서     론

   뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈을 치료하는 수술적 방법의 뇌동맥류 결찰술에는 다양한 수술적 접근 방법이 시도되고 있다.^1-5)7)9-13) 대부분의 수술자들은 주로 이용하는 방법은 전두부와 측두부의 큰 개두술을 시행하여 동맥류에 접근하는 Yasagil 등이 소개한 pterion 접근법이다.¹²⁾ 최근 컴퓨터 전산화 단층 촬영, 자기 공명 촬영, 뇌혈관 조영술 등의 영상 진단법의 획기적인 발전에 따라 수술 전 뇌동맥류와 주위의 두개강 내의 해부학적 구조를 보다 더 잘 알아낼 수 있게 되어, 두개골의 절개를 최소화하고, 뇌견인을 국소화하는 여러 가지 종류의 수술적 접근법이 소개되고 있다.^{1)2)4)7)9-11)13)} 이러한 수술 방법의 궁극적인 목적은 필요없는 뇌조직의 노출을 피하여 가능한 뇌를 적게 견인함으로서, 수술 결과는 양호하게 하는 것이다.^9)10)13) 이러한 목적으로 개발된 eyebrow 접근법의 치료결과 및 효율성을 검토하고자 저자들은 뇌동맥류 수술 방법 중 통상의 pterion 접근법과 eyebrow 접근법으로 각각 32예 및 38예를 수술하고 각 군의 결과를 후향적 연구 방법(retropective study)으로 비교분석 하였다.

대상 및 방법

   1995년 12월부터 1997년 10월까지 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈로 입원하여 eyebrow 접근법을 이용하여 수술적 치료를 받은 38명의 환자와 같은 시기에 pterion 접근법을 이용하여 동맥류 결찰술을 시행한 32명의 환자를 연구 대상으로 하였다. 환자들의 연령, 임상 증상, 수술 결과, 수술 시간과 수술 후 외모 변형 등을 비교 분석하였다. 환자의 증상은 Hunt & Hess씨 분류를 이용하였으며, 퇴원 시의 환자 상태는 Glasgow outcome scale을 이용하였다.

1. Eyebrow 접근법 수술 방법
   환자는 두개부 수술에 앞서 요추천자를 시행하고, 도관을 삽입하여 수술 중 뇌견인을 적게하기 위하여 뇌척수액을 수행할 준비를 마친 후, supine position에서 두부를 병소의 반대쪽으로 동맥류의 위치에 따라 30~45° 정도 회전시키고 두정부는 수술실 바닥을 향하여 떨어뜨린후 약 5~10° 정도 기울게 하여 Sugita head holder를 이용하여 두부를 고정하였다. 일반적으로 전뇌동맥의 동맥류의 경우에 중뇌동맥이나 후교통동맥의 동맥류보다 더 많이 회전시켰으나, 동맥류의 크기, 돌출 방향, 모혈관의 위치 및 크기 등에 따라 두부 회전을 다르게 하였다. 그리고 두부의 중앙선과 체간의 중앙선을 약 5~10° 정도 굴곡시켜 수술자나 수술 기구에 의한 수술 시야의 장해를 제거하였다. 피부 절개는 눈썹의 상부 가장자리를 따라서 4~5 cm 크기로 시행하였다. 안면신경의 전두분지(frontal branch)들은 측두근의 심부 근막면보다 표재성으로 주행하므로 이 신경의 손상을 피하기 위하여 측두근의 심부 근막을 측두근에서 분리하여 피부와 같이 전측방으로 견인하였다. 거대 동맥류나 기저 동맥류의 경우에는 눈썹의 lateral margin에서 약 2 cm 정도 측하방으로 절개를 더하였으며, 이런 경우는 수술 전 근전도를 이용하여 안면신경의 주행 방향을 확인하여, 절개에 의한 안면신경의 손상을 예방하였다. 측두근은 절개하지 않고 절측두골에서 박리하여 내측 경계(medial margin) 부위에서 측방으로 전위시켰다. 고속 드릴을 이용하여 superior temporal line 내측 측두와(temporal fossa)에 burr hold을 만들고, 이 burr hole을 이용하여 zygomatic arch의 하부와 안와의 가장자리를 포함한 직경 3~4 cm 정도의 craniotomy를 시행하였다. 개두술 시 안와 골막과 경막의 손상을 방지하기 위하여 bone elevator를 이용하여 두개골과 확실히 분리시키고, surgical patty로 안와 골막을 보호한 후 craniotome을 이용하여 절골술을 시행하였다. 안와상벽과 측벽은 치즐을 이용하여 절개하고 두개골과 같이 하나의 골편으로 적출하여 수술 후 안면부의 재건에 용이하도록 하였다. 일부의 환자에서 전두동(frontal sinus)이 아주 큰 경우에는 전두동의 점막이 노출되며, 이 경우에는 노출된 전두동의 점막을 완전히 제거하고 천공이 된 부위를 bone wax나 근육편을 이용하여 완전시 폐쇄시켰다. 개두술로 노출된 경막을 기저부를 따라 횡으로 절개한 후 실비안 열구를 열고 동맥류 결찰술을 시행하였다(Fig. 1).

결     과

1. 연령 분포, 발생 부위 및 동맥류의 다발성
   환자의 연령 분포는 20세에서 80세까지였으며, 평균 연령은 55세였고, 50대에서 60대까지 가장 높은 빈도를 보였다. 환자의 성별은 36명이 남자이고, 64명이 여자로 여자에서 높은 빈도를 보였다(Table 1). 동맥류의 위치는 전두동맥이 가장 많았고, 내경동맥, 중뇌동맥의 순이었으며, 14명(20%)의 환자에서 2개 이상의 다발성 동맥류가 있었다(Table 2). 연령별 및 발생 부위에 따른 eyebrow 접근법과 pterional 접근법간의 통계학적 차이는 없었다(p<0.01).

2. 환자의 상태 및 CT 소견
   수술 전 환자의 상태는 주로 Hunt & Hess Grade II 또는 III가 대부분이었으나, 파열되지 않고 우연히 발견된 Grade 0인 환자도 8명이 있었다(Table 3). 수술 전 시행한 뇌전산화 단층촬영 소견에 따른 Fisher Grade에서 Grade 2가 가장 많았다(Table 4). Eyebrow 접근법과 pterional 접근법간의 수술전 임상 상태 및 Fisher grade의 통계학적 차이는 없었다(p<0.01).

3. 수술 결과
   수술 후 결과는 수술 이후 최소한 3개월 이상 경과한 이후 가장 최근에 외래 방문 당시의 환자의 상태를 평가하여 Glasgow outcome scale을 이용하여 good, fair, poor, dead로 구분하였다. Good은 환자가 주위의 도움 없이 독립적으로 생활할 수 있는 상태를 말하고, Fair는 경도의 신경학적 또는 정신과적 소견은 있으나, 일상생활에 지장이 거의 없는 상태를 말하며, Poor는 반신 마비, 언어 장애, 정신 장애 등의 심한 신경학적 장애에 의하여 다른 사람의 보호가 필요한 상태로 하였다. Eyebrow 접근법을 이용한 치료 성적은 Good이 60%(23/83), Fair가 30%(11/38)로서 90% 환자에서 양호한 결과를 보였고, 1명(2.6%)의 환자가 사망하였다. Pterion 접근법을 이용한 치료 성적은 Good이 60%(19/32), Fair가 22%(7/32)로서 82% 환자에서 양호한 결과를 보였으며, 1명(3.1%)의 환자가 사망하였다(Table 5, 6). Eyebrow 접근법과 pterional 접근법간의 수술 후 예후는 통계학적 차이는 없었다(p<0.01).

4. 수술 시간 및 합병증
   개두술 및 봉합술에 소요된 수술 시간은 eyebrow 접근법에서 각각 31분과 27분으로 Pterion 접근법의 55분과 83분에 비하여 현저히 적었다. 수술 후 합병증중 안면신경의 마비의 발생은 두 군에서 유사하였으나 두개골편의 함몰과 측두근의 위축은 pterional 접근법에서 높았고(6.2% 및 18.7%), 뇌마염은 eyebrow 접근법에서 1례(2.6%)있었다(Table 7, 8).

고     찰

   동맥류 결찰술의 수술적 접근법은 Yasagil등에 의하여 전두 및 측두골의 광범위한 절제를 이용한 pterional approach가 후교통동맥류를 포함한 anterior circulation에 위치한 동맥류와 일부의 basilar top aneurysm의 경우에 표준적인 수술적 접근법으로 알려져 있고, 가장 널리 사용되고 있다.¹²⁾ 하지만 수술 현미경의 획기적인 발전, 미세 수술 장비 및 기법의 개선, 신경 마취의 발달, 수술 중 투여하는 탈수제 등의 뇌부종을 줄이는 치료 약제의 개발, 효과적인 뇌척수액 배액술 등에 의해 뇌조직의 견인을 최소화하고, 수술 시 노출되는 뇌조직을 최소화하며 수술을 진행할 수 있게 되면서 보다 적은 두개골의 절개를 이용한 수술적 접근법이 여러 저자들에 의하여 소개되고 있다.^{1)2)4)7)9-13)} 이러한 모든 수술적 접근법의 목적은 병소 부위로의 작동 거리(working distance)를 최소화하여 충분한 수술 시야를 확보하고, 불필요한 뇌조직의 노출을 줄이며, 최소한의 뇌견인 만으로 수술을 시행하여 수술로 인한 환자의 신경학적 장애의 발생을 방지하는 것이다. 안와(orbit)의 상부를 이용한 뇌기저부 수술의 접근법은 이미 1912년 McArthur가 뇌하수체 부위를 수술하기 위하여 시행하였으며, 이후에 1982년 Jane 등이 안와종양 수술에 적용하였다.⁷⁾ 1993년 Delashaw 등은 안와상벽(orbital roof)을 골절시켜 더 용이하게 두 개 안와골 골편을 얻어 수술을 진행시킬 수 있었다고 보고하였으며,⁵⁾ 1992년 Al-Mefty 등이 뇌동맥류 결찰술, 뇌종양 적출술 등에 광범위하게 적용할 수 있다고 보고한 바 있으며,¹⁾ 1997년 Neil-Dwyer 등과 1998년 Zabramski 등이 orbitozygomatic approach라는 이름으로 basilar top aneurysm의 수술에 적용할 수 있다고 하였으며,¹⁰⁾¹³⁾ 1998년 Lindert 등이 천막 상부의 뇌동맥류 수술에 supraorbital keyhole approach라는 이름으로 보고한 바 있다.⁹⁾
   본 저자들은 환자의 눈썹 부위에 약 5 cm 정도의 작은 절개를 시행하여 수술을 진행하였으며, 전뇌동맥 부위와 중뇌동맥 부위의 동맥류의 경우는 뇌견인을 최소화하기 위하여 superior orbital fissure를 노출시킨 후 동맥류 결찰술을 진행하였으며, 후교통동맥의 동맥류와 그 주위의 동맥류, 기저동맥류의 경우에는 수술 시야를 넓히고 모혈관을 노출시키기 위하여 anterior clinoid process를 경막 밖에서 고속드릴을 이용하여 절제하고 수술을 진행하였다.
   전두동이 거대할 경우 또는 외측에 위치한 경우에 두개골의 절개 중 전두동의 점막이 노출되는 경우가 있다. 이때는 노출된 점막을 완전히 제거하고 전두동이 천공이 된 부위의 bone wax나 근육 편을 이용하여 폐쇄하고 수술을 진행하였다. 본 저자들의 경우 한 예에서 수술후 뇌막염이 일시적으로 발생하였는데 이는 수술 전 전두동에 염증이 있었던 것을 미쳐 파악하지 못하여 수술시 경막외로 화농이 노출되었던 예로 이후로는 전두동의 염증 유무를 미리 살피고 수술을 함으로서 현재까지 약 200예의 수술 중 더 이상의 뇌막염의 발생하지 않았다.
   Eyebrow 접근법은 여러장점을 가지고 있다. 첫째는 눈썹을 통하여 직접 전두엽 기저부에 도달하여 가장 가까운 거리에서 수술을 하며 뇌견인을 최소화 할 수 있기 때문에 뇌견인에 따른 뇌좌상이나 뇌부종을 피할 수 있다는 점이다. 둘째로는 미용적인 장점으로서 pterion 접근에서는 측두근의 절개와 비교적 넓게 절제하게 되는 전두-측두골의 절제로 인하여 수술 후 측두근의 근육위측과 두개골의 함몰이 나타나지만 eyebrow 접근법에서 key hole 부위만을 절제하기 때문에 두개골 결손이 거의 없으며, 수술 후 용이하게 key hole 부위의 두개골 성형이 가능하여 수술후 두개골 결손에 의한 이차적인 두피의 함몰이 없으며, 특히 측두근은 절개를 거의 하지 않고 측방으로 견인하여 수술을 시행하기 때문에 수술 이후 근육 조직의 손상에 의한 근육 위축이 발생하지 않는다. 또한 눈썹의 모발이 있던 부위의 피부를 횡으로 절개하기 때문에 수술에 의한 상처가 거의 보이지 않게 되어 수술 전후 성형학적으로 상당히 우수하다. 셋째로는 머리를 깍지 않고 개두술을 하기 때문에 환자나 보호자의 뇌수술에 대한 심적 부담을 줄일 수 있다.
   또한 개두술 및 두개성형술에 소요되는 수술 시간의 단축이다. Eyebrow 접근법을 이용한 전체적인 동맥류 결찰술에 소요되는 수술 시간은 약 3~4시간 정도로 일반적인 pterion 접근법의 4~6시간보다 약 1~2시간 정도 절약할 수 있었다. 이런 수술 시간의 단축은 작은 피부 절개, 두개골 절개 시의 시간 절약, 동맥류 결찰술 후 두개골 및 피부 봉합 시간의 절약 등에 기인한 것으로 생각되었다. 이러한 수술 시간을 단축은 전신상태가 좋지 않거나 나이가 많은 환자에서 동맥류 결찰시 eyebrow 접근법이 좋은 대상이 될 수 있다.
   그러나 Eyebrow 접근법으로 뇌동맥 수술을 시행하는데 가장 큰 문제점은 수술 시야가 좁기 때문에 수술 부위의 구조에 익숙지 않을 경우 뇌동맥류 노출이 간단하지 않으며, 뇌동맥이 조기 파열 될 경우 처리하기가 용이하지 않기 때문에 뇌동맥 수술에 대한 상당한 경험이 쌓인 경우에만 가능하다는 점이다.

결     론

   Eyebrow 접근법은 상안와 골편을 제거함으로서 전두엽 및 측두엽 하부의 기저부에 쉽게 접근 할 수 있고, 병소 부위에 도달하는 거리인 working distance를 단축시킬 수 있으며, 뇌 조직의 견인과 불필요한 뇌조직의 노출도 최소화할 수 있고, 수술 시간도 단축할 수 있으며, 또한 하나의 골편으로 안면부를 재구성하므로 성형학적으로도 손사이 적게 수술을 시행할 수 있는 우수한 접근법으로 사료된다. 따라서 Eyebrow 접근법은 Willis circle 주변에 위치하는 동맥류 수술시 pterional 접근법과 더불어 광번위하게 적용될 수 있는 또 하나의 수술법이라고 생각된다.

REFERENCES

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2. Al-Mefty O. Supraorbital-pterional approach to skull base lesions. Neurosurgery 12:474-7, 1987

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4. Delashaw JB, Tedeschi H, Rhoton AL. Modified supraorbital craniotomy: technical note. Neurosurgery 30:954-6, 1992

5. Delashaw JB, Jane JA, Kassell NF, Luce C. Supraorbital craniotomy by fracture of the anterior orbital roof: technical note. J Neurosurg 79:615-8, 1993

6. Delfini R, Raco A, Artico M, Salvati M, Ciappetta P. A two-step supraorbital approach to lesions of the orbital apex. J Neurosurg 77:959-61, 1992

7. Jane JA, Park TS, Pobereskin LH, Winn HR, Butler AB. The supraorbital approach: technical note. Neurosurgery 11:537-42, 1982

8. McArthur LL. An aseptic surgical access to the pituitary body and its neighborhood. JAMA 58:2009-11, 1912

9. Lindert EV, Perneczky A, Fries G, et al. The supraorbital key-hole approach to supratentorial aneurysms: concept and technique. Surg Neurol 49:481-90, 1998

10. Neil-Dwyer G, Lang DA, Evans BT. The effect of orbitozygomatic access for ruptured basilar and related aneurysms on management otucome. Surg Neurol 47:354-9, 1997

11. Smith RR, Al-Mefty O, Meddleton TH. An orbitocranial approach to complex aneurysms of the anterior circulation. Neurosurgery 24:385-91, 1989

12. Yasagil MG, Fox JL, Ray MW. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. In Advances and technical standards in neurosurgery, Vol 2. New York: Springer-Verlag, 113-170, 1975

13. Zabramski JM, Kiris T, Sankhla SK, et al. Orbitozygomatic craniotomy: technical note. J Neurosurg 89:336-41, 1998