추골동맥의 해부학(Anatomy of Vertebral Artery)

1. 발생학(Embryology)
   추골동맥의 초기형성은 배아(embryo)가 7 mm 단계에 있을 때 시작되어 14~17 mm가 되면 완성된다. 배아 7 mm 단계에서 8개의 경추 분절동맥(cervical segmental artery)이 나타나는데 이는 한쌍의 복측 대동맥(ventral aortae)에서 기원한다. 경추분절동맥은 설하신경 위치에서 총상모양의 동맥망(plexiform network)에서 한개의 동맥으로 진화된 기저동맥과 문합하고 배아 10~12 mm 단계에서는 경추분절동맥의 종축문합이 일어나는데 배아 14~17 mm 단계에 이르면 상부 6개의 복측분절(ventral segment)은 사라진다. 7번째 복측분절은 남아서 근위부 추골동맥을 형성하며 종축문합이 남아 원위부 추골동맥이 된다. 경추분절동맥의 배측분절(posterior segments)은 경추부 추골동맥의 분지들을 형성한다.¹⁰⁾

2. 해부학(Anatomy)
   추골동맥의 복잡한 발생학적 과정에 비해 이 동맥의 주행은 비교적 일정하며 보통 4개의 분절로 나뉜다(Fig. 1).¹⁰⁾¹³⁾

1) 제 1 분절(V1 segment)
   대부분의 경우 쇄골하동맥에서 기원하여 제 6 번 경추 횡돌기공으로 들어갈때까지의 분절이며 일반적으로 쇄골하동맥의 상부 또는 후부에서 기원하고 쇄골하동맥의 가장 크고 가장 근위부에서 기시하는 분지이다. 쇄골하 동맥에서 기시한 제 1 분절은 상방 그리고, 후방으로 주행하는데 전방으로는 경장근(longns colli)과 전사각근(scalenus anticus)이 후방으로는 제 7 경추 횡돌기가 위치한다. 이 부위는 경부 교감신경에 의해 둘러 쌓이며 전방으로 쇄골하정맥과 경정맥, 그리고 하갑상동맥(inferior thyroid artery)이 위치한다. 쇄골하 동맥이 경추 횡돌기공으로 들어가는 부위는 다양한데 87.5%에서 제 6 경추 횡돌기공으로 진입하고 그외 4경추 횡돌기공(0.5%), 5경추 횡돌기공(6.6%), 7경추 횡돌기공(5.4%)으로도 진입한다. 드물지만 하갑상동맥과 늑경간동맥(costocervical trunk)이 추골동맥으로부터 기시할 수 있다.

2) 제 2 분절(V2 segment)
   횡돌기공으로 들어온 추골동맥은 제 2 경추까지 수직으로 상승하면서 환추로 진행하는데, 이때 내측으로는 각 경추체의 구상돌기(uncinate process), 후방으로는 각 경추신경의 복측분지(ventral rami)와 연관되어 있다. 추간공내에서 추골동맥은 추골정맥총에 의해 둘러 쌓이고 고령자에서는 좀더 꾸불꾸불한 주행을 하며 크기는 좌측이 우측보다 약간 크다고 보고 되있다. 드물게 이 분절이 내경동맥이나 외경동맥에서 기시할 수 있다.

3) 제 3 분절(V3 segement)
   제 2 경추의 횡돌기공을 나와서 척추강(spinal canal) 안쪽으로 들어갈 때까지의 분절로서 축추의 횡돌기공을 나온 후 외측 그리고 후방으로 간후 환추의 횡돌기공을 지나고 다시 후, 내측으로 주행하여 환추의 후상방 구(groove)를 따라 평행하게 주행하다가 중앙근처에서 상방으로 급선회하면서 환추후두골간막과 경막을 뚫고 두개강내로 들어간다. 이 부위의 주행은 개개인마다 매우 다양하며 좌우간의 비대칭도 흔하다. 이곳의 기형동맥은 비교적 드문데 배아 전환추분절간동맥(embryonic proatlantal intersegmental artery)이나, 복재(duplication), 유창(fenestration) 등이 나타날 수 있고 외경동맥의 분지인 후두동맥(occipital artery)이 드물게 이곳 3분절에서 기시하였다는 보고도 있다.⁷⁾¹⁴⁾ 이 부위는 극외측경후두과 접근법시 추골동맥을 노출시키고 조작하는 부위로서 경부 주직두근(rectus capitis major), 상사근(superior oblique muscle), 그리고 하사근(inferior oblique muscle)으로 이루어지는 후두골하 삼각에 위치한다.²⁾

4) 제 4 분절(V4 segement)
   경막을 뚫고 대공의 전내측으로 들어온 후 연수의 측방과 전방으로 가서 반대편 추골동맥을 만나기까지의 분절로서 그 위치는 대부분 사대(clivus)의 하면에 위치하나 약 12% 정도는 사대의 중간정도에 위치한다. 대공전면과 추골동맥간의 평균거리는 7.7 mm(3~13 mm)이고 대공보다 1 cm 위에 위치한 사대와 추골동맥간의 거리는 평균 4.2 mm(2~13 mm)이다. 약 0.2%에서 한쪽 추골동맥이 기저동맥과 문합하지 못하고 후하소뇌동맥으로만 이행되는 경우가 보고되어 있으며, 이 경우 반대편 추골동맥은 기저동맥과 그 분지들의 유일한 혈액 공급원이기 때문에 상대적으로 굵다.

5) 추골동맥의 분지들

(1) 근분지(Muscular branches)
   추골동맥의 두개강외 분절에서 경부 근육으로 여러개의 작은 분지들이 있으며 그 위치와 크기는 각 개인마다 크게 차이가 난다. 이들 근분지들은 외경동맥분지인 후두동맥과 자주 문합되는데 이때는 근분지들이 매우 굵고 잘 발달되어 있다.

(2) 경막분지(Meningeal branches)
   후두와의 경막을 공급하기위해 추골동맥 두개강외 분절의 원위부에서 전, 후경막분지가 기시한다. 후경막분지는 직경 0.5 mm 이하의 작은 분지로서 뇌혈관 조영술상 30~40%만 관찰되며 소뇌겸(falx cerebelli), 후두와 경막의 내측부, 천막 후방 등을 공급하고 두개강외 분절(V3), 환추 상방에서 기원하여 경막을 따라 상방으로 곧장 진행한 후 후두골 내면과 평행하게 진행하는데 대개 천막 상부까지는 도달하지 않는다. 전경막분지는 추골동맥 제 2 분절(V2) 원위부에서 기시하여 내측, 상방으로 척추강에 들어가 대공부위의 경막을 공급하는 작은 분지로 끝난다. 정상적으로 이 분지는 0.5 mm 이하로 매우 작아 subtraction을 이용한 추골동맥조영술상에서 약 50% 정도만 관찰된다.

(3) 척수분지(Spinal branch)
① 전척수동맥
   양측 추골동맥이 만나서 기저동맥을 이루기전에 한쌍의 분지가 나와 하방, 내측으로 주행하면서 보통 2 cm 이내에서 만나 전척수동맥을 형성한다. 이 동맥은 전중열(anterior median fissure)을 따라 척수 전방에 주행하게 되고 추골동맥의 전근분지(anterior radicular branch), 상행 또는 심부 경추부 동맥들의 분절분지(segmental branch)와 문합하고 혈관조영술 외측 사진상 50%에서 관찰된다.

② 후척수동맥
   추골동맥의 두개강내 분절이나 후하소뇌동맥에서 기시하여 후근동맥(posterior radicular artery)의 공급과 함께 다발(plexus)을 형성하면서 연수의 후뇌측에 분포하며 정상적인 추골동맥조영술상 나타나지는 않는다.

(4) 근분지(Radicular branch)
   작은 몇 개의 전, 후근분지(anterior & posterior radicular branch)가 신경공을 통해 척추강내로 들어가 척수동맥과 문합하여 혈관총을 형성한다.

6) 제 1 분절(전척추분절) 주행의 해부학적, 임상적 중요성
   추골동맥의 해부학적 형태학적 변이는 진단검사뿐만 아니라 수술시 이곳으로의 접근, 혈관내수술의 고려시에 매우 중요한 지표가 된다. 앞서 말했듯이 추골동맥은 7~18 mm 배아기때 혈관이 만나서 이루어지는데 이때 혈관의 비정상적 배열이 일어나면 쇄골하동맥으로부터 비정상적인 기시부를 보이거나 주행상 심하게 구불구불한 모양을 보인다(Fig. 2). Matula 등⁹⁾의 연구에 의하면 쇄골하동맥으로부터의 비정상적인 추골동맥 기시는 3.5%인데 비하여 사행(tortuosity)은 39.1%로 상대적으로 많다하였고, 그 기시부에 있어서 쇄골하동맥의 상방이 47%, 후방이 44%로 전방이나 하방보다 훨씬 많다고 보고하였다. 또한 제 1 분절의 길이도 구부러진 동맥과 곧은 동맥 간에 큰 차이는 없으나 구부러진 분절에서는 직경이 상대적으로 더 넓었으며 좌측분절이 우측에 비해 굵다고 보고하였다.
   임상적으로 제 1 분절의 사행은 큰 문제가 되지는 않지만 제 1 분절의 고리(loop) 형성은 경추신경근 압박으로 인한 신경근증세나 추골기저동맥허혈(vertebrobasilar insufficiency) 등을 일으킬 수 있다하였다.⁶⁾ 이 분절에서 가장 많이 발견되는 병변은 죽상경화증(atherosclerosis)이고, 이는 추골동맥의 다른 분절과 비교해도 가장 빈도가 높고 그 위치는 주로 쇄골하동맥에서 추골동맥이 기시하는 부위이다. 추골동맥의 직경은 4~5 mm이고 대부분 갑상경동맥(thyrocervical trunk)의 0.5내지 2 cm 내측에서 그리고 쇄골하동맥 후상부에서 기시하며 총경동맥으로부터의 거리는 좌측이 평균 22.9 mm로 우측 33.5 mm보다 짧다.
   추골동맥의 기시부에 대한 변이들에 대한 보고가 다양하게 나타나며 갑상경동맥의 0.5~2 cm 내측, 양쪽 쇄골하동맥에서 분지하는 경우가 83.12%로 가장 많다.¹⁰⁾ 드물지만 좌측 추골동맥이 총경동맥(common carotid artery)과 쇄골하동맥 사이, 대동맥궁에서 기시하는 경우가 2.4~5.8%정도 보고 되었는데 이런 경우 제 1 분절의 원위부가 제 5 번 경추의 횡돌기공으로 진입한다고 하였다.
   추골동맥은 크게 경막외부와 경막내부로 나뉘고 경막외부는 다시 앞서 말했던 1, 2, 3분절로, 경막내부는 외측 연수분절, 복측 연수분절로 구분된다. 특히 경막외부 제 3 분절이 환추상면을 지날 때 구(groove)를 형성하는 경우가 48%, 불완전한 골공(bony canal)을 형성하는 경우가 24%, 나머지 28%는 완전한 구멍을 형성한다고 하였고 경막내부 원위추골동맥은 경막을 뚫고 기시하는 부위가 깔때기(funnel) 모양의 구멍을 형성하고 있으며,¹³⁾ 추골동맥과 함께 후척수동맥과 제 1 경추신경이 지나가는데 이 세 구조물은 섬유륜으로 서로 연결되어있다. 초기 경막내부 추골동맥은 제 1 경추신경의 바로 상방, 후척수동맥, 치상인대 및 척추부 부신경의 전방에 위치하게 된다. 추골동맥의 천공(fenestration)이나 복재(duplication)가 있을 때 두개강내 동정맥기형이나 동맥류가 자주 동반될 수 있다하여 뇌혈관 조영술시 이들 혈관 기형에 대한 각별한 관찰이 요구된다.¹⁰⁾

7) 두개내외 배아기 혈관들의 지속；Persistent embryonic intracranial and extracranial vessels
   4 mm 배아기에 이르면 내경동맥으로부터 삼차동맥(trigeminal artery), 이동맥(otic artery), 설하동맥(hypoglossal artery)의 세가지 동맥이 새로 생겨 후에 추골기저동맥이 되는 종신경동맥(longitudinal neural artery)과 연결되고 배측 대동맥(dorsal aorta)으로부터 전환추분절간동맥(proatlantal intersegmental artery)이 기시하여 역시 종신경동맥과 이어져 전방 경동맥순환계와 후방추골기저동맥 순환계를 연결시킨다(Fig. 4). 후교통동맥이 생기고 추골기저동맥이 형성되면서 이들 혈관들은 5~6 mm 배아기가 되면 이동맥, 설하동맥, 그리고 삼차동맥순으로 퇴화되어 없어지며 7~12 mm 배아기가 되면 전환추분절간 동맥도 퇴화되어 없어진다. 이 시기에 정상적인 퇴화가 일어나지 못하면 이들 배아기혈관들이 지속적으로 존재하여 후에 드물게 뇌동맥류, 삼차신경통, 경동맥해면정맥동간 누공(carotid-cavernous fistula) 등을 유발하는 경우가 보고되어 있다(Fig. 3).¹⁷⁾

후하소뇌동맥의 해부학(Anatomy of Posterior Inferior Cerebellar Artery)

1. 발생학(Embryology)
   20~24 mm 배아기 까지도 전, 후하소뇌동맥의 완전한 구별은 어렵다. 40 mm 배아기 이전까지는 이 두 동맥은 후뇌(hind brain)를 공급하는 추골, 기저동맥 분지들 중에서 가장 크고 길게 관찰된다. 이들 분지들은 종종 잘 발달된 측부 순환혈관과 문합을 이루며 이를 원시 측부 추골기저동맥문합(primitive lateral vertebrobasilar anastomosis)이라 한다. 이 측부 문합은 추골기저동맥과 평행하게 주행하면서 서로 교통되는데 그 결과 연수를 공급하는 각각의 동맥들은 다소 복잡하고 그 기시부나 주행경로가 매우 다양하다.⁸⁾

2. 해부학(Anatomy)
   후하소뇌동맥은 추골동맥의 가장 크고 가장 원위부에서 기시하는 분지다. 그 위치는 기저동맥 기시부로부터 평균 16 mm이고 혈관조영술상 평균 13 mm 하방에서 관찰된다. 18%정도가 대공보다 하방에서 기시하며 4%는 대공위치에서, 57%는 대공상방에서 기시하는데 21%는 기시하는 위치를 정확히 측정할 수 없다. 약 20%정도에서 후하소뇌동맥이 나타나지 않았으며 이 경우 혈액공급은 전하소뇌동맥에서 이루어진다. 그외 5%정도에서는 형성부전(hypoplasia)이 나타나며 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥간의 연결이 흔히 관찰되고 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥이 한 줄기에서 같이 분지되는 경우도 있다.⁷⁾⁸⁾ Lister 등⁷⁾에 의하면 후하소뇌동맥의 기시부는 내측이나 전방부보다 후방, 외측이나 후외측에서 많이 기시한다고 하였고 추골동맥을 처음 나와 주행시 전, 내, 하측 방향보다는 후, 외, 상측 방향으로 주로 주행한다고 한다.
   후하소뇌동맥은 4~5개의 큰 분절로 구분되는데 전연수분절(anterior medullary segment), 측연수분절(lateral medullary segment), 후연수분절(posterior medullary segment), 편도상분절(supratonsillar segment)의 4분절, 또는 전연수분절, 측연수분절, 편도연수분절(tonsillomedullary segment), 종말범편도분절(telovelotonsillar segment), 피질분절(cortical segment)의 5분절로 나뉜다(Fig. 4).⁷⁾¹¹⁾

1) 전연수 분절(Anterior medullary segment)
   연수조(medullary cistern)내에서 후방으로 진행하면서 연수 전면, 올리브(olive)의 하방을 감싸는 부위로 근위조분절(proximal cisternal segment)이라고도 불린다. 설하신경근(hypoglossal nerve root)을 따라 뒤로 진행할 때 내, 외, 상, 하로 다양한 주행을 보일 수 있다.

2) 측연수 분절(Lateral medullary segment)
   전연수분절이 계속 후방으로 진행하면서 연수 측면에서 올리브를 지나 9, 10, 11번 뇌신경위치까지 내려오고 이들 신경을 곧바로 지나거나 내, 외, 상, 하로 다양하게 진행한다. 이들 앞의 두 분절은 84%가 추골동맥의 외측에서, 16%가 내측에서 주행한다.

3) 편도연수 분절(Tonsillomedullary segment)
   9, 10, 11번 뇌신경의 후방에서 연수 후면, 편도의 하부중간까지 고리가 이어지는 부위로서 후하소뇌동맥의 미측고리(caudal loop)에 해당되며 편도의 내측까지 다다른다. 이 분절은 후하소뇌동맥의 특징적인 미측고리를 형성하며 이 고리의 첨부(apex)는 편도의 해부학적 구조상 내측으로 볼록하게 돌출해 있기 때문에 대부분 내측으로 돌출되어 주행하며 60%는 대공(foramen magnum)상방(평균 6 mm), 35%는 대공하방(평균 5 mm), 그리고 5%가 대공 위치에서 미측고리의 첨부를 형성한다.

4) 종말범편도 분절(Telovelotonsillar segment)
   소뇌편도의 중앙부분에서 이어져 4뇌실 천장 쪽으로 진행해 편도, 충부, 소뇌반구 사이의 사이로 나오면서 소뇌피질쪽으로 이어진다. 이 부위는 자주 상방으로 고리모양을 띠는데 이곳이 후하소뇌동맥의 특징적인 두개고리(cranial loop)에 해당된다. 두개고리의 첨부는 대개의 경우 제 4 뇌실 첨부보다는 높지 않으며 정상 뇌혈관 조영술상 60~70%에서만 관찰된고 두개고리의 첨부에서 맥락막총으로 작은 분지를 낸다. 측면사진상 cranial loop의 첨부에서 맥락막총이 있는 곳, 즉 choroidal point(CP)까지의 거리는 평균 3.5 mm이고 정중앙에서 CP까지의 거리는 전면사진상 5 mm 정도이다. CP의 위치변화는 후두부 종괴에 의한 혈관의 전위를 암시하는 중요한 지표가 된다.

5) 피질분절(Cortical segment)
   내측으로 소뇌충부, 외측으로 편도와 소뇌반구사이로 주행하여 편도측면, 충부, 소뇌반구에 분포하고 처음부터 충부분지(vermian branch)와 반구분지(hemispheric branch)로 나뉘어 주행하는 경우도 흔하다.

6) 후하소뇌동맥의 분지들

(1) 천공분지(Perforating branch)
   전, 측, 편도연수분절에서 기시한 작은 분지들이 연수의 후외측을 공급하며 후하소뇌동맥 무형성증이나 발육부전시 추골동맥에서 직접 이 작은 천공분지가 기시하며 정상 혈관조영술상 보이지는 않는다.

(2) 말단분지(Terminal branch) 또는 피질분지(cortical branch)
   두개고리의 첨부보다 약간 원위부에서 편도반구분지와 충부분지로 나뉘며, 전자는 편도의 전하방으로 가는 편도분지, 후외측 하방으로 주행하는 반구분지로 나뉜다. 동측 전하소뇌동맥이나 상소뇌동맥과 자주 문합이 이루어지며 후하소뇌동맥 무형성증이나 발육부전시 직접 이들 동맥에서 기시하는 경우도 있다. 충부분지는 소뇌충부의 하면으로 주행하여 소뇌반구사이에서 고리를 형성할 수 있다. 대부분 여러개의 분지들이 기시하며 측면혈관조영술상 후방으로 볼록한 곡선을 보인다.

(3) 맥락분지(Choroidal branch)
   편도연수분절이나 종말범편도분절에서 기시하여 맥락막총에 혈액을 공급한다.

(4) 경막분지(Meningeal branch)
   후경막분지가 추골동맥이외의 후하소뇌동맥에서 직접 기시할 수 있다.

8) 경막외부에서 기시한 후하소뇌동맥(Extradural origin of the PICA)
   일반적으로 후하소뇌동맥은 경막내에의 추골기저동맥연결부보다 16~17 mm 근위부에서 기시한다. 그러나 5~20%에서 경막외분절에서 기시하는 경우가 있고³⁾¹²⁾ 아주 드물게 내경동맥에서 기시한 경우도 보고되어 있다.¹⁾ 경막외부에서 기시한 후하소뇌동맥의 경우 상부경수 및 뇌간 수술의 접근시 경막외부에서 예기치 않은 후하소뇌동맥 손상을 줄 수 있다는 점, 경막외부에서의 천공동맥은 존재하지 않지만 뇌간부 연수외측과 후방에 중요한 혈액공급원이라는 점, 경막외부 후하소뇌동맥의 동맥류시 한쪽 추골동맥 조영술로는 조영제의 유입이 이루어지지 않아 동맥류를 발견할 수 없다는 점 등의 몇 가지 문제들을 고려해야한다.

(1) 경막외부 후하소뇌동맥의 해부학
   경막 외부에서 기시하는 후하소뇌동맥은 추골동맥의 외측 또는 후방에서 대부분 시작되며 대공과 환추사이에서 가장 많이 기시한다. 경막을 뚫고 들어가기 전까지 추골동맥과 평행하게 진행하며 분지는 내지 않는다. 경막내로 들어온 후하소뇌동맥은 연수의 외측, 후방으로 지나기 때문에 경막내 제 1 분절인 전연수분절(Ⅵ)은 존재하지 않고 경막안으로 들어오자마자 양쪽에서 2~3개의 작은 분지를 내는데 이들 중 첫 분지가 후척수동맥이고 이는 연수와 경수 후외측으로 하강한다.

(2) 경막외부 후하소뇌동맥의 임상적 중요성
   수술전 추골동맥 조영술상 후하소뇌동맥이 대공보다 하방에서 기시할 때 경막외 기시가 의심되지만 항상 일치하는 상황은 아니며 경막외 후하소뇌동맥은 대공과 환추사이에서 가장 많이 기시하지만 그외에 축추부위나 환추-축추사이 추골동맥에서도 발생할 수 있기 때문에 이곳의 수술중 박리시 세심한 주의를 기울여야 한다. 드물지만 박리성추골동맥류(dissecting vertebral aneurysm)시 박리는 추골동맥의 경막외 분절인 Ⅴ3분절에서 가장 많이 일어나며³⁾ 이 부위에서 후하소뇌동맥이 기시할 수 있다. 종종 박리는 경막까지만 진행하는데 이 경우 Wallenberg증후군이 나타날 수 있고 경막내로 진행하는 경우는 지주막하출혈이 같이 발생 할 수 있다.

추골기저동맥연결부의 해부학(Anatomy of Vertebrobasilar Junction)

1. 해부학(Anatomy)
   추골기저동맥연결부는 해부학적으로 매우 다양하고 여러 가지의 천공동맥들이 뇌간을 공급하고 있기 때문에 임상적으로 중요한 의미를 갖는 부위이다. 양측 추골 동맥이 만나서 기저동맥으로 이행시 양측 추골동맥의 크기는 50% 이상에서 한쪽이 다른 쪽 추골동맥보다 1 mm 이상 크기가 커 우성(dominant)이 되며 우측보다는 좌측에 우성이 많다고 보고되어 있다. Grand 등⁴⁾의 사체해부 연구에 의하면 추골기저동맥연결부 주위의 주요동맥들의 평균 크기(mm)는 추골동맥이 좌 2.72, 우 2.45, 후하소뇌동맥 좌 1.23, 우 1.36, 전하소뇌동맥 좌 0.88, 우 0,87, 기저동맥 3.84이며 사체 28례중 17례에서 우성추골동맥이 존재했고 이중 11례가 좌측이였다고 보고했다. 나머지 11례중 7례는 좌우크기가 같았으며 2례는 한쪽 추골동맥이 없었고 다른 2례는 열성 추골동맥이 반대측 추골동맥과 만나지 못하고 후하소뇌동맥으로 끝났다. 추골기저동맥연결부에서 후하소뇌동맥까지의 평균거리는 17.3 mm이고 전하소뇌동맥까지의 거리는 평균 6.6 mm 였다.

2. 천공동맥과 임상적 중요성
   추골기저동맥연결부에서 뇌간을 뚫고 들어가는 천공분지동맥들은 중앙(median), 중간(intermediate), 외측(lateral), 그리고 후방(posterior)군으로 구분된다. 최근 보고에 의하면 이 부근의 주 동맥인 추골동맥, 기저동맥, 후하소뇌동맥, 전하소뇌동맥의 주행은 각 개인마다 매우 다양하다고 하나 뇌간에 분포하는 천공동맥의 위치는 거의 일정하다고 해 이 부위의 수술시 사전 해부학적 숙지가 더욱 필요하다고 할 수 있다(Fig. 5).⁴⁾⁵⁾

1) 제 1 군(Group Ⅰ)
   Grand 등은 이들 천공분지들을 4개의 군으로 나누고 각각의 특징을 설명하였는데 제 1 군은 하부연수에 분포하는 천공동맥들로 추골동맥 근위부, 후하소뇌동맥 기시부보다 근위에서 기시하여 후방으로 주행하여 연수의 외측에 분포하며 삼차신경의 핵과 신경로, 소뇌신경로, 속궁상섬유(internal arcuate fiber), nucleus ambiguus, 미주신경의 배측 운동신경핵(dorsal motor nucleus of vagus nerve), 외망상핵(lateral reticular nucleus) 등을 공급한다. 후하소뇌동맥 기시부로부터 천공동맥까지의 거리는 평균 5.8 mm이다.
   이 천공동맥 등은 후하동맥류의 수술시 접근로(approach way)에 바로 위치하지만 동맥류의 목과는 큰 관계가 없는데 이유는 후하소뇌동맥류가 대부분 후하소뇌동맥보다 머리쪽으로 향하고 있기 때문이다.

2) 제 2 군(Group Ⅱ)
   제 2 군은 후하소뇌동맥의 천공동맥과 이 동맥의 기시부보다 원위부 추골동맥에서 나온 천공동맥들로서 90%이상이 후하소뇌동맥에서 천공동맥이 분지되며 하올리브(inferior olive), nucleus ambiguus, 미주신경의 배측 운동신경핵, 척수 시상신경로(spinal thalamic tract), 삼차신경로 및 핵, solitary fasciculus, 외망상핵 등을 공급한다.
   이 천공동맥들은 추골동맥보다는 후하소뇌동맥에서 많이 기시하고 동맥류 수술시 동맥류에의해 가려져 손상받을 위험이 높다. 추골동맥에서 기시한 2군 천공동맥들은 후하소뇌동맥 기시부로부터 15 mm 이내에 분포하며 대부분 4 mm 이내에 분포한다. 이들 천공동맥들의 손상시 Wallenberg 증후군이 나타날 수 있으며 동맥류 수술중 경부와 돔(dome) 모두에 의해 가려져 있을 수 있기 때문에 박리 및 경부 결찰시 손상이 가지 않게 조심해야 한다.

3) 제 3 군(Group Ⅲ)
   뇌간에서 가장 많은 혈액공급을 받는 부분은 상올리브구(superior olivary groove：SOG)와 맹공(foramen caecum)이다. 이곳은 많은 핵과 신경로가 교연수연결(pontomedullary junction)에 밀집해 있는 부분으로 특히 상올리브열은 85%이상에서 1개 내지 두 개의 큰 천공동맥이 추골기저동맥연결부에서 나와 이곳을 공급하며 추골기저동맥연결부에 천공동맥이 없을 때에는 예외 없이 전하소뇌동맥에서 전하소뇌동맥 기시부로부터 15~20 mm 이내에 한, 두개의 천공동맥분지가 기시한다. 드물게 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥이 같은 동맥에서 분지되는 경우가 있으며 이 경우 뇌간으로의 천공동맥은 대부분 그 기시부로부터 5 mm 이내에 있기 때문에 수술전 뇌혈관조영술시 전하소뇌동맥과 후하소뇌동맥이 같은 동맥에서 분지되는 경우가 확인된 경우 수술시 천공동맥보존에 특히 주의해야 한다. 이들 천공 동맥들은 7, 8번 뇌신경핵, 안면신경의 운동신경핵, 7, 8, 9번 뇌신경근, 호흡중추, 상행망상활성계(ascending reticular activating system：ARAS) 일부를 공급한다.

4) 제 4 군(Group Ⅳ)
   제 4 군은 중앙천공(median perforator)분지로서 두개의 척수동맥(spinal artery)과 추골기저동맥연결부로 이루어지는 동맥환에서 기시하며 맹공을 뚫고 들어가 연수중앙, 뇌교, 제 4 뇌실 바닥을 공급하고 12번 뇌신경핵, nucleus propositus, 외전신경핵, 안면신경의 슬부, 내종속(medial longitudinal fasciculus: MLF), medial lemniscus, 망상계, 연수상부 등에 분포한다.
   추골기저연결부동맥류중 후방으로 돌출된 동맥류는 이들 천공동맥들과 밀접해 있으며 전방으로 돌출된 동맥류는 이 부위의 천공동맥과 무관하게 위치한다. 외측으로 돌출된 추골기저연결부동맥류는 3군 천공동맥분지와 아주 밀접한 관계를 가지며 측두하접근술이나 후두하접근술시 모두 관찰하기 힘들다. 이 부위는 가장 노출하기 어려운 심부일 뿐 아니라 뇌신경, 혈관, 소뇌, 맥락조직(tela choroidea), 올리브하방 등에 의해 시야를 방해 받기 때문에 구별하기가 어렵다. 90%이상에서 상올리브열로가는 천공동맥들이 2~3개 정도 나타나는데 추골기저동맥연결부로부터 기시한 동맥들이 가장 크고 동맥류가 있을 때 경부와 밀접한 관계를 가진다. 전하소뇌동맥으로부터 기시한 천공동맥들은 경부보다는 체부(fundus)와 관계가 있는데 이는 대부분의 천공동맥들이 전하소뇌동맥 기시부보다 15~20 mm 원위부에 위치하기 때문이다. 소뇌교각부에서 수술을 시행할 때는 전하소뇌 동맥의 기시부로부터 15~20 mm 되는 곳에 천공동맥이 기시함을 반드시 숙지하여 심각한 합병증의 발생을 예방해야 하겠다. 전하소뇌동맥류는 주로 상방으로 향하는데 반해 3군의 천공동맥들은 주로 하방, 후방으로 주행하기 때문에 밀접해 있지는 않지만 기시부가 주로 추골기저동맥연결로부터 4~6 mm 내에서 시작되기 때문에 동맥류 경부와 관계가 있을 수 있고, 전하소뇌동맥류는 주로 사대부의 중간 1/3에 위치하기 때문에 측두하접근술이 유용하다.^4)5)13)

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