서     론

   뇌동맥류나 뇌동정맥기형 같은 뇌혈관질환를 성공적으로 수술하기 위하여서는 뇌혈관들에 대한 정확한 미세수술적 해부학 지식이 요구된다. 문헌상 뇌혈관의 동맥계에 대한 미세수술적 해부학 연구는 많이 이루워졌으나,^5)6)14)15) 정맥계에 대한 연구는 빈약한 상태이다. 뇌혈관질환를 수술하기 위하여 접근할 때는 많은 정맥들를 접하게 된다. 어떤 경우에는 정맥들에 대한 정확한 해부학적 지식없이 수술 접근중 혹은 수술중 일부의 정맥들를 절단하고 응고하기도 한다. 이러한 조작에서 일부의 예들은 뇌의 부종이 악화될 수도 있고 수술를 시행받고 있는 환자에게 악영향을 미칠 수도 있다.⁸⁾ 그러므로 수술부위뿐만 아니라 수술 접근로의 정맥들에 대한 정확한 해부학적 지식은 환자의 예후를 향상시키는데 도움이 될 것으로 생각한다. 따라서 저자는 수술시 일반적으로 접하는 두개강내 표재성 정맥들에 대해서 전반적인 고찰를 시행하고, 아울러 동맥류 수술시 흔히 이용되는 pterional 접근, 대뇌반구간 접근, 측두하 접근 및 외측 후두와 접근에서 흔히 접하는 정맥들에 대하여 미세수술적 해부학을 기술하고자 한다.

재료 및 방법

   두개강내 정맥에 대한 미세수술적 해부학을 기술한 문헌을 조사하였다. 동맥계에 대한 연구를 시행한 문헌들은 비교적 풍부하였으나^5)6)14)15) 정맥계에 관한 연구를 시행한 문헌은 많지 않았다.^1)2)9)11-13) 그러나 몇 편의 논문들은 정맥계에 대한 미세수술적 해부학을 연구하고 이를 매우 상세하게 기술한 논문들도 있었다.^9)11-13) 이들 논문의 내용들 중에서 신경외과 영역에서 흔히 시행하는 수술 접근로에 관여되는 정맥계에 대한 해부학을 발췌해서 기술한다.

결     과

1. 대뇌 표재정맥(superficial cerebral vein)의 개관(槪觀)¹¹⁾(Table 1, 2)(Fig. 1)

1) 피질정맥(cortical vein)
   대뇌의 표재 정맥은 크게 대뇌의 외측면(lateral surface), 내측면(medial surface) 및 기저면(basal surface)에 위치하는 정맥 등으로 분류할 수 있다. 이들 중 수술하는데 주로 관여되는 정맥들은 외측면에 위치한 정맥들이므로 이들에 대하여 주로 언급하고, 내측면 및 기저면에 존재하는 정맥들은 각 수술 접근 방법에 대한 기술시 언급하고자 한다. 외측면에 존재하는 정맥들은 각 정맥들이 위치한 대뇌엽(lobe)에 따라 다시 분류된다.

(1) 전두엽(frontal lobe)
   전두엽의 외측면에 위치한 정맥들은 상시상정맥동(superior sagittal sinus)으로 유입되는 상행 정맥군과 표재성실비안정맥(superficial sylvian vein)으로 유입되는 하행 정맥군으로 분류된다. 상행 정맥군은 전두극정맥(frontopolar vein), 전전두정맥(anterior frontal vein), 중전두정맥(middle frontal vein), 후전두정맥(posterior frontal vein), 전중심정맥(precentral vein) 및 중심정맥(central vein)들이 있고, 하행 정맥군은 전 두실비안(frontosylvian) 정맥이 있다.
① 전두극 정맥
   상, 중, 하 전두회(frontal gyrus)의 앞부분 및 안와회(orbital gyri)의 정맥혈를 상시상정맥동으로 유입시키는 정맥으로, 전두극(frontal pole)에서 약 2.1 cm 되는 부위에서 상시상정맥동으로 유입한다.
② 전, 중 및 후전두정맥
   전두극정맥과 전중심정맥 사이의 전두엽 정맥혈를 상시상정맥동으로 유입한다. 전전두정맥은 전두극에서 평균 2.5 cm 되는 부위에서 후방으로, 중전두정맥은 6.8 cm 되는 부위에서 직각으로, 후전두정맥은 8.3 cm 되는 부위에서 혈류 방향과 역행인 앞쪽 방향으로 상시상 정맥동으로 유입된다. 전전두정맥과 중전두정맥, 중전두정맥과 후전두정맥간에 간격이 넓은 부위가 있어 대뇌 반구간 접근을 시행시 이 부위로 접근할 수 있다.
③ 전중심정맥(precentral vein)과 중심정맥(central vein)
   전중심회(precenral gyrus)의 하부에서 시작하여 전중심구(precentral sulcus) 주위로 상행하여 전두극에서 10.5 cm 되는 부위의 상시상정맥동으로 정맥 lacunae 밑으로 하여 유입된다. 중심정맥은 중심구(central sulcus)를 중심으로한 전중심회 및 후중심회의 정맥혈를 상시상정맥동으로 유입한다. 전두극에서 12.3 cm 되는 부위에서 상시상정맥동으로 들어간다.
④ 전두실비안 정맥(frontosylvian veins)
   중전두회 및 전중심회의 정맥혈를 표재성실비안정맥에 연결하는 3개 내지 6개의 정맥들로 구성되어 있다.

(2) 두정엽(parietal lobe)
   두정엽의 외측면에 위치한 정맥들은 상시상정맥동으로 유입되는 상행 정맥군과 표재성실비안정맥으로 유입되는 하행 정맥군으로 역시 분류된다.
   상행 정맥군은 중심정맥(central vein), 후중심정맥(postcentral vein), 전두정정맥(anterior parietal vein) 및 후두정정맥(posterior parietal vein)들이 있다. 하행 정맥군은 두정실비안(parietosylvian) 정맥이 있다.
① 후중심정맥(postcentral vein)
   Supramarginal gyrus의 앞쪽과 상두정소엽(superior parietal lobule) 및 후중심회(postcentral gyrus)의 정맥혈을 상시상정맥동으로 유입하며, 전두극에서 13.9 cm 되는 부위에서 상시상정맥동으로 유입된다.
② 전두정정맥 및 후두정정맥
   전두정정맥은 supramarginal gyrus와 각회전(angular gyrus)의 정맥혈을, 후두정정맥은 하두정소엽(inferior parietal lobule)과 그 주위 후두엽의 정맥혈을 상시상정맥동으로 유입한다. 전두정정맥은 전두극에서 16.1 cm, 후두정정맥은 17.9 cm 되는 부위에서 상시상정맥동으로 유입한다.
③ 두정실비안정맥(parietosylvian vein)
   이 정맥군은 2개 내지 4개의 정맥으로 구성되어 있으며 후중심회와 하두정소엽(inferior parietal lobule) 주위의 정맥혈를 표재성실비안정맥으로 유입한다.

(3) 측두엽(temporal lobe)
   측두엽의 외측면에 위치한 정맥들은 표재성실비안정맥으로 유입되는 상행 정맥군과 측두엽 하방의 정맥동으로 유입되는 하행 정맥군으로 분류된다. 상행 정맥군은 측두실비안(parietosylvian) 정맥이 있고, 하행 정맥군은 전측두정맥, 중측두정맥 및 후측두정맥이 있다.
① 측두실비안 정맥
   이 정맥들은 측두극(temporal pole)에서 실비안구(sylvian fissure)의 뒤쪽 끝까지의 상측두회(superior temporal gyrus) 정맥혈를, 앞쪽으로는 표재성실비안정맥으로, 뒤쪽으로는 Labbe정맥으로 유입시킨다.
② 전, 중, 후측두정맥
   전측두정맥은 상측두회를 제외한 앞쪽 1/3, 중측두정맥은 측두엽의 중간, 후측두정맥은 후 1/3의 측두엽 정맥혈을 횡정맥동(transverse sinus), Labbe정맥 또는 외측천막정맥동(lateral tentorial sinus)으로 유입시킨다.

(4) 후두엽
   후두엽 외측면의 정맥혈은 후두정맥을 통하여 전두극에서 19.9 cm 되는 부위에서 상시상정맥동으로 유입된다. 후두정맥은 후두극(occipital pole)에서 시작하여 앞쪽 방향으로 진행하여 상시상정맥동에 유입되기 때문에 torcula에서 앞쪽으로 4~5 cm까지에는 상시상정맥동으로 유입되는 큰 정맥이 없다.

2) 문합 정맥(anastomotic veins)^7)10)11)
   대뇌 측면의 큰 문합정맥들은 Trolard정맥(vein of trolard), Labbe정맥(vein of labbe) 및 표재성실비안정맥(superficial sylvian vein)이 있다.

(1) Trolard정맥(vein of trolard)
   이 정맥은 상시상정맥동과 실비안구 주위의 정맥을 연결하는 가장 큰 정맥이다. 전중심, 중심, 혹은 후중심정맥에 해당될 수 있는데, 후중심정맥에 해당하는 경우가 가장 흔하다. 상시상정맥동의 혈류 방향과 역행하여 상시상정맥동으로 유입된다.

(2) Labbe정맥(vein of labbe)
   이 정맥은 실비안구 주위 정맥과 횡정맥동을 연결하는 가장 큰 정맥 통로이다. 실비안구의 중간 위치에서 시작하는 경우가 대부분인데 중측두 정맥에 해당하는 경우가 가장 많다.

(3) 표재성실비안정맥(superficial sylvian vein)
   표재성실비안정맥은 실비안구의 후방에서 시작하여 전하방으로 주행한다. 전두실비안, 두정실비안 및 측두실비안 정맥혈를 받고, Trolard정맥 및 Labbe정맥과 연결되며, 접형두정정맥동(sphenoparietal sinus)를 거처 혹은 직접 해면정맥동으로 유입된다.

2. Pterional 접근¹⁰⁾¹¹⁾
   뇌동맥류 수술시 가장 흔히 이용되는 수술 접근로이다.³⁾ 이때 관여되는 정맥계는 경막외에 존재하는 수막정맥(meningeal vein)과 실비안구에 존재하는 표재성 및 심부실비안정맥, 전두엽의 안와면(orbital surface)에 위치한 정맥들이다.

1) 수막정맥
   두개골 절편을 제거하면 접형두정정맥동 혹은 해면정맥동 또는 외측정맥동(lateral sinus)으로 유입되는 수막정맥이 존재한다. 이는 수막동맥(meningeal artery)과 두개골 사이에 위치한다. 중수막동맥(middle meningeal artery)의 전분지(anterior branch)에 동반되는 정맥은 접형두정 정맥동 혹은 해면정맥동 또는 접형도출정맥(sphenoidal emissary vein)으로 유입되고, 후분지(posterior branch)에 동반되는 정맥은 외측정맥동으로 유입된다(Fig. 2A).

2) 실비안정맥
   전순환계에 발생한 대부분의 동맥류는 실비안구를 열고 접근한다. 따라서 수술접근시 실비안 정맥들을 거미막(arachnoid membrane)에서 박리하고 접근한다. Aydin 등1)은 표재성실비안정맥들이 유출되는 형태를 4가지의 형태로 분류하고, 전두-안와, 전두-두정 및 전측두정맥이 모여 하나의 실비안정맥을 형성하는 형이 가장 빈번하다고 하였다(Fig. 2B). 대부분 표재성실비안정맥은 접형두정정맥동을 경유하여 해면정맥동으로 유입된다(Fig. 2C). 심부실비 안정맥은 도(insula)에 위치한 정맥들이 모여 형성되며 이는 해면정맥동이나 기저정맥(basal vein)으로 유입된다(Fig. 2D).⁷⁾

3) 전두엽의 안와면에 위치한 정맥
   전교통동맥 동맥류 수술시 흔히 접하는 정맥들이다. 전, 후 전두안와정맥, 후정맥(olfactory vein), 전대뇌정맥(anterior cerebral vein) 및 전교통정맥(anterior communicating vein) 등이 있다. 전전두안와정맥은 직회(gyrus rectus)와 안와회(orbital gyri) 앞부분의 정맥혈를 유입하고, 후정맥은 전두 안와정맥과 합쳐저서 후구(olfactory bulb)를 따라 후방으로 진행하여 전대뇌정맥과 합친다. 전교통정맥은 시신경교차부에서 양측 전대뇌정맥을 연결하고 전대뇌정맥은 전대뇌동맥과 같은 경로를 취하며 심부실비안정맥을 통하여 기저정맥으로 유입된다(Fig. 2E).¹²⁾¹³⁾

3. 대뇌반구간(Interhemispheric) 접근²⁾¹¹⁾
   뇌량주위동맥(pericallosal artery) 동맥류를 수술시 주로 이용한다.³⁾ 이 수술 경로에 관계되는 정맥계로는 상시상정맥동 주위의 경막에 존재하는 정맥동 및 내측 전두정맥(medial frontal vein)들이 관여된다.

1) 상시상정맥동 주위 경막에 존재하는 정맥동
   골편을 제거하고 상시상정맥동을 노출시키면 앞쪽에는 수막정맥동(meningeal sinus)이, 뒷편에는 venous lacunae가 존재한다. 전두극정맥(frontopolar vein), 전전두정맥 및 중전두정맥이 수막 정맥동으로 유입된 후 상시상정맥동으로 들어오기도 한다. Venous lacunae는 전두엽의 후방이나 두정엽 부위에 대부분 위치하며, 수막정맥으로부터 주로 혈류가 유입된다. 피질정맥들은 venous lacunae로 유입되지 않고 lacunae 밑으로 하여 상시상정 맥동으로 유입된다. 지주막육아(arachnoid granulation)들이 lacunae속으로 돌출되어 있다(Fig. 3A, B and C).

2) 내측 전두정맥
   전두엽의 내측에서 상시상정맥동으로 유입되는 상행정맥은 전내측전두정맥(antromedial frontal vein), 중심내측전두정맥(centromedial frontal vein), 후내측전두정맥(posteromedial frontal vein) 및 부중심정맥(paracentral vein)들이 있다. 하행정맥으로는 전뇌량주위정맥(anterior pericallosal vein), 종말주변정맥(paraterminal vein) 및 전대뇌정맥이 있다. 전뇌량주위정맥은 하시상정맥동(inferior sagittal sinus) 혹은 전대뇌정맥 또는 전내측전두정맥으로 유입된다. 뇌량(corpus callosum)의 슬(genu) 상부에서는 상시상정맥동으로 유입되는 주요 정맥들이 드물기 때문에 대뇌반구 접근시 이 부위로 안전하게 접근할 수 있다(Fig. 3D).

4. 측두하 접근(Subtemporal approach)¹¹⁾
   기저동맥 분기부 동맥류나 기저동맥-상소뇌동맥 동맥류의 수술시 이용되는 수술접근로로써⁴⁾ 측두엽의 앞쪽 외측면과 하측면에 위치한 정맥들이 관여된다. 외측면에 위치한 전측두정맥 및 중측두정맥에 대하여서는 이미 전술하였다. 하측면에 위치한 정맥들은 다시 외측 및 내측군으로 분류된다. 수술접근과 관계되는 외측 정맥들은 전측두기저정맥(anterior temporobasal vein), 중측두기저정맥(middle temporobasal vein) 및 후측두기저정맥(posterior temporobasal vein)이 있고 천막(tentorium)의 외측에 있는 정맥동으로 유입된다. 수술로와 관계있는 내측군의 정맥들은 구상돌기 정맥(uncal vein), 전해마정맥(anterior hippocampal vein) 및 내측측두정맥(medial temporal vein)이 있고 이들은 기저정맥(basal vein)으로 유입된다.

5. 외측 후두와 접근(lateral suboccipital approach)⁹⁾
   추골동맥-후하소뇌동맥 분기부 동맥류 수술시 주로 이용하는 외측 후두와 접근⁴⁾에 관여되는 정맥계는 후두하골를 제거후 후두하 경막에 존재하는 정맥동, 추골동맥이 두개강내로 진입하는 부위의 주위에 존재하는 척추정맥총(vertebral venous plexus) 및 소뇌 편도(tonsil)와 연수 주위의 정맥계들이다. 후두하 골을 제거하면 소뇌 후방의 중간위치에 후두정맥동(occipital sinus)이 존재한다. 이는 소뇌겸(cerebellar falx)의 뒤쪽에 위치하고 횡정맥동(transverse sinus)의 근위부나 torcula에서 시작하여 연변동(marginal sinus)이나 척추정맥총으로 들어간다. 대부분 작아 폐쇄시 특별한 장애를 유발하지 않으나 비정상적으로 직정맥동(straight sinus)의 주요 출구가 될 때는 폐쇄시 뇌 팽창을 유발하기도 한다.⁸⁾
   연변동은 대후두공(foramen magnun) 높이의 경막에 존재하고, 관절도출정맥(condylar emissary vein)은 후두골관절돌기(condylar process) 주위에 존재한다. 연변, 후두, 에스자정맥동(sigmoid sinus) 및 관절도출정맥들은 경정맥구(jugular bulb)와 내경정맥(internal jugular vein)에 모인다. 척추정맥 총의 혈류도 내경정맥으로 유입된다(Fig. 5A).
   후두와(posterior fossa)의 전벽(anterior wall)에 존재하는 주요 정맥동은 기저동(basilar sinus), 상추체정맥동(superior petrosal sinus), 하추체정맥동(inferior petrosal sinus) 및 기저총(basal plexus) 등이 있다. 기저동은 사대(clivus)의 배면에 위치하고 해면정맥동(cavernous sinus)의 후연(posterior margin)을 서로 연결한다. 상추체정맥동은 앞쪽으로 해면정맥동의 후연, 뒤쪽으로 에스자정맥동을 연결하고, 하추체 정맥동은 해면정맥동의 후연과 경정맥구를 연결한다. 기저총은 하추체정맥동과 기저동을 연결한다(Fig. 5B).
   뇌경막을 열게 되면 소뇌 편도(tonsil)와 연수 주위의 정맥계들이 수술과 관계된다. 먼저 연수(medulla)의 후면에서 내측후연수정맥(medial posterior medullary vein)이 관찰된다. 이는 연수의 후면에서 상행하여 두개의 하소뇌각(inferior cerebellar peduncle) 정맥으로 갈라진다. 이들의 혈류는 연변동이나 경정맥구로 유입된다. 소뇌 편도의 후면에는 상·하 후편도(retrotonsilar) 정맥들이 합쳐 하소뇌충부정맥(inferior vermian vein)을 형성하고, 내측소뇌편도정맥(medial tonsilar vein)도 존재한다(Fig. 5C).

결     론

   대뇌의 외측면에 위치한 정맥들과 신경외과 영역에서 뇌혈관질환을 수술하기 위하여 접근하는 접근로에 위치한 정맥들에 대하여 기술하였다. 대뇌 정맥계에 대한 미세수술적 해부를 연구한 문헌은 많지 않았으나 몇 개의 문헌은 아주 상세히 이들에 대하여 기술한 문헌들이 있었다.^9)11-13) 뇌혈관의 동맥계 뿐만 아니라 정맥계에 대한 해부학적 지식의 축적은 뇌혈관질환를 수술적 방법으로 가료하는데 도움을 주고 아울러 환자들의 예후를 향상시키는데 기여할 것으로 생각한다.

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