서     론

   감염성 뇌동맥류는 비교적 드문 질환으로, 감염성 심내막염에 의한 septic embolization 환자에게서 많이 발견된다.^1)15)18)20) 주로 전방 순환계에서 잘 생기며, 다발성인 경우도 있다.³⁾ 감염성 뇌동맥류는 warning leak 가 드물고 뇌출혈에 의한 증상이 나타나기 전에는 진단이 쉽지 않다는 특징이 있다. 또한, 병태생리학적으로 역동적인 경과를 가지기 때문에 뇌혈관조영술의 반복 시행 여부, 치료의 방법 등에 있어서 기관이나 의사마다 다양한 의견이 있다.
   본 연구는 감염성 뇌동맥류 환자의 치료 경험을 통해 이들의 임상적, 방사선학적 특징을 알아보고, 적절한 치료 전략을 마련하기 위해 시행되었다.

대상 및 방법

   1975년 9월부터 2004년 8월까지 본원 신경외과에서 치료 받은 뇌동맥류 환자 2830명 중 감염성뇌동맥류로 수술을 시행한 환자 11명을 대상으로 하여, 이들의 의무기록과 방사선 영상, 본원 뇌동맥류 database 등을 이용하여 임상 분석을 시행하였다.

결     과

   대상 환자 11명의 성별은 남자가 4명, 여자가 7명이었으며, 평균 연령은 39.8(13~61)세 였다. 평균 추적 관찰 기간은 수술 후 14.8개월(1~78 개월)이었다. 9명은 파열된 뇌동맥류 환자였고, 2명은 미파열된 뇌동맥류 환자였다. 파열된 뇌동맥류 환자 중 8명은 뇌출혈이 1번 있었으며, 1명은 2번 있었다. 내원 당시 Hunt and Hess 임상등급은 등급 1이 2명, 등급 2가 1명, 등급 3이 2명, 등급 4가 3명, 등급 5가 1명의 분포를 보였다. Fisher 출혈양 등급은 등급 1이 1명, 등급 3이 3명, 등급 4가 5명의 분포를 보였다. 좌측 병변은 6명에서, 우측 병변은 5명에서 있었으며, 병변의 위치로는 중대뇌동맥이 7명으로 가장 많았고, 그외 전대뇌동맥 2명, 내경동맥 1명, 전하소뇌동맥 1명의 분포를 보였다. 뇌동맥류의 모양은 방추상이 7명, 낭상이 4명이었으며, 평균 직경은 6.3 mm(3~12 mm)였다. 5명이 다발성 뇌동맥류 환자였는데, 이들 중 4명이 2개의 뇌동맥류를 가지고 있었고, 1명의 환자는 전교통동맥, 전대뇌동맥, 내경동맥, 양측 후교통동맥 및 중대뇌동맥에서 총 8개의 뇌동맥류가 관찰되었다. 파열된 뇌동맥류 환자 중 5명은 파열 3일 이내에 조기 수술을 시행하였으며, 4명은 2주 이후에 지연 수술을 시행하였다. 수술 접근법으로는 4명에서 pterional approach, 5명에서 cortical approach가 시행되었고, suboccipital approach와 interhemispheric approach 도 각각 1명에서 시행되었다. Modified Glasgow Outcome Scale 에 따른 치료 결과를 분석하였고, 9명에서 favorable outcome(good：7, fair：2), 2명에서 unfavorable outcome(poor：1, dead：1)을 보였다(Table 1). 

고     찰

   선 천성 혹은 후천성 심장 질환, 특히 판막 질환, 감염성 심내막염, right-to-left intracardiac shunts 등이 감염성 뇌동맥류의 원인 질환이 될 수 있다. 특히 prosthetic valve 사용, amphetamine 등 intravenous 약물 남용, 퇴행성 심장 질환, chemotherapy를 받는 immunocompromised 환자나 중증 충치 환자의 증가로 인해 아직까지 심내막염은 흔한 병으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 본원의 11명의 환자들은 모두 감염성 심내막염을 앓던 환자였다.
   감염성 심내막염 환자에서 세균성 뇌동맥류의 발병율은 3%에서 15%정도이며, 이중 신경학적 증상과 연관있는 뇌동맥류의 발병율은 증상을 일으키지 않은 경우나 발견되지 않은 경우, 그리고 항생제 사용 중 자연적으로 소멸된 뇌동맥류로 인해 1.2% 에서 5.4%로 알려져 있다.²⁾ 
   질병의 원인에 대해 초기의 많은 연구에서 vasa vasorum 에서의 septic particles의 embolization과 뒤이은 focal arteritis가 원인이라고 하였고, 특히 Nakata 등은 vasa vasorum에서의 stasis와 sepsis가 감염성 뇌동맥류의 시발점이라고 하였으나,¹³⁾ Molinari 등¹²⁾은 실험 모델을 통하여 염증 반응이 adventitia 에 먼저 영향을 주고 내부로 퍼지면서 결국 internal elastic membrane 을 공격하는 것이 감염성 뇌동맥류의 병인이라고 하였다. 가장 많은 원인균은 staphylococcus(aureus, epidermidis)와 streptococcus(viridans, sanguis, morbidiformis, pneumoniae)종 들이다.^2)7)10)
   뇌동맥류의 위치에 대해 Venkatesh 등²¹⁾의 보고에서는 두개강내 출혈을 동반한 세균성 뇌동맥류 환자 17명에서 발견된 세균성 뇌동맥류 22개 중 60%가 후방 순환계, 55%가 후대뇌동맥에 위치하였다. 그외 27.3%는 중대뇌동맥, 9.1%는 전대뇌동맥에 위치하였다. 반면 Chun 등⁵⁾은 치료받은 세균성 뇌동맥류 환자 20명에서 발견된 27개의 뇌동맥류의 임상 분석에서 중대뇌동맥이 70%로 가장 호발 부위였다고 보고하였으며, 본원에서도 마찬가지로 11명 중 7명의 가장 많은 환자가 중대뇌동맥에서 발생하였다.
   세 균성 뇌동맥류 환자의 치료에 있어 Phuong 등은 환자 16명의 후향적 분석을 통해 수술적 절제를 받은 군과 항생제만을 이용하여 치료한 군 사이에 예후에 유의한 차이가 없었다고 보고하였다. 그리고 미파열된 병변은 항생제로 치료하면서 뇌혈관조영술로 경과 관찰을 하는 것이 타당하고, 뇌동맥류가 커진 경우에는 환자의 전신적인 상태가 전신 마취를 견딜 정도라면, 수술적 절제를 고려해야 한다고 하였다.¹⁷⁾ Venkatesh 등 역시 항생제 치료에도 불구하고 추적 뇌혈관 조영술 검사에서 지속적으로 남아있는 뇌동맥류도 적극적인 치료를 해야 한다고 주장하였다.²¹⁾ Yagi 등은 미파열된 세균성 뇌동맥류 환자의 혈관내 수술을 치험한 보고에서, 혈관내 수술이 multimodality management의 한 방법일 수 있고, 효과적인 치료 방법으로 대두되고 있지만, 동맥 천공과 같은 위험성을 고려해야 한다고 하였다.²²⁾ Chun 등은 미파열된 뇌동맥류 환자는 항생제 치료와 함께 주기적인 추적 뇌혈관 조영술 검사를 시행하고, 안정한 상태에 있는 뇌동맥류 파열 환자나 혈종을 동반하고 있지 않고, 모동맥이 뇌의 eloquent 영역을 지배하지 않는다면 일차적으로 혈관내 수술, 불안정한 상태에 있는 뇌동맥류 파열 환자나 혈관내 수술이 실패한 환자는 수술을 시행하는 것이 좋다고 하였다. 보존적인 치료를 받는 환자 중 뇌동맥류가 커지거나 불안정한 상태라면 혈관내 수술이나 수술을 요한다고 주장하였다.⁵⁾
   본원에서의 치료 결과를 살펴보면, 세균성 뇌동맥류로 수술 받은 11명 중 9명에서 favorable outcome을 보였고, 2명에서 unfavorable outcome(poor：1, dead：1)을 보여 지금껏 알려진 것보다 좋은 수술 결과를 보였다. Unfavorable outcome 중 poor outcome 환자는 내원 당시부터 Hunt and Hess 임상등급 4로 의식상태가 좋지 않은 환자였고, dead 환자는 수술 후 좌측 내경동맥 영역의 뇌경색으로 인한 것이었다.
   파열된 감염성 뇌동맥류나 종괴 효과를 보이는 큰 뇌동맥류는 즉각적인 수술적 치료가 필요할 것이다. 반면 미파열된 병변은 우선 항생제로 치료하면서 주기적인 혈액내의 세균 배양 검사와 뇌혈관조영술로 경과 관찰을 하여 뇌동맥류가 커지거나 모양이 불규칙해지면 수술이 필요할 것으로 판단되었다. 또한 수술 전 뿐 아니라 수술 중에도 Swan-Ganz 카테터 삽입 등 심장기능 평가를 위해 심장내과의와 흉부외과의와의 협진이 세균성 뇌동맥류환자의 치료에 중요할 것이다.

결     론

   감염성 뇌동맥류는 그 역동적인 경과로 현재까지 혈관조영술이나 혈관 내 수술, 개두술 등 치료에 대해 여러 다양한 의견이 있다. 파열된 감염성 뇌동맥류나 종괴 효과가 있는 큰 뇌동맥류는 수술적 치료를 일차적으로 고려해야 하고, 미파열된 병변은 일단 항생제로 치료하면서 경과 관찰을 하여 뇌혈관조영술 상에서 뇌동맥류가 커지거나 모양이 불규칙해지면 수술적 치료가 필요할 것으로 생각된다.

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