서     론

   전상상돌기 상방 내경동맥(supraclinoid ICA)은 전상상돌기의 상방에서 시작하여 내경동맥 분지부까지의 내경동맥 분절을 말하는데, 후교통동맥류 수술할 때 가끔 동맥류가 전상상돌기에 가려져서 동맥류의 근위부 확보를 위해 전상상돌기를 일부 제거해야 할 때가 있다. 지금까지 문헌에는 정상인의 부검에서 Willis환 동맥에 대한 형태미터법적(morphometric) 연구를 하여 왔다.^2)5)6)8) 저자는 후교통동맥류 환자의 supraclinoid ICA가 다른 위치의 동맥류에 비해 짧다는 인상을 받고 처음으로, 수술 시야에서 이의 길이를 측정하였고, 다른 부위에서 발생한 동맥류의 supraclinoid ICA 길이와 비교함으로써 후교통동맥류 형성과의 연관성을 조사해 보고자 하였다.

대상 및 방법

   ICA의 경막 내 분절은 그 근위부가 전상상돌기에 가려져 있기 때문에 부검에서나 측정이 가능하므로 supraclinoid ICA를 측정하였다. 이의 길이는 뇌혈관조영술에서는 전상상돌기의 정확한 위치를 확인할 수 없어 측정이 불가능하다. 또한 뇌CT혈관조영술에서는 확인할 수 있다하더라도 내경동맥이 전후상(anteroposterior view)이나 측면상에서 각을 이루어 투사 각도에 따라 길이가 변하므로 정확한 길이를 알 수 없기 때문에 수술 중 내경동맥이 노출된 가장 근위부부터 내경동맥 분지부까지의 거리를 동맥류를 완전히 클맆한 후에 종이 자(ruler)로 측정하였다(Fig. 1). Supraclinoid ICA의 길이를 파열 후교통동맥, 전교통동맥, 중대뇌동맥분지부 동맥류 각각 7예에서 비교하였다. 부가적으로 같은 환자에서 중대뇌동맥 근위부(M1)와 전대뇌동맥 근위부(A1)의 길이를 CT혈관조영술 모니터의 전후상에서 디지털 영상분석기로 측정한 후 각각의 동맥류에서 그 길이를 비교하였다(Fig. 2). 통계학적 분석은 측정한 길이의 차이를 각 동맥류 간에 Student T검정을 이용하였고 p 값이 0.05 이하인 경우를 의미 있는 것으로 하였다.

결     과

   총 21명 환자의 연령은 48세에서 71세로 평균 62세이었으며, 남자가 8명 여자가 13명으로 여자가 약간 더 많았다. 각 동맥류에서 측정한 supraclinoid ICA의 길이 평균치는 11.6±0.6 mm(평균±표준오차)로 부검 상에서 보고²⁾된 길이와 비슷하였다. 후교통동맥류 때의 길이(9.0±0.7 mm)는 전교통동맥류(14.4±0.6 mm) 때와 큰 차이를 보였고(Student T 검정, p<0.001), 중대뇌동맥분지부동맥류(11.9±0.9 mm) 때보다도 더 짧았다(Student T 검정, p<0.05)(Fig. 3). 그러나 M1의 길이는 후교통동맥류는 23.3±3.4 mm, 전교통동맥류는 17.2±1.6 mm, 중대뇌동맥분지부 동맥류는 15.4±1.4 mm이었고(Fig. 4), A1(Fig. 5)의 길이는 후교통동맥류는 17.4±2.6 mm, 전교통동맥류는 15.9±0.9 mm, 중대뇌동맥분지부동맥류는 16.8±1.3 mm로 각 동맥류에 따라 차이가 없었다.

고     찰

   Willis환에 있는 동맥의 길이를 측정하는 대부분의 연구^2)5)6)8)는 부검을 이용하고 있는데, 이는 포르말린으로 고정하여 측정한 자료이기 때문에 혈관의 위축성 변화로 실제 보다 짧을 수가 있다. 저자의 경우 수술 시야와 CT혈관조영술을 이용하여 측정한 자료를 분석하였고, 문헌상의 자료와 비교하여 보았다. 저자는 supraclinoid ICA를 전상상돌기 제거하기 전 즉 전상상돌기의 원위부에서 시작하여 중대뇌동맥과 전대뇌동맥으로 나누어지는 내경동맥 분지부까지의 내경동맥으로 정의하여 그 길이를 측정하였다. Evans 등²⁾은 정상인의 부검 상 좌 우 양측 supraclinoid ICA 평균치가 10.5±2.4 mm로 본 연구의 후교통동맥류, 전교통동맥류, 중대뇌동맥분지부 동맥류의 평균치인 11.6±0.6 mm 보다 약간 짧았으며, 또한 후교통동맥류(9.0±0.7 mm), 중대뇌동맥분지부 동맥류(11.9±0.9 mm), 전교통동맥류(14.4±0.6 mm) 때와 차이를 보였다. 본 조사의 경우 병변 쪽의 길이만 측정하였기 때문에 부검 상의 자료와 정확한 비교라고 할 수는 없으나 후교통동맥류 때의 길이는 정상인에 비해서도 짧았다. A1의 길이는 보고자에 따라 약간의 차이가 있으나 Marinkovic 등⁶⁾은 평균 13.5(8-18.5) mm로 본 조사의 16.7±1.6 mm 보다 짧았고, M1의 길이도 Tanriover 등⁸⁾은 평균 17.8(10.1-29.3) mm로 본 조사의 18.6±2.1 mm보다 짧았다.
   뇌 동맥류는 대부분 해부학적 인자, 혈류역학적 인자, 퇴행성 인자가 함께 작용하여 후천적으로 발생하는 것으로 받아들여지고 있다. 먼저 해부학적인 측면에서 보면 혈류가 상대적으로 빠른 Willis환의 기저부에 위치한 대뇌동맥 분지부에서 동맥류가 주로 발생하는 것으로 미루어 보아 빠른 혈류가 동맥류의 발생에 한 인자가 될 것으로 보고되고 있다.⁷⁾ 또한 뇌동맥은 전신동맥에 비해 얇고 지주막 공간에 떠 있기 때문에 주위 조직에 의해 거의 지지가 되지 않아 동맥류 형성에 더 저항하지 못하게 된다고 주장한다.³⁾ 혈류역학적으로는 동맥 분지부에 혈류의 박동성 스트레스가 가해지면 내 탄성판(internal elastic lamina)의 국소 손상이 동반되어 동맥류가 발생되기 시작하고,³⁾ 동맥류 내에서 혈류의 소용돌이가 일어나면서 시간이 지남에 따라 동맥류의 벽에 퇴행성 변화가 동반되어 동맥류가 커지게 된다.¹⁾³⁾⁴⁾ 이러한 현상은 고혈압과 동맥경화에 의해 더욱 악화되고 결국에는 동맥류가 파열되게 된다고 한다.⁷⁾ Yasargil⁹⁾은 동맥에 기형이 동반된 경우 혈류가 증가된 부위에 동맥류가 잘 발생하는 것을 관찰하였고, 대표적으로 잘 발달된 쪽의 A1, 태아형의 후교통동맥, 중대뇌동맥의 큰 쪽 분지 등을 예로 들고 있다.
   본 연구의 결과, A1과 M1의 길이는 supraclinoid ICA와는 달리 동맥류에 따라 차이가 없어 동맥류 형성과 의미있는 관계를 찾지 못하였다. 그러나 supraclinoid ICA가 짧을 경우, 비교적 근위부에 위치한 후교통동맥이 동맥류가 발생하는 다른 부위에 비해 높은 혈류로 인해 혈류역학적 스트레스가 혈관벽에 가해짐으로써 더 쉽게 퇴행성변화를 일으켜 후교통동맥류가 발생됐을 것으로 생각되고, 앞으로 각각의 동맥류 환자에서 supraclinoid ICA의 직경, 종축에 대한 내경동맥의 기울어진 정도 등 보충연구가 필요하리라 사료된다.

결     론

   후교통동맥류 환자에서 supraclinoid ICA의 길이를 처음으로 수술 시야에서 측정하였고, 다른 부위에서 발생한 동맥류의 supraclinoid ICA 길이와 비교함으로써 후교통동맥류 발생과의 연관성을 조사하였다. 후교통동맥류 때의 길이는 전교통동맥류 때와 큰 차이를 보였고, 중대뇌동맥분지부 동맥류 때보다도 더 짧은 것을 관찰하였다. 본 결과로 미루어 보아 supraclinoid ICA가 짧을 경우, 비교적 근위부에 위치한 후교통동맥이 동맥류가 발생하는 다른 부위에 비해 높은 혈류로 인해 혈류역학적 스트레스가 혈관벽에 가해짐으로써 더 쉽게 퇴행성변화를 일으켜 후교통동맥류가 발생됐을 것으로 생각되고, 지속적으로 더 보충연구가 필요하리라 사료된다.

REFERENCES

1. Canham PB, Ferguson GG. A mathematical model for the mechanics of saccular aneuryms. Neurosurgery 17:291-8, 1985

2. Evans JJ, Hwang YS, Lee JH. Pre- versus post-anterior clinoidectomy measurement of the optic nerve, internal carotid artery, and opticocarotid triangle: A cadaveric morphometric study. Neurosurgery 46:1018-23, 2000

3. Ferguson GG. Physical factors in the initiation, growth, and rupture of human intracranial saccular aneuryms. J Neurosurg 37:666-73, 1972

4. Ferguson GG. Turbulance in human intracranial saccular aneuryms. J Neurosurg 33:485-92, 1970

5. Gibbo H, Lenkey C, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the supraclinoid portion of the internal carotid artery. J Neurosurg 55:560-74, 1981

6. Marinkovic S, Kovacevic M, Millisavljevic. Hypoplaisa of the proximal segment of the anterior cerebral artery. Anat Anz 168:145-54, 1989

7. Stehbens WE. Etiology of intracranial berry aneuryms. J Neurosurg 70:823-31, 1989

8. Tanriover N, Kawashima M, Rhoton AL Jr, Ulm AJ, Mericle RA. Microsurgical anatomy of the early branches of the middle cerebral artery: morphometric analysis and classification with angiographic correlation. J Neurosurg 98:1277-90, 2003

9. Yasargil M. Microneurosurgery. vol 1. and vol 2. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1984