에서 보다 쉽게 수술을 시행할 수 있는 장점이 있다. Pterional approach의 경우 수술후 temporalis muscle의 위축이 남게 되므로 temporalis muscle을 박리하는 과정에서 periosteum의 아래로 bloodless plane을 따라 박리하고, 방향을 아래인 측두골에서 위로 박리하면 근육내의 혈관들을 보존할 수 있고, 근육의 손상이 줄어 술후 근육의 위축을 줄일 수 있다.

3) Craniotmy
   골편은 전두엽과 측두엽을 충분히 포함하여 만드는 것이 좋다. 골편이 크게 만드는 경우는 수술 시간이 길어지고, 미용적인 결과가 좋지 않으며, 노출된 뇌의 표면이 늘어나기 때문에 수술중 불필요한 손상을 줄 가능성이 늘어나게 된다. 그리고 골편이 작은 경우는 불충분한 크기로 인하여 retractor가 bone margin에 걸리거나, 작업공간이 불충분한 결과가 올 수 있다. 따라서 골편을 만들 때에는 retractor의 운용 공간, 수술자의 작업공간과 현미경 광원의 투사 공간 등을 충분히 고려하여 시행해야 한다. 또한 경막외로 anterior clinoid process를 제거하는 경우 골 절편의 frontal extension을 충분히 하는 것이 anterior clinoid process의 경막외 제거를 용이하게 하는데 도움이 된다.
   이전에는 골편을 만들 때 burr hole을 4~5개를 만들고 Gigli saw 등을 사용하였으나, peumatic, electric saw가 도입된 이후 점차 그 숫자가 줄고 있다. Burr hole의 숫자가 줄어 들수록 수술후 미용상의 결과가 좋아지고, 수술 시간이 단축되나 골편 절단 작업 중의 경막 손상의 가능성은 조금 더 높아진다. 최근에는 high-speed pneumatic drill이 도입이 되어 수술이 훨씬 용이해 졌다. 저자들의 경우, high-speed pneumatic drill을 이용하여 superior temporal line 아래 측두골에 한 개의 burr hole을 만든 후 이를 통해 전두골과 측두골을 절단하여 골편을 만든다(Fig. 1). 이 경우 측두엽 위의 경막을 충분히 박리하여 경막이 절단되는 것을 줄여야 한다. 골편을 분리한 직후 middle meningeal artery의 출혈을 지혈한 후 dural tack-up suture를 시행한다. 측두골은 충분히 제거하는 것이 좋고, 특히 내경동맥이나 그 뒤편의 병소를 접근하는 경우는 측두골과 접형골연을 충분히 제거하는 것이 수술시야 확보에 유리하다.

4) Sphenoid resection
   수술 시야와 작업 공간의 상당 부분이 접형골연을 제거한 공간을 통해 얻어 지므로, 특히 수술 초기의 과도한 뇌견인을 줄이거나 충분한 시야 확보를 위해 drill을 이용하여 안와의 inner table 만을 남긴 채로 frontal base를 포함하여 temporal bone까지 충분히 제거하는 것이 중요하다. 내측으로는 superior orbital fissure가 열리게 하고, 앞쪽으로는 frontal base의 돌기들을 대부분 제거하여 경막을 열었을 때 시야의 장애가 되는 부분을 미리 제거해야 한다. 접형골연과 전두기저부위(frontal cranial base)의 drilling이 된 후에는 bone wax를 이용하여 지혈을 확실히 하고, 측두부 경막의 지혈도 해야 한다.

3. 합병증의 예방 및 처치

1) 안면 신경 마비
   Muscle-splitting technique을 시행하는 경우에서 안면 신경 마비는 드물고 interfascial approach를 시행하는 경우 빈도가 많게는 약 30% 정도까지 보고가 되고 있다. 안면 신경마비를 예방하기 위해서는 먼저 수술전에 안면 신경의 주행에 관한 해부학적 이해를 충분히 한 다음 시행하는 것이 제일 중요하다고 할 수 있다. 또한 interfascial fat pad를 절개할 때 충분히 윗쪽에서 시작하여 internal fascia를 확인후 이 구조물을 따라 zygomatic process of frontal bone, frontal process of zygomatic bone, zygomatic arch 위를 박리하면 안면신경의 손상없이 절개할 수 있다.

2) 경막 손상 및 뇌척수액 누액
   High-speed drill을 이용하여 골편을 만드는 도중에 경막 손상이 흔히 발생할 수 있는데, 이것은 기구를 이용하여 burr hole을 통해 사전에 경막을 골편으로부터 잘 박리를 하면 줄일 수 있다. 만약 경막이 손상을 받은 경우는 손상된 경막을 포함하여 경막을 반원형으로 절개하고 수술이 끝난 후 경막을 꿰메는 과정에서 경막이 절단된 바로 위의 bone margin에 아주 좁은 간격으로 구멍을 만들고 손상 받은 경막의 끝을 여기에 곧 바로 연결하는 방법(Fig. 2)과 손상받은 경막위로 또하나의 골편을 만들어 경막을 완전히 노출시킨 후 경막을 봉합하는 방법이 있다.

3) 상경막 출혈
   수술후 발생하는 상경막 출혈은 골편 바로 아래에 발생하는 경우와 골편의 margin을 포함하여 바깥쪽으로 발생하는 경우가 있다. 골편 바로 아래에 발생하는 상경막 출혈의 원인은 측두부 경막에서의 출혈이나 접형골연을 제거한 부위의 bone bleeding, temporalis muscle을 박리한 후의 muscle bleeding 등이 될 수 있으므로 이들 부위를 수술 중에 정확히 지혈을 하는 것이 중요하다. 골편의 외측으로 발생하는 경우는 대개 middle meningeal artery와 vein을 따라서 발생하는 경우가 많은데 이 경우 골편을 만든 직후에 곧 바로 이 부위에 dural tack-up suture를 시행한다. 그리고 지혈을 위해 bipolar coagulation을 이용하여 bone margin의 아래로 혈관을 따라 무리하게 시행하는 경우 출혈을 조장하는 경우가 있으므로 Surgicel이나 gelatin sponge 등을 이용하여 compression하는 것이 좋다.

4) 경막하 출혈
   수술후 발생하는 경막하 출혈은 경막의 봉합시에 뇌표면의 혈관의 손상에 의해 발생하는 경우가 많다. 따라서 경막 봉합시 아래에 gelatin sponge나 cottonoid 등으로 보호하면서 시행해야 한다.

5) 뇌 좌상
   골편을 만드는 작업이나 접형골연을 제거하는 작업 도중 경막에 크고 작은 타격을 주게 되면 전두엽이나 측두엽의 표면에 좌상이 발생할 수 있다. 따라서 처음 burr hole을 만드는 과정이나 골편을 자르는 과정에서 기구를 부드럽게 다루어야 하고, 특히 측두골 골편을 자르는 과정에서 경막손상과 함께 측두엽의 일부가 손상받지 않게 미리 경막을 잘 박리하여 pneumatic saw가 부드럽게 진행할 수 있게 하여야 한다. 접형골연을 제거하는 과정에서도, 특히 뇌부종이 심한 경우 spatula 같은 기구를 사용하여 보호하는 것이 중요하다.

Sylvian Dissection

   대부분의 전순환계 뇌동맥류는 윌리스 환(circle of Willis)에 위치하므로 sylvian fissure를 박리하고 전두엽과 측두엽을 분리하여 접근을 하게되면 충분한 시야를 얻음과 동시에 견인에 의한 뇌손상을 줄일 수 있다.

1. 수술방법

1) Brain relaxation
   먼저 경막을 열고 난 후 뇌가 심하게 부어있거나 견인이 잘 되지 않아 수술을 위한 공간 확보가 여의치 않을 때는 뇌척수액을 미리 제거하면 수술공간 확보가 용이하고 뇌견인에 의한 손상을 줄일 수 있다. 특히 급성기의 뇌지주막하 출혈 환자의 경우 basal cistern의 blood clot으로 인하여 충분한 뇌척수액의 배액이 여의치 않은 경우가 흔히 있다. 뇌척수액을 제거하는 방법은 수술전 요추부에 카테터를 미리 삽입해 놓는 방법(lumbar drain)과 수술중 뇌실천자를 시행하여 뇌실내의 뇌척수액을 제거하는 방법이 있다. 뇌실천자 방법은 Paine's point에서 뇌표면에 수직으로 약 5 cm 정도 카테터를 넣으면 된다. 이 카테터를 통해 약 40~50 cc의 뇌척수액을 천천히 제거하면 충분한 relaxation을 얻을 수 있다. Paine's point는 실비안 구에 밑 변을 두는 한 변이 2.5 cm인 가상의 이등변 삼각형을 만들고 그 꼭지점에 해당한다(Fig. 3).

2) Arachnoid dissection
   Arachnoid dissection의 목적은 전두엽과 측두엽을 고정하고 있는 arachnoid band를 충분히 제거하고 뇌조 속의 뇌척수액을 제거함으로써 뇌견인을 쉽게하여 뇌견인에 의한 손상을 줄임과 동시에 뇌조내의 blood clot을 충분히 제거하여 뇌혈관연축의 예방에 도움이 되게 하고, 또한 이곳을 박리함으로써 출혈없이 목적한 부위에 안전하게 도달하는 데 있다.
   실비안 구를 박리하는 방법에는 외측에서 시작하여 내측으로 향하는 방법과 내측에서 외측으로 향하는 방법이 있다. 먼저 내측에서 시작하는 경우는 carotid cistern과 chiasmatic cistern을 먼저 박리하게 되므로 수술 초기에 상당량의 CSF를 제거하여 brain relaxation을 얻을 수 있고, 두개강내 근위부 내경 동맥을 박리하게 되므로 동맥류 수술시에는 수술 초기부터 근위부 처치(proximal control)가 가능하다는 장점이 있는 반면, 초기의 subfrontal approach 도중 전두엽에 손상을 줄 수 있고, 미세가위(microscissors)나 baynet forceps 등의 박리기구의 진행방향과 일치하지 않는 등의 단점도 있다. 반대로 실비안 구를 외측에서부터 열게되면 실비안 구를 보다 넓게 박리하게 되고, 뇌 견인을 최소화 할 수 있으며, 지주막하 공간의 혈종을 보다 많이 제거할 수 있는 장점이 있으나, 시간과 노력이 더 소요되고, 혈관이나 주위 뇌 조직에 손상을 줄 수 있는 가능성이 높아지는 단점이 있다.
   수술은 현미경 시야에서 크기가 큰 cottonoid를 이용하여 전두엽의 orbital surface를 덮어 retractor나 기타 수술기구로부터 뇌표면이 손상받는 것을 예방한 후, retractor를 이용하여 전두엽을 견인하고 carotid cistern과 chiasmatic cistern을 박리한다. 여기서 뇌척수액을 충분히 배액하고 내경동맥 주위를 박리하여 temporary clip을 위한 준비를 한다. 그 다음 현미경의 초점을 lateral sylvian fissure에 맞추고 arachnoid knife나 microscissor를 이용하여 arachnoid membrane을 절개한다. 이후 boyonet forcep 등을 이용하여 frontal lobe와 temporal lobe를 계속 박리하여 중대뇌동맥을 찾는다. 이때 전두엽과 측두엽이 심하게 밀착되어 arachnoid plane을 찾기 어려운 경우는 주위의 중대뇌 동맥의 cortical branch를 따라 박리를 해가면 쉽게 중대뇌동맥에 도달 할 수 있게 된다. 실비안 구는 여러 가지 해부학적 변형이 존재하는데 이를 사전에 인지하는 것이 전두엽이나 측두엽의 손상을 줄이면서 수술하는데 도움이 된다(Fig. 4).
   일단 중대뇌 동맥이 노출이 되면 이 중대뇌동맥을 따라 근위부로 계속적으로 박리를 해 나가게 된다. 이때에는 “inside-to-outside” 방법 즉 중대뇌동맥 근방에서 arachnoid membrane 방향으로 박리를 하게 되면 dissection plane을 잃지 않고 주위 뇌조직에 손상을 주지 않으면서 실비안 구를 열 수 있게 된다. 실비안 구는 가장 내측에서 두꺼운 arachnoid band가 있어 박리에 어려움이 있을 수 있고, 실비안 구를 가로지르는 정맥들이 존재하나 대부분 절단하여도 문제가 되지 않는다. 위와 같이 박리를 하여 중대뇌동맥과 내경동맥 및 그 분지부 등을 확인하고 나면 계속적으로 반대편 optic nerve 앞까지 충분히 박리하여 chiasmatic cistern과 lamina terminalis cistern을 박리하여 양측 A1을 확인한다.
   이렇게 실비안 구의 외측에서 반대편 시신경 전면의 arachnoid까지 충분히 박리하면 많은 양의 뇌척수액과 뇌조의 혈종을 제거할 수 있고, 전두엽과 측두엽, 전두엽과 시신경, 내경동맥 등을 연결하는 arachnoid를 제거함으로써 뇌견인을 쉽게 하여 뇌견인에 의한 손상을 줄일 수 있다. 그 이후의 수술 진행은 각 동맥류의 특징에 맞게 진행을 한다.

REFERENCES

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