서 론
뇌동맥류의 치료는 외과적인 클립결찰술과 혈관내치료인 코일색전술이 대표적이다. 두 가지 치료를 시행하는 뇌혈관 치료팀은 임상에서 만나는 개개의 환자에서 더욱 완전하고도 지속적인 치료법을, 그러면서 더욱 안전하며 침습성이 낮은 치료법을 선택하여 시행하게 된다. 혈관내치료는 계속적인 기구의 발전과 더불어 외과적 침습성이 없는 특성으로 인해 그 적용 범위를 꾸준히 넓혀가고 있다. 그러나 외과적 수술이 유리한 경우가 여전히 많다. 따라서 과거 고식적인 개두술의 수술결과를 퇴색시키지 않는 범위 내에서 외과적인 침습성을 최소화하는 수술 수기의 개발과 보급
이 필요한 시점이다. 본 논문은 최소침습적인 개두수술의 대표격인 눈썹절개를통한 개두수술을 이용해 뇌동맥류를 결찰하는 과정에 대해 자세히 논하고자 한다. 본 수술은 작을수록 좋다는 취지 보다는 해당 수술 목적을 달성하기 위해 더도 덜도 아닌 꼭 맞는 규모의 수술 방법(tailored approach)을 운용한다는 개념으로 받아들이기 바란다. 더불어 수술 방법은 술자에 따라 조금씩 차
이를 보일 수 있으나,1)2)5)7)8)11-13) 본 논문은 눈썹절개를 통한 수술을 처음 시작하는 술자들을 고려하여 저자에 의해 행해지는 사소한 부분들도 기술하고자 한다. 본 논문은 지난 5년간 시행된 약 150례의 눈썹절개를 통한 뇌동맥류 수술을 바탕으로 기술되었다.
해부학적 고찰
본 수술의 눈썹절개 부위에 관련된 안면부 근육은 Fig 1에서 보여지듯이frontalis, corrugator supercilii, orbicularis oculi 이다. 절개선의 내측에 위치하는 상안와 절흔(supraorbital notch)에서 나오는 상안와 신경(supraorbital nerve)이 이마의 감각을 담당한다. 경유돌공(stylomastoid foramen)을 통해 나온 안면신경(facial nerve)의 여러가닥 중 전두분지(frontal branch)는 눈썹끝
상방 1.5cm를 지난다.14)
수술 과정
1. 수술전 처치 및 체위 (positioning)
수술전 항경련제와 만니톨(mannitol)을 투여한다. 만니톨(0.5g/kg)은 늦어도 마취유도 직후에는 투여를 시작한다. 수술 시작 후 15~20분이면 전두엽 견인이 시작된다는 점과 만니톨 투여 후 30분에야 충분한 효과가 나타난다는 점을 고려하여 일반적인 개두수술의 경우 보다 조기에 만니톨 투여를시작한다. 수술 체위는 테리온 접근법(pterional approach) 때와 다르지 않다. 바로 누운자세에서 침상의 상반부를 위로 경사지게 한 후 목을 뒤로 젖힌다. 전두개와의 바닥이 수직선에서 뒤로 20도 가량 경사지게 된다. 머리는 병변 위치에 따라 15~30도 가량 반대편으로 회전한다.
2. 뇌척수액 배출
통상의 비파열성 뇌동맥류라면 개두술 후 약간의 전두엽 견인 상태에서 기저조(basal cistern)로 부터 뇌척수액 배출로 충분히 뇌를 이완시킬 수 있다. 그러나 지주막하출혈이나 수두증이 있을 경우엔 마취 직후 요추천자로 30~40mL 뇌척수액을 배액하거나, 개두수술 직후 뇌실천자술을 시행한다.
별도의 두개골 천공 없이 작은 개두수술창 내에서 뇌실천자술(ventriculostomy)을 시행하고자 한다면 Menovsky 등이 기술한 방법을 이용할 수 있다.6) 즉 key burrhole자리에서 45도로 중앙선(midline)을 향해, 그리고 orbitomeatal plane으로부터 20도 상방을 향해 카테터(catheter)를 진행하여 뇌실을 천자한다. 저자의 경우는 동측 이마에 별도의 뇌실천자술을 시행한다. 동측의 동공선(midpupillary line)을 따라 orbital roof로부터 3~4cm 상방에 작게 두개골 천공을 시행한 다음 안와외이도면(orbitomeatal plane)을 따라 중앙선을 향해 카테터를 진행한다(Fig. 2). 이 경우 수평 방향의 5mm 피부절개와 3mm의 작은 두개골 천공은 미용상 문제를 야기하지 않으며 개두수술 부위에서 동떨어져 있어 수술을 방해하지도 않는다.
3. 피부 절개
피부절개는 안와상연(supraorbital margin)에서 약 1cm 위에 수평으로 위치한다. 동공선에서 시작하며 끝은 안와의 주변을 따라 약간 아래를 향하기도 한다. 남자의 경우 눈썹이 무성하므로 눈썹 안에 절개선이 위치하게 되며, 여자의 경우는 눈썹이 좁게 분포하고 미용을 위해 스스로 정리하는 경우가 많아 절개선이 눈썹 바로 위에 위치하게 되는 경우가 많다(Fig. 3). 피부 절개선의 길이는 3.5cm 가 적당하다(Fig. 4A). 피부와 근육이 두꺼운 경우엔 5mm 정도 절개선을 연장하게 된다.
근육층의 절개는 전두근(frontalis)과 측두근(temporalis)을 monopolar coagulator를 사용하여 절개한다(Fig. 4B).
4. 개두술
피부절개선으로 부터 주변으로 넓게 두개골 표면을 따라 연부조직을 박리한다. 먼저 key burrhole을 테리온 접근술에서 처럼 acorn형의 드릴빗(drill bit)을 사용해 천공한다(Fig. 4C). 여기서 시작하여 안와를 따라 수평으로 첫번째 두개골 절개(Fig. 4D), 다시 U자 형태로 두번째 두개골 절개를
시행하여 네모난 골편을 완성한다. 이때 sellf-retaining retractor를 사용하거나 반대 방향의 양측으로 피부를 견인하게되면 골편을 크게 할 수 없고 피부가 찢어질 수 있다. 수
술 조수에 의해 드릴이 진행하는 방향을 따라 한 쪽으로 피부를 견인하여야 하며 이 경우 단 3.5cm의 피부절개에도 상당히 큰 골편을 완성할 수 있다. 사소하나 중요한 부분이다.
일단 골편을 제거하고 나면 6개의 실크사(silk suture)로 피부 견인을 하고 각각 Mosquito clamp로 덮고 있는 소독포에 집어서 고정한다(Fig. 4E). 이때 실크사는 피부 안쪽의 근육이나 피하조직을 관통하여 피부를 바깥으로 벌어지게 당겨 피부에 흠이 생기는 것을 막는다. 그 후 안와상연의 골절개선은 그 내측을 드릴하여 경사지게 깍아내고, 전두개와 바닥의 울퉁불퉁한 부분들(frontal floor prominences)을 갈아 편평하게 하여 다음 과정에서 전두엽 견인을 최소화하게 한다.
개두수술창의 외측은 접형골능선(sphenoid ridge)과 접하게 되는데 여기를 일부 드릴하여 5mm 정도 확장하여 실비안열(sylvian fissure)을 다루기에 용이하게 한다(Fig. 4F). 드릴은 작은 크기의 round cutting drill bit와 match head형의 드릴빗을 사용한다.
개두수술창의 크기는 대략 2~2.5cm의 너비와 1.5~2cm의 높이를 취한다. 특히 높이가 낮아지면 기구가 들어 가서 원하는 방향으로 움직일 수 없게 된다. 높이가 2cm에 이르면 원활한 수술이 보장된다.
5. 전두동(frontal sinus)
전두동의 크기가 커서 일부 잘리는 것은 문제되지 않는다. 동맥류 클리핑이 완료되면 뇌척수액 누수를 예방하기 위해 일단계는 경막에서, 이 단계는 전두동에서 차폐 작업이 필요할
뿐이다. 노출되고 절개된 경막이 작으므로 방수작업이 용이하다. 촘촘히 봉합하고 DuraSealTM이나 TisseelTM을 뿌려 준다. 전두동은 점막을 제거하고 복부 지방으로 채우는 방법이 전형적이
나, 이때 pedicled pericranial flap을 사용할 수 없는 점이 일반적인 개두수술과의 차이점이며, 변형된 다양한 방법들을 사용할 수 있다. 둘 중 한군데라도 차폐 역할을 제대로 한다면
뇌척수액 누수는 발생하지 않는다.
6. 경막 절개
골편이 제거된 주변을 따라 경막 상부로부터 출혈이 있을때 적극적인 지혈이 필요하다. 경막동맥으로부터의 출혈은bipolar coagulator를, 경막정맥으로부터의 출혈은 지혈제
를 이용한 압박과 경막의 견인봉합(tack-up suture)으로 지혈한다. 적은 양의 출혈이라도 지속적인 경우 두개강내로 흘러 들어가 수술 진행에 방해가 된다.
드릴로 골주변에 천공구멍을 뚫어서 경막을 견인봉합하는 방법은 수술창이 작아 시행하기 어렵다. 대신‘anchor screw technique’이 긴요하다.9) 드릴을 사용하지 않는 4mm 길이의 self-drilling screw를 주변 두개골의 판간층(diploe)이나 접형골능선(sphenoid ridge)의 해면골
(cancellous bone) 에 1mm 길이를 남기고 박은 다음 dural tenting suture를 여기에 감아서 묶는다(Fig. 4G). 남은 1mm를 마져 박아 넣으면 경막이 좀 더 긴장되게 당겨져 지혈
에 효과적이다. 안와상연의 한쪽 끝에서 시작하는 C자 형태의 경막절개를 시행한다. 이 경막은 3개의 4-0 실크사를 이용하여 수술창 주변의 무균포에 고정한다(Fig. 4H). 절개된 경막창(dural
opening)의 좌우 직경이 2cm가 되면 충분하다.
7. 두개강내 수술기구
좁은 수술 창을 통하므로 기구의 움직임이 테리온 접근법과는 달리 제한된다. 하지만 경험이 쌓이면 기술의 습득으로 상당 부분 해결될 수 있다. 대부분의 수술과정은 동시에 두 개의 기구를 사용하게 된다. 좁은 창을 통해 도입된 두 개의 기구는 동일 축을 중심으로 한 움직임(coaxial movement)을 보인다. Suction과 dissector, suction과 needle holder, microforceps와 needle holder 처럼 두개의 기구를 동일 중심축을 따라 움직이면서 작업하는 것이 숙달되어야 한다.
가장 자유롭게 움직이는 기구는 suction과 dissector이다. Aneurym clip applier는 튜브형의 가는 몸체에 클립을 잡는 끝은 회전이 가능해야 된다. 사용이 불편한 기구는 microscissors와 bipolar coagulator 이나, 때로는 경접형 동접근법(trassphenoidal approach)에 사용되는 가늘고 기
다란 기구들이 도움된다. 전상상돌기 제거와 같은 두 개강내 심부의 드릴은 드릴의 길이는 충분하나 부피가 커서 작업이 곤란하다. 단 다소 큰 크기의 개두수술과 함께 안와절제술(orbital osteotomy)을 병행할 경우 가능해진다. 개두수술과정과 수술창의 봉합과정은 루페(surgicalloupes)를 착용한 상태로, 경막절개 이후 클리핑이 완료 될때까지 두개강내 수술과정은 수술 현미경 하에서 이루어진다.
내시경은 내경동맥 후면이나 클립 후면의 상태를 관찰할 때처럼 필요한 경우에만 잠시 사용될 수 있으나 일반적으로는 필요하지 않다.
8. 경막내 진입
경막 절개 부위에 노출된 전두엽의 보호를 위해 2cm 너비의 cottonoid를 얹는다. 다음 과정부터는 수술 현미경 하에서 진행된다. 경막내 절개 후 최초의 작업은 기저조(basal cistern)로부터 뇌척수액을 배출하는 것이다. 약 7mm 너비의 좁은 뇌압자(brain spatula)를 개두수술창의 외측으로 도입하여 접형골능선(sphenoid ridge)을 따라 전두엽 아래로진행한다. 최소한의 전두엽 견인을 통하여 경동맥수조(carotid cistern)와 시각교차수조(chiasmatic cistern)에 도달하고 이곳으로부터 뇌척수액을 배출한다(Fig. 5A). 적절한 뇌의 이완과 견인이 이루어져야 이후의 수술 과정이 원활
하게 진행될 수 있다.
9. 상상돌기상 내경동맥 동맥류 (Supraclinoid Internal Carotid Artery Aneurysm)
수술적 접근이 가장 쉽다. 실비우스열(sylvian fissure)의 근위부를 여는 것 만으로 내경동맥 분지부까지 쉽게 노출된다. 경동맥을 덮고 있는 지주막을 경동맥의 상측에서부터 외
측으로 걷어 내면 후교통동맥과 전교통동맥의 기시부가 동맥류와 함께 확인된다(Fig. 5B). 이렇게경동맥의 외측에 위치하는 후교통동맥류와 전교통동맥류의 경우 대부분 곧거나 약간 굽은 클립을 경동맥과 수직으로 동맥류 경부에 설치한다. 우스열을 통해 중대뇌동맥 분지부를 포함하는 대부분의 M1 분절의 동맥류 수술이 가능하다(Fig. 6A and 6B). 테리온 접근법에서와 같이 실비우스열은 길이로 주행하는 실비우스정맥의 내측을 따라 박리한다. 단 주의하여 지저분한 정맥출혈을 만들지 않는 것이 작은 개두수술창을 통한 작업을 더욱 용이하게 하는 길이다.
가장 어려울 때는 원위부 실비우스열이 개두수술창의 외측 너머로 심하게 치우쳐 있어 노출되지 않을 때이다. 드문 경우이나 수술 전에 쉽게 예측되지 않는다. 이때에는 개두수술창의 외측에 노출된 뇌를 살며시 눌러 두개골에 덮여 있는 실비우스열을 옆에서 보며 박리한다. 또한 실비우스정맥의 손상을
최소화하여 정맥성 뇌경색(venous infarction)을 유발하지 않도록 각별히 주의를 요한다.
11. 전교통동맥 동맥류
동맥류가 전방형이나 하방형의 경우 또는 상방형이라도 크기가 작아 전두엽의 견인이 심하지 않을 경우에는 수술이 용이하게 이루어진다(Fig. 6C). 물론 근위부 실비우스열 박리와 양측 A1, A2 분절의 확인과 같은 수술의 필수 과정들은 테리온 접근법 때와 동일하게 이루어진다. 단 크기가 큰 상방형의 동맥류는 상당한 뇌견인이 요구되므로 테리온 접근법에 비해 불리하다. 테리온 접근법에서 뇌견
인은 뇌를 누르는 현상(compression)과 들어올리는 현상(elevation)이 공존한다. 그러나 본 수술에서는 뇌견인시 뇌를 들어올리는 현상이 일어날 수 없다. 설사 만니톨과 뇌척수액 배출에 의해 이완된 뇌라 할지라도 과도한 뇌의 압박은 바람직하지 않다고 생각된다.
12. 경막 봉합과 두개골편 고정
경막 봉합은 촘촘히 하여 뇌척수액이 새지 않도록 한다(Fig. 7A). 필요에 따라 경막 위에 지혈제를 얹거나 fibrin glue를 뿌린다. 지혈에 신경 써 drain을 사용하지 않도록 한다. 노력에도 불구하고 작지만 계속해서 출혈이 있을 경우엔 Hemovac drain을 설치하는데 주저하지 않는다. 두개골편의 고정은 얇고 작은 low-profile plate system을 사용하여 세 군데를 고정한다(Fig. 7B).
문제는 고정된 골편 주위의 작은 골견손이다. 테리온 개두술에서는 골편을 안와상연에 붙여 틈이 없게 하며, 뒤쪽의 틈은 대부분 모발선(hairline) 뒤에 위치하거나 측두근에 덮이게 되어 문제되지 않는다. 그러나 본 수술의 경우 key burrhole과 작은 골편을 둘러싸고 있는 좁은 틈이 얇은 피부
와 쉽게 눈에 띄는 이마 부위의 위치로 인해 미용상 보기 싫은 흔적을 야기할 수 있다. 저자는 Medpor Craniotomy Gap Wedge (Porex Surgical, Inc., Newman, Georgia)의 사용을 선호하나 hydroxyapatite bone substitute와 같은 재료를 사용하여 결손부를 메울수도 있다(Fig. 7C).4)
13. 연부조직 봉합
먼저 골막(periosteum)과 측두근을 2-0 vicryl을 사용하여 5mm 간격으로 봉합한다(Fig. 8A). 전두근과 같은 눈썹아래의 근육은 얇고 작으나 중요한 표정근이므로 촘촘하게 3-0
vicryl을 사용하고(Fig. 8B), subcutaneous layer는 4-0 vicryl을 사용하여 봉합한다. 마지막으로 흰색의 undyed 4-0 vicryl로 continuous subdermal resorbable suture를 시행한 후 sterile tape을 피부에 부착한다(Fig. 8C).
14. 수술 방법의 변형(modification)
상상돌기주위 내경동맥(paraclinoid internal carotid artery) 동맥류나 기저동맥(basilar artery) 동맥류에 대한 수술시에는 대부분 안와 절제술(orbital osteotomy)과 전상
상돌기 제거(anterior clinoidectomy)와 같은 두개저 접근법을 요한다. 동반된 안와 절제술의 경우 기존의 고식적인 수술에서처럼 개두수술 골편과 일체형으로 시행하거나 각각 분
리하여 시행할 수 있다.3)
급성뇌경색에서 혈관내 색전제거술을 시행할 때처럼 두개강내 수술의 진행 속도를 빠르고 원활하게 해야 될 때에는 기존의 눈썹 수술보다 확장된‘extended superciliary approach’가 이용된다.10) 동공선에서 시작된 피부절개를 5cm 로 길게 하고, 개두수술의 크기 또한 높이 2.5~3cm, 너비 4cm로 확장한다.
고 찰
1. 눈썹절개를 통한 개두수술의 장점테리온 개두술과 비교하여 다음과 같은 여러가지 장점들이
부각된다.
1) 머리카락을 깍거나 손질할 필요가 없다.
2) 피부 절개와 수술 상처가 작다. 수술의 침습성이 작아고령의 환자에서도 활용도가 높다.
3) 측두근의 손상이 key burrhole을 천공하기 위한 자리에만 경미하게 발생한다. 입을 열거나 음식을 씹을 때 불편함이 거의 생기지 않는다.
4) 개두수술의 크기가 작아 경막외출혈의 발생이 거의 없다. 대부분의 경우 수술창에 hemovac drain을 설치할 필요가 없다.
5) 수술로 인한 실혈이 10mL 정도로 미미하다. 테리온 개두술의 실혈양이 300~500mL에 이르는 것을 감안하면 차이가 크다.
6) 수술 시간이 짧다. 저자의 경우 대부분 2시간 이내에수술이 완료된다.
7) 수술 부위의 통증이 경미하다.
8) 수술창의 감염 가능성이 작다.
9) 아스피린 복용과 같이 환자가 출혈성 성향이 있을 때 상대적으로 안전한 수술 방식이 된다.
10) 수술 후 회복이 용이하고 빠르다. 상처가 작고 회복이
빨라 직장과 사회로의 복귀가 빠르다.
11) 환자가 갖는 개두수술에 대한 심리적인 부담감이 줄어든다. 영상의학과나 신경과와 같은 주위 의료진들이 갖는 개두수술에 대한 거부감도 상당히 경감된다.
2. 눈썹수술의 단점과 발생 가능한 합병증
테리온 개두술과 비교하여 다음과 같은 단점들을 생각할 수있다. 이러한 단점들은 경험이 쌓이면서 상당 부분 희석될 수있다. 그러나 때로는 본 수술 방법을 선택하지 말아야 되는 상황이 발생할 수도 있으므로 충분한 이해를 요한다.
1) 작은 개두수술창을 통해 비춰지는 빛의 양과 수술 시야가 다소 작다. 그러나 별 문제가 되지 않는다.
2) 작은 수술창으로 인해 기구가 들어가서 움직이는데 제한을 받는다. 가장 큰 단점 중 하나이나 적절한 기술의 습득으로 상당 부분 극복될 수 있다. 가늘고 긴 수술기구들이 도움 된다.
3) 접근 방향이 Subfrontal approach로 제한적이다. 반면테리온 개두수술시엔 좀 더 다양한 방향에서 접근이 가능하다.
4) 실비안열이 수술창의 외측 변연에 위치하여 박리 과정이어려울 때가 있다.
5) 과도한 뇌견인시 테리온 개두수술의 경우 보다 더욱 문제가 될 수 있다.
6) 동맥류 파열 직후와 같이 심한 뇌부종이 동반될 경우 동맥류에 대한 수술적 접근이 불가능할 수 있다. 파열성 동맥류의 경우 본 수술법의 선택은 신중해야 된다.
7) 수술 상처가 눈썹에 가리고 잘 아물어 미용적으로 만족스러운 경우가 대부분이다. 그러나 수술 상흔이 얼굴에남아 미용상의 문제를 일으킬 수 있다. 피부 절개의 길이, 봉합의 완성도, 골결손에대한 처리 등에 주의를 요한다.
8) 안면신경의 전두분지 손상으로 인한 전두근 마비(frontalis palsy)가 발생할 수 있다. Perneczky 등은 5.5%의 영구적인 전두근 마비를 보고하였으나 이에 대한 체계적인 연구는 아직 없다. 저자의 경험례에서는 그보다 낮은 빈도의 전두근 마비를 보였고, 수술 후 2년이 지나 전두근 마비가 회복되는 예도 있었다.9) 삼차신경(trigeminal nerve)의 분지인 상안와 신경
(supraorbital nerve)의 손상으로 이마 부위의 감각을잃을 수 있다.
결 론
작은 눈썹 절개를 통한 개두수술은 상당히 제한적인 수술방식이다. 그러나 적절한 적응증과 수술 기술의 숙련으로 기존의 테리온 접근법을 대신할 수 있는 보다 침습성이 적은 훌륭한 수술법이 될 수 있다.
공 개(Disclosure)
저 자 (박 재 찬 )는 미 국 Porex사 로 부 터 MedporCraniotomy Gap Wedge와 관련하여 로열티(royalty)를 받고 있음.
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